關于小兒圍術期補液第1頁，課件共29頁，創作于2023年2月小兒體液的組成及分布

人體大部分是由體液組成，胎兒期到兒童期的生長發育過程中，機體體液的比例發生著巨大的變化。年齡越小占體重的比例越高，其主要是間質液量較高，而血漿和細胞內液的比例與成人相近，但出生數日的新生兒，血鉀、氯、磷及乳酸多偏高，碳酸氫鹽和鈣偏低。第2頁，課件共29頁，創作于2023年2月第3頁，課件共29頁，創作于2023年2月體液代謝特點新生兒出生后的最初幾天，水分的丟失會使體重下降5-15%。出生第一天的液體需要量相對較低，數天后液體丟失及需求量相對增加，每日水的轉換率（100ml/kg）也較成人（35ml/kg）高許多，液體總量、細胞外液和血容量與體重之比均大于成人。心血管代償能力差，兩側心室厚度相近，液體過多容易出現全心衰。體液丟失過多易致低血容量、低血壓，嚴重會使肺血流減少，低氧血癥和酸中毒，使動脈導管開放出現胎兒循環。腎臟發育未完善，慮過率僅為成人的15-30%，濃縮能力差，維持水電解質能力較成人差。第4頁，課件共29頁，創作于2023年2月1.不顯性失水多按體重計算約為成人的2倍，每日約為300～500m1/m2。

2.體溫升高、呼吸加快均可使不顯性失水增加。體溫每升高1℃，每日約增加75m1/m2.內生水量指食物代謝、組織分解所釋放的水分，一般約為每100m1/m2。

2.消化道的液體交換量大正常人每天分泌大量消化液，其中絕大部分被再吸收，僅有少量由糞便排出。年齡越小，消化液的分泌與再吸收越快，一旦出現消化功能障礙，如腹瀉，水的再吸收障礙，極易出現水和電解質紊亂。

3.腎臟調節功能差年齡越小，腎調節能力越差，其濃縮、稀釋功能，酸化尿液和保留堿基的能力均較低，比成人更易發生水和電解質紊亂。因此嬰兒補液時更應注意補液量和速度。第5頁，課件共29頁，創作于2023年2月嬰兒期（4周-1歲）對容量過多耐受仍然較差，雖然發生心衰的幾率比新生兒小，但是仍然易發生心衰。腎臟對水電解質調節能力較差。體液不足時，易出現代謝性酸中毒和高滲性脫水。幼兒期（1歲-3歲）機體各器官功能接近成人水平，在不同的前后負荷下，代償能力接近成人，腎小球的慮過率和腎小管的濃縮能力與成人接近，對液體的管理接近成人。第6頁，課件共29頁，創作于2023年2月圍術期輸液1、術前評估1）術前失水量在各種情況下變化很大，擇期手術患兒因在術前禁食多存在輕度液體不足。2）嚴重創傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒可能存在進行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉移。3）術前有發熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水。4）嬰幼兒可通過觀察粘膜、眼球張力和前囟飽滿度對失水程度進行粗略評估。第7頁，課件共29頁，創作于2023年2月第8頁，課件共29頁，創作于2023年2月輸液量的確定1）維持性輸液（1）手術期間，可參考Holliday和Segar公式，根據患兒體重安排好小時計算。

第9頁，課件共29頁，創作于2023年2月

不同年齡小兒熱卡、水需要量

年齡（歲）熱量(kcal/kg)水(ml/kg.d)<1110150

～3100125

～690100

～98075

～127050

成人40～50第10頁，課件共29頁，創作于2023年2月日齡<1000g-1500g-2500g>2500g1100806040212010080603-714012010080－10014150－200150－200150－200150新生兒不同日齡液體需要量（ml/kg）第11頁，課件共29頁，創作于2023年2月（2）在實際應用時，需要根據患兒對液體治療的反應加以調整：

