....2013521內科雜志》上。詳細內容見下：華法林抗凝治療的中國專家共識中國醫學會心血管病學分會中國老年學學會心腦血管病專業委員會凝藥物仍然是需要長期抗凝治療患者的最常用藥物，包括靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的一級和二級預防、心房顫動（房顫）血栓栓塞的預防、瓣膜病、人工瓣膜置換術和心腔內血栓形成等[1。華法林在上述領域積累了大量的臨床證據，目前全球有數百萬患者在使用華法林。非瓣膜病心房顫動研究薈萃分析顯示[2]，64％，26％。但是，華10％[3]（INR）異常升高的處理、如何處理與抗血小板藥聯合使用以及圍手術期的處理致死率和致殘率。一、華法林的藥理作用機制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經過γ－KK2,3－環氧化物（K）的相互轉化而發揮抗凝作用（1）[1]CS用。華法林的抗凝作用能被維生素K1

拮抗。香豆素類藥物還可以干擾在骨組織中合成的谷氨酸殘基的羧化作用，孕期服用華法林可能導致胎兒骨質異常。二.華法林的藥物動力學及藥代學RS（19036～42（主要是白蛋白異構體通過不同途徑代謝。華法林的量效關系受遺傳和環境因素影響。INR（1）量研究發現，編碼細胞色素P450

2C9（CYP2C9)和維生素K氧化還原酶C1(VKORC1)某些位點的多態性可導致對華法林的需求量減少[4,5]，還可能與副作用增加有關。5～20因子的基因突變。環境因素：藥物、飲食、各種疾病狀態均可改變華法林的藥代動力學。因此，服用華法林的患者在加用或停用任何藥物包括中藥時應加強監測INRS-華R-5S-華法林異構體代謝的因素更為重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-華法林異構體代謝，均可明顯增強華法林對凝血酶原時間的作用。而西咪替丁和奧R-華法林異構體的清除，僅輕度增強華法林對PTSPT1[6。飲食中攝入的維生素Ｋ是三、華法林的劑量和監測華法林的有效性和安全性同其抗凝效應密切相關，而劑量-效應關系在不同個體有很大差異，因此必須密切監測防止過量或劑量不足。凝血酶原時間（prothrombintime,VIIX6VIIXIIINRINRPT（LocalISI)INR抗凝強度：華法林最佳的抗凝強度為INR2.0～3.0，此時出血和血栓栓INR<2.0VTEINR<2.0INR2.0～3.0。2～79（ACCP9）建議[7]10mg，INRVTE[8]。·為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負荷劑量。治療不緊急（顫）量。·1～3mg（2.5mg2～4·某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可適當降低。VTE5INR2國內外已經將華法林劑量有關的基因多態性檢驗檢測商品化，主要是CYP2C9VKORC1FDA200830%～60％的華法林個體差異[9]，還需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合并用藥INRINR以不急于改變劑量而應尋找原因。確。·INR5％～20％，強監測。·如INRINR0.5，INR（1～2。監測頻率：治療監測的頻率應該根據患者的出血風險和醫療條件。·2～3INR，INRINR1141·門診患者劑量穩定前應數天至每周監測一次，當INR穩定后，可以每4周監測一次。如果需調整劑量，應重復前面所述的監測頻率直到INR再次穩定。INRINR穩定的患者最長可以3個月監測一次INR[10]。.INR（或）及患者出血危險采取不同的方法（2INR要靜脈注射維生素K1

