關于炎癥結核腫瘤在CT及胸片上的區別第1頁，課件共67頁，創作于2023年2月幾個方面的鑒別浸潤樣改變病灶的鑒別團塊、結節灶的鑒別空洞病灶的鑒別粟粒結節灶的鑒別第2頁，課件共67頁，創作于2023年2月1.臨床表現的鑒別2.CT表現肺炎：邊緣模糊的片絮狀或磨玻璃影，密度均勻，內可見空氣支氣管征（尤其大葉肺炎時）。治療后吸收以周計；結核：片絮影或樹芽征，往往伴有索條影、鈣化影、空洞等，即各個病理階段病灶存在，有人講祖孫三代征。治療后吸收以月計；

肺癌：細支氣管肺泡癌可呈片狀影，但密度不均、可見蜂窩征，空氣支氣管征可見管壁僵硬、不規則（病例鏈接）。可伴淋巴或遠處轉移。動態觀察，緩慢進展。

一、浸潤樣改變病灶的鑒別第3頁，課件共67頁，創作于2023年2月CASE1患者男，42歲，咳嗽、發熱、左胸痛。第4頁，課件共67頁，創作于2023年2月2月16日平片、CT檢查

CT平掃：箭示空氣支氣管征第5頁，課件共67頁，創作于2023年2月2月16日平片、CT檢查

CT增強掃描，血管走向、形態正常（支氣管粘膜相關淋巴瘤可有此種表現，所以本例患者我們當時曾考慮淋巴瘤）第6頁，課件共67頁，創作于2023年2月3月9日平片復查，病灶基本吸收消失。臨床癥狀消失。第7頁，課件共67頁，創作于2023年2月CASE2患者男，46歲。既往有結核病史。第8頁，課件共67頁，創作于2023年2月患者男，46歲。既往有結核病史。第9頁，課件共67頁，創作于2023年2月肺癌：細支氣管肺泡癌可呈片狀影（肺炎型），但密度不均、可見蜂窩征，空氣支氣管征可見管壁僵硬、不規則。可伴淋巴或遠處轉移。動態觀察，緩慢進展。第10頁，課件共67頁，創作于2023年2月同上病例，細支氣管肺泡癌（肺炎型），病灶顯示腫瘤的增殖性特點：鄰近胸膜下肺組織含氣。第11頁，課件共67頁，創作于2023年2月同上病例，細支氣管肺泡癌（肺炎型），病灶顯示腫瘤的增殖性特點：鄰近胸膜下肺組織含氣（箭示）。而肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔（Kohn‘s孔）和肺泡與細支氣管交通小管（lambert管）擴散，因此可達胸膜下（病灶與胸壁內緣無含氣肺，我稱之為親密無間征）第12頁，課件共67頁，創作于2023年2月肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔（Kohn‘s孔）和肺泡與細支氣管交通小管（lambert管）擴散，因此可達胸膜下（病灶與胸壁內緣無含氣肺，我稱之為親密無間征）第13頁，課件共67頁，創作于2023年2月

密度：內有鈣化---結核球、錯構瘤為多，但是較大的肺癌團塊亦可見鈣化，所以需結合其他征象綜合分析。

邊緣：光滑---良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結合其他征象綜合分析；粗大毛刺---炎塊；分葉、毛刺征---周圍型肺癌。

增強：炎塊、肺癌動脈期、靜脈期明顯強化，結核球一般為邊緣性強化。

其他：如倍增時間等二、團塊結節灶第14頁，課件共67頁，創作于2023年2月處理原則直徑2cm以內小結節，可對癥治療，3個月復查，根據結節倍增時間鑒別，有條件要注意使用MSCT工作站對結節進行立體成像對比，避免肉眼觀察的誤差。直徑2cm以上的結節，可對癥治療10天-15天復查，病灶如無明顯變化，可行CT導引下針吸活檢。專家們有句話：動態隨訪觀察，大了---瘤子可能性大；小了，吸收了---炎性病變。第15頁，課件共67頁，創作于2023年2月第16頁，課件共67頁，創作于2023年2月膿腫壞死液化區不強化第17頁，課件共67頁，創作于2023年2月第18頁，課件共67頁，創作于2023年2月CASE3

患者，男，69歲。吸煙史50年。咳嗽十余年。近來痰中帶血。平片示左上肺結節灶，考慮占位。第19頁，課件共67頁，創作于2023年2月第20頁，課件共67頁，創作于2023年2月第21頁，課件共67頁，創作于2023年2月第22頁，課件共67頁，創作于2023年2月第23頁，課件共67頁，創作于2023年2月CT所見同上，報占位，外院會診高度考慮周圍型肺癌。手術病理證實為結核球。

