呼吸機相關肺炎發生原因分析魚骨圖呼吸機相關肺炎發生原因分析魚骨圖/NUMPAGES7呼吸機相關肺炎發生原因分析魚骨圖呼吸機相關肺炎發生原因分析魚骨圖ICU2015年第一季度呼吸機相關肺炎(VAP)的原因分析基本資料：我院ICU自2015年1月至2015年3月共50人使用呼吸機，共發生院內呼吸機相關肺炎(VAP)2例。二、原因分析：整改措施:1抗感染治療早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的發生率顯著降低。由于VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時，應立即開始正確的經驗性抗生素治療。近年來隨著病原菌的變遷和多重耐藥菌株的出現，對VAP抗生素的選擇上發生了一些新的變化和趨向。最初經驗性治療的抗生素其抗菌譜應選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，以提高首次用藥成功率，有學者稱此為抗生素首次用藥效應。由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養結果之前選用經驗性治療方案時應考慮細菌對先前抗生素耐藥的可能。應用聯合方案治療革蘭陰性細菌加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，待病原學培養結果回報后立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療，一般說最初的超廣譜治療在24～72h后即有可能改用窄譜治療。2積極治療原發病如果原發病不能祛除，重癥監護病房內的一切工作都是徒勞的。任何的治療均應圍繞在祛除原發病作出努力，只有原發病得以解除，抗感染治療才能有效進行。3免疫治療雖然抗生素治療VAP是最直接且有效的方法，但是由于當前抗生素應用不規范，導致越來越多的多重耐藥菌株出現，促使人們去開辟另外的感染治療途徑。巨噬細胞集落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調節劑，已引起了廣泛的重視。近年來有學者提出了基因治療，調節宿主的免疫力，優點是直接作用于感染細胞或組織，避免全身應用蛋白質可能引的副作用。4營養支持加強營養對于機械通氣患者，特別是VAP患者十分重要。營養不良患者，呼吸肌無力，很難脫機，這樣患者并發VAP是很難避免的。營養支持治療，包括全胃腸外營養、胃腸外營養和胃腸內營養同時進行或單純的胃腸內營養，糾正低蛋白血癥，維持水電解質和酸堿平衡。5加強護理工作在VAP的防治中護理工作起到了相當大的作用，護理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發生，主要包括：（1）加強病室的環境管理。嚴格執行病房管理制度和探視制度，進入病房內要換鞋，戴口罩、帽子，并盡可能較少探視陪護人員。確保病房內空氣清新濕潤，室內溫度調節在18~22℃。做好病房內的消毒工作，室內每天使用紫外線空氣照射2次，用含氯的消毒劑擦拭床欄、墻壁、地面等，醫護人員在接觸呼吸機或患者前后都應按“六步法”洗手，在患者因轉科、出院或死亡等離開病房后，要做好終末消毒工作。（2）增強患者機體免疫力。加強對患者的營養支持，選擇合適的營養液，采用靜脈滴注的方式，緩慢均衡滴入，在患者穩定期間，通過鼻飼管注入流體食物。如果患者可經口進食，則鼓勵其自行進食，患者每日飲水量應達2500ml以上，控制鈉鹽攝入量，多進食容易消化、高蛋白的食物，如魚類，還有新鮮的蔬菜、水果，確保體內能量的平衡，提高機體免疫力和抵抗力。（3）合理進行呼吸道的溫熱濕化。上呼吸道黏膜是調節空氣溫濕度的重要部位。人工氣道建立后，改變了正常的呼吸通道，原有的溫熱濕化功能也消失，加上氣道內失水量明顯增多，導致分泌物粘稠干結，氣道阻塞。因此，在機械通氣時，應當充分運用呼吸機的蒸濕發生器，將患者吸入的空氣進行濕化、加溫，使氣體溫度與體溫水平一致，并使氣體濕度達到維持纖毛-粘液的正常活動，防止因呼吸道內水分缺失導致的分泌物粘稠干結[3]。建議將溫度調節在28~32℃為宜。（4）控制胃內容物的誤吸反流。長時間的平躺臥位是胃內容物反流造誤吸的主要因素之一，如果留置胃管內有大量內容物，也容易引起反流。因此，護理人員在對患者進行鼻飼前，應先對患者行拍背、吸痰等，對于可以移位的患者，將床頭抬高30度以上，能夠有效地減少或防止反流誤吸，減少胃腸道病菌的逆向定植，預防肺部感染。（5）口腔護理。應每日對患者實施口腔護理，選擇合適的口腔護理液。對于長期機械通氣的患者，應每周做常規的口腔部和咽喉部痰液的細菌培養，根據不同患者的具體藥敏試驗結果選擇合適的抗菌素。在患者口腔分泌物較多時，應先行抽吸再清潔口腔。對昏迷患者行口腔護理時，應使患者頭偏向一側，避免漱口水流到呼吸道內。（6）盡早脫機，縮短機械通氣時間。大多數重癥患者伴有基礎疾病多、意識障礙、肺部感染等，增加了脫機的難度，但機械通氣的時間越長，越容易發生呼吸機相關性肺炎。因此，護理人員要加強心理護理干預，做好脫機前的健康宣教，減少患者對呼吸機的依賴心理，運用心理暗示或誘導的方式，實行間斷停機；在患者脫離呼吸機時，要密切觀察患者的各項指標，按照患者的病情變化和氧飽和度調節氧流量。持續改進1、P—計劃：組織護士進行呼吸機相關肺炎的預防的培訓；提高護士的責任心；使全年ICU呼吸機相關肺炎發生率為0。2、D—實施：對護士進行計劃培訓，及時了解患者病情及痰液標本培養情況，制度相應護理計劃并實施落實。3、C—檢查：