5～10mg。當患者發生出血并發癥，但同時又需要抗凝治療來預防栓塞（如機械性心臟瓣膜或有心房顫動及其它危險因素的患者1）找出并治療出血的原因（2）（如積極的抗潰瘍治療，或者在合適的患者改用抗血小板藥物。.不良反應：INR2～31.4％～3.4％，顱內出血的發生率為0.4％～0.8％[11]。出血可以表現為輕微出血和嚴重出血，為肉眼血尿、消化道出血，最嚴重的可發生顱內出血。房顫中抗凝和危險因素（ATRIA）注冊研究中，房顫患者服用華法林顱內出血的年發生率為0.58％，未抗凝治療的患者為0.32％。HAS-BLED0～2≥3應該定期綜合評估血栓栓塞的風險和出血風險。3～8cS管鈣化。四.抗凝治療的管理INRINRINR（point-of-caretest,POCT，只需一滴指血，可即時報告檢測結果，INRPOCT應該對患者進INR五.華法林的臨床應用預防和治療靜脈血栓栓塞癥(VTE：深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥一般12INR達到目標值并穩定2VTEVTE3的患者都應該定期（每年）再評估血栓和出血危險。·如果VTE的發生為外科手術或一過性因素所致，推薦抗凝3個月。·首次發生的VTE，如果出血危險高，也建議抗凝治療3個月。·復發的VTE，3長期抗凝。·首次發生的、沒有原因的VTE，出血危險不高，應長期抗凝。·VTE合并活動性腫瘤的患者，出血危險不高，應長期抗凝。VLeiden3cS·所有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTPH)患者，應華法林終生治療。心臟瓣膜病：心臟瓣膜病合并下列情況時應給予華法林抗凝：55mm血栓的患者；·風濕性二尖瓣病合并心房顫動的患者或發生過栓塞的患者。患者。·植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣置換術后建議服用華法林3個月。INR2.0～3.0，INR2.5～3.5INR2.5～3.5。情穩定、無禁忌癥和神經系統并發癥后，可以重新開始華法林治療。非瓣膜性房顫：合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措的風險時方可啟動抗凝治療。特征對患者進行危險分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎[7]CHADS2系統是臨床應用最為廣泛的評估工具。隨著CHADS2

評分的增高，非瓣膜病房顫CHADS2

評分≥2分的房顫患者均應進行長期口服華法林。若非瓣膜病房顫患者CHADS2

評分為1分，目前也傾向于給予華法林，優于阿司匹林。華法林聯合抗血小板藥物，但是聯合治療時間應該盡量短，即裸金屬支架后3～6（運動異常）的患者：·375～100mg/12·置入裸金屬支架：推薦三聯治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡格雷日）12～312·置入藥物洗脫支架DES：建議三聯治療（75mg/日）3～612六.特殊情況下的治療在停用華法林期間短期應用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法。5度可采取以下幾種方法。INR范圍INR<1.5。5000U（或低分子肝素林重疊。·INR（2624·進行牙科操作的患者，可以用氨甲環酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術前2-3天停華法林。·INR>1.5（1～2mg）INR12～2448～722此建議此類患者僅應用華法林治療。急性冠脈綜合征（ACS）或冠狀動脈支架植入術后：具有華法林適應證的ACS（PCI)如4）加用華法林并不會顯著增加出血事件風險，具有可接受的獲益/風險比，但長期應用三聯抗栓藥物的安全性尚有待論證。一項小規（或INR2.0～2.5之間。·擇期PCI）（3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月。ACS（華法林、阿司匹林和氯吡格雷46此后，應用華法林與氯吡格雷（75mg，1次/d）或阿司匹林（75～100mg,1次/d）1H2

受體拮抗劑。1年后若患者冠心病病情穩定，單獨使用華法林抗凝治療。3是費用較高。妊娠期間有幾種治療選擇：·妊娠全程應用普通肝素或低分子肝素；·妊娠全程應用華法林，分娩時應用普通肝素或低分子肝素；分子肝素。124～5法林對哺乳嬰兒沒有抗凝作用。但是，瓣膜病房顫的妊娠患者血栓栓塞風險很高，可在最初3個月和后33INR2.0～2.5，以減少對胚胎的影響。而對于植入人工機械瓣膜的患者，最佳的策略是給INR，南認為，妊娠期間華法林的劑量如果不超過5mg/天，發生胚胎病的風險很低，36[14]。ACCP96～12VTEVTE6VTEVTEVTEVTE3卒中，某些患者如果顱內出血危險較低（如深部出血）而血栓的危險極高，如機械瓣植入術后或房顫CHADS2