本例的教訓：忽視了衛星灶的表現；沒有做增強掃描；沒有做CT導引下針吸活檢（后兩者皆因溝通不夠，患者僅聽取了一方面的意見后拒絕接受）第24頁，課件共67頁，創作于2023年2月第25頁，課件共67頁，創作于2023年2月我們倡導采用比較影像學、使用合理的檢查與成像方法進行檢查。但是，應當看到影像醫學是有限度的，我們會經常遇到同病異影和異病同影的情況，大多數情況下，通過結合臨床和上述各種方法，利用我們的經驗做出正確的診斷；有時單純靠影像的確是難于做出準確的判斷的。所以，報告的書寫“藝術”也十分重要。

例如這座龜形石，遠眺、從近處向上望和側面觀差異相去甚遠。第26頁，課件共67頁，創作于2023年2月平掃可見支氣管充氣（中斷）征，增強與肺癌增強曲線一致，實驗室檢查癌胚抗原、非小細胞肺癌抗原等相關腫瘤因子升高。結果等不及穿刺活檢就開了進去。肺炎性假瘤伴廣泛壞死（手術病理證實，男，66歲，吸煙）。第27頁，課件共67頁，創作于2023年2月肺炎性假瘤伴廣泛壞死（手術病理證實，男，66歲，吸煙）。第28頁，課件共67頁，創作于2023年2月另一例肺炎性假瘤CT第29頁，課件共67頁，創作于2023年2月周圍型肺癌，一般的征象有：分葉征；毛刺征；支氣管充氣征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃結節。

相關征象最后專門做一討論，這里先發病例。CASE2女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導引下穿刺活檢證實為腺癌。

胸部平片第30頁，課件共67頁，創作于2023年2月CASE4女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導引下穿刺活檢證實為腺癌。

胸部平片第31頁，課件共67頁，創作于2023年2月Case4:CT示胸椎、肋骨多發性混合性轉移第32頁，課件共67頁，創作于2023年2月肺結核：空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相對均勻，可見衛星灶，鄰近胸膜多增厚。下肺野可見支氣管播散灶；肺鱗狀細胞癌：形成空洞較多，多為厚壁空洞，厚度不均（因近肺門側血供相對較豐富，所以比較厚），內緣可見壁結節。少見的情況下轉移瘤亦可表現為空洞。三、空洞灶第33頁，課件共67頁，創作于2023年2月空洞性病變：有不同厚度的壁。薄壁空洞---厚度＜3mm；厚壁空洞---厚度＞3mm；

相關病變：肺膿腫、肺結核、肺癌等。CASE5肺結核。女，43歲。咳嗽伴午后低熱月余。

特點：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；第34頁，課件共67頁，創作于2023年2月CASE5女，43歲。咳嗽伴午后低熱月余。

特點：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；第35頁，課件共67頁，創作于2023年2月另一例肺結核空洞。（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院放射科張同教授的病例）特點同上：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支氣管播散第36頁，課件共67頁，創作于2023年2月急性肺膿腫

空洞壁相對較厚，內有液平，邊緣模糊（炎性浸潤）第37頁，課件共67頁，創作于2023年2月癌性空洞：腫瘤增大，中心缺血壞死→液化→排出→空洞；空洞型肺癌：腫瘤細胞有空化傾向，生長形成空洞/在空洞基礎上伏壁生長。

特點：厚壁、厚度不均、壁結節、液體無/較少。第38頁，課件共67頁，創作于2023年2月CASE6男，65歲。咳嗽，低熱3個月。

洞壁厚，近肺門側有結節（箭示）第39頁，課件共67頁，創作于2023年2月肺癌，張力性空洞同樣具有近肺門側洞壁厚，有壁結節第40頁，課件共67頁，創作于2023年2月另一例肺癌空洞形成

另一例肺癌空洞形成第41頁，課件共67頁，創作于2023年2月急性血性播散性肺結核：三均---大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。此外，有時可見其他形態的結核灶如片絮灶、空洞。腫瘤：細支氣管肺泡癌、轉移癌可表現為粟粒結節灶，一般大小不均，可有結節灶；分布不均：一般中下肺野多見。炎性病變：非常少見的有化膿性肺炎，病程變化快、急重。我曾見過一例，血培養正是病原菌為副大腸桿菌。四、粟粒結節灶的鑒別第42頁，課件共67頁，創作于2023年2月定義-粟粒影：直徑＜2mm；結節影：直徑3mm-30mm；團塊陰影：直徑＞30mm；＞50mm為巨大團塊。

粟粒影：相關病變：粟粒-肺結核Ⅱ型、肺轉移瘤、肺泡微石癥等。CASE7女，43歲。咳嗽伴午后低熱月余。

肺結核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；四、粟粒結節灶的鑒別第43頁，課件共67頁，創作于2023年2月CASE7女，43歲。咳嗽伴午后低熱月余。

肺結核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；第44頁，課件共67頁，創作于2023年2月肺結核1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散性-粟粒影；第45頁，課件共67頁，創作于2023年2月三均---大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。急性血性播散性肺結核第46頁，課件共67頁，創作于2023年2月急性血性播散性肺結核第47頁，課件共67頁，創作于2023年2月急性血性播散性肺結核第48頁，課件共67頁，創作于2023年2月CASE8女，65歲。