①足月新生兒（胎齡＞36周）出生后最初幾天會正常丟失占體重10％～15％的水分，液體的維持需要量減少（見下表）；

第12頁，課件共29頁，創作于2023年2月②足月新生兒在出生后48h內應給予10％葡萄糖2～3ml/(kg·h)或40～80ml/(kg·d)；③兒童出現以下情況時液體維持需要量增加：發熱（體溫每升高1℃，熱卡消耗增10％～12％）、多汗、呼吸急促、代謝亢進（如燒傷）、處于暖箱中或光照治療中的兒童，失水量將明顯增加，在計算需求量時應加以注意；第13頁，課件共29頁，創作于2023年2月補充性輸液在于補充不正常的失水，包括消化液丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸引流等）、手術創傷導致的局部液體丟失或失血。第14頁，課件共29頁，創作于2023年2月（1）補充因術前禁食引起失水量：①建議禁飲清飲料的時間控制在麻醉誘導前2小時；②按禁食（禁飲）時間計算需補充的失液量，即生理需要量×禁食（禁飲）時間。計算得出液體丟失量，在手術第1個小時補充半量，余下液量在隨后2小時內輸完；第15頁，課件共29頁，創作于2023年2月

（2）補充手術過程中，因不同手術創傷引起的液體丟失以及體腔開放、漿膜下液體積聚引起的液體丟失。①可按小手術2ml/(kg·h)、中等手術4ml/(kg·h)和大手術6ml/(kg·h)計算；②腹腔大手術和大面積創傷時失液量可高達15ml/(kg·h)。第16頁，課件共29頁，創作于2023年2月

3、輸液種類的確定圍術期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應根據患兒的需要，并考慮液體的電解質、含糖量和滲透濃度進行選擇

1）低滲性補液原則上維持性補液可選用輕度低滲液，如0.25％～0.5％氯化鈉溶液。

2）等滲性補液等滲液的丟失繼發于創傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，以輸入注林格氏液、復方電解質溶液為主。第17頁，課件共29頁，創作于2023年2月3）葡萄糖液大多數兒童對手術刺激有高血糖反應，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術過程中不建議常規輸注葡萄糖液：

①多數患兒術中給予無糖溶液，需要監測血糖水平；

②低體重兒、新生兒或長時間手術的患兒應采用含糖溶液輸注（1％～2.5％葡萄糖），并應監測血糖；

③早產兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養的兒童，在手術期間也可用2.5％～5％葡萄糖溶液，并應常規監測血糖水平，避免單次推注高滲葡萄糖；

④術前已輸注含糖液的早產兒和新生兒術中應繼續輸注含糖液。

⑤術前受腸外營養支持的嬰幼兒術中應持續給予腸外營養或改為含糖溶液維持輸注，并在術中監測血糖水平。第18頁，課件共29頁，創作于2023年2月

4、輸液注意事項1）小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對值的差更小；計算補液總量時應包括稀釋藥物包括抗生素在內的液量。

2）補液速度取決于失水的嚴重程度，但小兒圍術期輸液時要注意控制單位時間內輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術中補液使用微泵控制或選用帶有計量的輸液器，精確計量，避免輸液過量、過快。

3）手術其間，如出現血流動力學不穩定的癥狀，如尿量減少、心動過速、輕度低血壓或末梢灌注不良等，應首先考慮擴容治療。10ml/kg的補液可以糾正1%的失水。第19頁，課件共29頁，創作于2023年2月4）補充液體的選擇取決于手術時間長短和丟失的液量多少：①接受短小擇期手術（如門診手術）的患兒，一般情況良好，只存在較少的液體欠缺，不必輸液糾正；②若手術時間超過1小時或術前禁食禁飲時間較長，應給予靜脈輸液為宜；③術中所有的體液丟失都應以等張溶液（林格氏液、復方電解質溶液或等滲鹽水）補充。第20頁，課件共29頁，創作于2023年2月5、小兒輸液期間監測要點