評分大于4分的患者，仍然可考慮抗凝治療。此時，應該嚴密監測，盡量降低出血風險。些存在顱內血管畸形或腫瘤的患者，也不包括抗凝治療過量導致出血的患者。5～10％長期服用華法林。目前，國外指南對于長期服用華法林患者在介入560％的醫生采取橋接治療[15]。但是，近年來PCIRCT七、華法林的未來美國數據顯示華法林位列因治療導致急診住院的十大藥物之首[16]（特別是顱內出血。迄今關于新型口服抗凝劑在瓣膜共識專家組成員（按姓氏漢語拼音排序：曹克將（江蘇省人民醫院、程曉曙（南昌大學附屬醫院、董吁鋼（屬第一醫院、高傳玉（河南省人民醫院、郭繼鴻（北京大學人民醫院、郭濤（昆明醫學院第一附屬醫院、郭藝芳（河北省人民醫院、胡大一（民醫院、黃嵐（第三軍醫大學新橋醫院、李保（山西省心血管病醫院、李勇（復旦大學附屬華山醫院、劉少穩（復旦大學附屬中山醫院、馬長生（科大學附屬北京安貞醫院)、孫藝紅(北京大學人民醫院、汪道文（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（、吳書林（廣東省心血管病研究所、嚴激（安徽省人民醫院、楊延宗（大連醫科大學附屬第一醫院、楊艷敏（管病醫院、趙學（第二軍醫大學附屬長征醫院、朱建華（第一醫院、朱俊（中國醫學科阜外心血管病醫院）華法林S異構體抑制維生素K氧化還原酶（VKOR），華法林S異構體主要通過細P2C9(CYP2C9)代謝。450圖1.華法林的作用機制及代謝酶附表1藥品、食品、膳食補充劑與華法林的相互作用影響抗感染藥程度

心血管藥物

非甾體消炎藥及免非甾體消炎藥及免中樞神經胃腸道藥中草藥成疫系統藥系統藥物物和食物分物增強環丙沙星、復方磺胺甲惡唑、紅霉素；氟康唑、高度口服異煙肼、甲可能硝唑、咪康唑凝膠、咪康唑陰道栓、伏立康唑

胺碘酮、安妥（先增強后抑制的雙相作用）

酒精（如合并肝臟疾酒精（如合并肝臟疾甲腈咪保泰松、吡病、西酞羅昔康普蘭、恩他芒果、奧卡朋、舍曲美拉唑林

合成代謝留通阿莫西林/克拉對乙酰氨阿莫西林/克拉對乙酰氨維酸鉀、阿奇霉阿司匹林、氟伐基酚、阿司素、克拉霉素、他汀、奎尼丁；匹林、塞來伊曲康唑、左氧羅匹尼羅、辛伐昔布；右丙氟沙星、利多那他汀氧吩、干擾韋、四環素素、曲馬多伏沙明、水氟尿嘧啶、伏沙明、水氟尿嘧啶、合氯醛；苯丹參、當吉西他濱/妥英（先增葡萄柚歸、寧夏氟尿嘧啶、強后抑制枸杞紫杉醇、他的雙相作莫西芬、托用）特羅定阿莫西林、阿莫西林/氨甲環酸阿莫西林、阿莫西林/氨甲環酸洗劑；氯霉素、加替沙星、咪康中毒量胺碘酮；可能唑外用凝膠、萘丙吡胺、吉非羅啶酸、諾氟沙齊、美托拉宗星、氧氟沙星、沙奎那韋、特比萘芬塞來昔布、阿卡波糖、消炎痛、來環磷酰胺/氟米特、丙甲氨蝶呤/氧芬、羅非非氨酯奧利司他丹參/甲氟尿嘧啶；昔布、舒林基水楊酸達托霉素、酸、托美達那唑、異汀、外用水環磷酰胺、楊酸曲妥單抗不 頭孢孟多頭可 唑啉磺胺異能 唑

左旋咪唑、氟西汀與苯扎貝特、肝素甲基萘、丁地西泮、喹美酮 硫平抑 制

K

依托泊苷/卡鉑、左炔諾孕酮高度西林、利巴韋可能林、利福平

巴比妥類、食物/腸消膽胺 美沙拉嗪 巰嘌呤卡馬西平 道營養劑、進食大量鱷梨很可那韋能

波生坦 硫唑嘌呤 氯氮卓

豆奶、硫糖鋁

人參制品

復合維生鹽酸雷洛昔芬可特比萘芬 替米沙坦能

柳氮磺吡啶

含有紫菜的壽司

環孢素、芳香維甲酸，輔酶Q10不 氯唑西林奈可 西林雙氯西能 林、替考拉寧

呋塞米 丙泊酚 綠茶表2INR異常升高或出血時的處理INR異常升高或出血情況 需采取的措施IN