甲狀腺癌肺轉移。

粟粒、結節大小不一，中下肺野明顯。第49頁，課件共67頁，創作于2023年2月在實際工作中，這三種病的鑒別診斷，最多見的還是肺內孤立性結節灶的分析。也就是肺實質內孤立性病灶,直徑2～30mm、邊緣清晰或不清晰的結節影。肺內孤立性結節灶大約40%是惡性的。良性結節大部分是結核、肉芽腫。

熟悉了惡性結節（周圍型肺癌為主）的表現和其影像形成的病理機制，對于診斷與鑒別診斷方面非常有助益。

下面，老生常談，簡單談一談周圍型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、空泡征第50頁，課件共67頁，創作于2023年2月胸膜凹陷征

表現，形成機制：腫瘤內纖維增生牽拉小葉間隔，導致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；

描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征第51頁，課件共67頁，創作于2023年2月胸膜凹陷征

表現，形成機制：腫瘤內纖維增生牽拉小葉間隔，導致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；

描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征第52頁，課件共67頁，創作于2023年2月胸膜凹陷征

表現，形成機制：腫瘤內纖維增生牽拉小葉間隔，導致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；

描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征第53頁，課件共67頁，創作于2023年2月部分炎性結節也會出現此征象，但是由于炎性病變滲出可通過肺泡、呼吸細支氣管間交通（見圖）彌散，可抵達近肺表面（胸膜下），尤其是肺結核是鄰近的臟層、壁層胸膜可發生粘連；炎性病變是滲出而不是產生肺間質纖維化牽拉導致肺表面（臟層胸膜）凹陷，因此，典型的胸膜皺縮征相對少見。可結合其他征象進行分析、鑒別。第54頁，課件共67頁，創作于2023年2月周圍型肺癌的毛刺征的病理基礎第55頁，課件共67頁，創作于2023年2月周圍型肺癌的毛刺征第56頁，課件共67頁，創作于2023年2月周圍型肺癌的毛刺征第57頁，課件共67頁，創作于2023年2月周圍型肺癌的分葉征（lobulation)腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個弧形表現

以分葉部分的弧度為標準：弦距/弦長>2/5為深分葉

CT檢查的發生率為80%

形成機制與腫瘤細胞分化程度不一，各部位生長速度不同有關

在支氣管、血管進出腫瘤及胸膜陷入部位可形成明顯凹陷、分葉（支氣管、血管及胸膜陷入部小葉間隔阻擋）第58頁，課件共67頁，創作于2023年2月周圍型肺癌的分葉征（lobulation)腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個弧形表現

以分葉部分的弧度為標準：弦距/弦長>2/5為深分葉

CT檢查的發生率為80%第59頁，課件共67頁，創作于2023年2月CT檢查的發生率為24-48%

空泡征：結節內小灶透光區，直徑小于5mm,多見于腺癌和細支氣管肺泡癌；病理基礎未被腫瘤組織占據的肺組織；未閉合的細支氣管；乳頭狀癌結構間的含氣腔隙；未閉或融解、破壞、擴大的肺泡腔；肺泡腔內沉積的碳末；空泡征第60頁，課件共67頁，創作于2023年2月空泡征第61頁，課件共67頁，創作于2023年2月最后再啰嗦幾句。肺內孤立性結節的診斷與鑒別診斷到現在仍舊是一大難題，即便是PET-CT的應用仍會出現錯判。所以，我們需要更深一步、更全面的了解、掌握各種病的影像特點、共性，并注意結合臨床癥狀與體征、實驗室檢查綜合合理分析、判斷。

比如周圍型肺癌有時會以轉移性或非轉移性肺外表現為先證表現。下面做一簡單介紹。第62頁，課件共67頁，創作于2023年2月相當一部分腦轉移為首發癥狀，所以肺癌或疑似肺癌患者應注意顱腦檢查：MR優于CT，增強優于平掃（雙倍量）骨轉移：肋骨、脊柱多見，有短管骨轉移的報道。ECT、MR、PET-CT可早期發現，脊柱轉移時，平片在骨量丟失50%以上方能發現（有時可以貧血為先證就診）。腎上腺轉移：（多為雙側），可呈現為阿狄森病樣改變。一、肺癌的轉移性肺外表現第63頁，課件共67頁，創作于2023年2月1.肺癌的異位內分泌性肺外表現：由于部分肺癌細胞具有分泌某些激素的功能，并非肺癌轉移和直接浸潤所致，常見的有：繼發性肥大性骨關節病/肺性肥大性骨關節病(Marie-BambergerSyndrome)，80%為周圍型肺癌引起。其他原因見于紫紺類先心、各種慢性肺部炎性疾病、潰瘍性結腸炎等。柯興氏綜合征

(Cushing‘ssyndrome)

常見于小細胞癌病人，約10%有癥狀。小細胞癌細胞