1）健康小兒行擇期手術前無需檢測血清電解質。

2）術前需要靜脈補液的兒童，施擇期或急癥手術都需要檢測血清電解質。

3）尿量能較好地提示輸液是否適宜，至少應能維持1ml/(kg·h)的尿量。

4）收縮壓是反映血容量是否充分的有效指標，必要時可建立有創血壓和中心靜脈壓監測。

5）在嬰幼兒，前囟飽滿度、皮膚彈性和粘膜濕潤度可作為評估容量是否充分的參考依據。

6、需要時，應測定血氣、血糖和血細胞比積等。第21頁，課件共29頁，創作于2023年2月4、術中輸血1）應根據患兒年齡、術前血紅蛋白、手術出血量及患兒的心血管反應等決定是否輸血。

①可將30％作為血細胞比積（Hct）可接受的下限，但Hct隨小兒的病理情況和年齡可有變化。2、嬰幼兒術中少量出血，已丟失其相當大部分的血容量，因此，失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量的膠體液（如羥乙基淀粉或5％白蛋白）。

②如果嬰幼兒在某些病理狀態，特別是累及呼吸系統或心血管系統的疾患，可能需較高的Hct，以增強心輸出量的能力和氧合血紅蛋白能力。第22頁，課件共29頁，創作于2023年2月血容量的估計（EVB）了解血容量范圍及血容量的丟失情況在小兒尤為重要，同樣的失血容量對小兒的影響明顯高于成人，如1000g的早產兒失血45ml就相等于其循環容量的50%。年齡血容量/體重（ml/kg）血紅（g/L）早產兒90-100130-200足月新生兒80-90150-230<1歲75-80110-1801-6歲70-75120-140>6歲65-70120-160與年齡相關的血容量及血紅蛋白含量第23頁，課件共29頁，創作于2023年2月2）可供輸血參考的幾個基本概念：①估計紅細胞數量（ERCM)=EBV×Hct/100；②可接受的紅細胞丟失量（ARCL)=ERCM—可接受的Hct時的ERCM；③可接受（允許）的失血量（ABL）=EBV×(患兒Hct—該年齡可接受的Hct）/患兒Hct

或=ARCL×3；④最大允許失血量（MABL)=EBV×(患兒Hct—30）/患兒Hct；第24頁，課件共29頁，創作于2023年2月3）術中輸血要點①失血量<1/3MABL時,可輸入晶體液（3倍失血量）；②如失血量>MABL的1/3，可輸注膠體液（如羥乙基淀粉或5%白蛋白）；③當失血量>MABL時，就應該輸注濃縮紅細胞，同時應用晶體液作為維持液；④發紺型先心病患兒，需要保持較高的血細胞比積以維持充分的氧合；⑤嚴重失血時，心須根據患兒的血細胞比積決定輸血與否。第25頁，課件共29頁，創作于2023年2月補液常用公式⑴5%NaHCO3（ml）=（22–測得的HCO3ˉ）*0.5*1.7*體重（kg）（有寫0.6）

=（22–測得的HCO3ˉ）*體重（kg）（5%SB1ml=0.6mmol）補堿的mmol數=（-BE）*0.3*體重（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先給1/2量估算法:暫按提高血漿HCO3ˉ5mmol/L，計算給5%SB5ml/kg*次OR.11.2%乳酸鈉3ml/kg。第26頁，課件共29頁，創作于2023年2月⑵25%鹽酸精氨酸(ml)=［(測得HCO3ˉ-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg）⑶需補鉀量（mmol）=(4-測得血鉀)*體重（kg）*0.6(1mmolK=0.8mlInj.10%KCl)⑷需補鈉量（mmol）=(140-測得血鈉)*體重（kg）*0.6（女性為0.5）⑸需補水量（ml）=（測得血鈉值-140）*體重