早期評估與量化食物稠度護理模式在腦卒中吞咽功能障礙患者中應用[摘要]目的：探討早期評估與量化食物稠度護理模式在腦卒中患者中應用。方法：2018年6月至2019年6月應用隨機數字表將92例腦卒中患者分為觀察組及對照組，每組各46例，對照組行吞咽功能常規訓練，觀察組實施早期評估與量化食物稠度護理模式，比較兩組吞咽功能障礙改善情況、并發癥發生情況及生活質量改善情況。結果：觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），而觀察組誤吸、吸入性肺炎、嗆咳等發生率低于對照組（P<0.05）。觀察組干預后吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL-QOL）評分低于對照組（P<0.05）。結論：早期評估與量化食物稠度護理模式能有效降低腦卒中患者吞咽功能障礙及相關并發癥，改善患者生活質量。關鍵詞：早期評估；量化食物稠度護理模式；腦卒中；吞咽功能障礙；生活質量Theapplicationofearlyassessmentandquantificationoffoodconsistencyinstrokepatientswithdysphagia[Abstract]Objective:Toexploretheapplicationofearlyassessmentandquantificationoffoodconsistencyinstrokepatientswithdysphagia.Methods:92casesofstrokepatientswithDysphagiaweredividedintoobservationgroup（n=46）andcontrolgroup（n=46）fromJune2018toJune2019.Theobservationgroupwasgivenwithearlyassessmentandquantitativefoodconsistencynursingmodel.Thecontrolgroupwasgivenwithroutinetrainingofswallowingfunction.Thecomplicationsandqualityoflifeoftwogroupswerecompared.Results:Thetotaleffectiverateofobservationgroupwashigherthancontrolgroup（P<0.05）,theincidenceofaspiration,aspirationpneumoniaandcoughofobservationgroupwaslowerthancontrolgroup（P<0.05）.Theswallowing-specificqualityoflifescale（swallow-qol）ofobservationgroupwaslowerthancontrolgroup（P<0.05）.Conclusion:EarlyEvaluationandquantificationoffoodconsistencynursingmodelcaneffectivelyimprovetheswallowingfunctionofstrokepatientswithDysphagia,reducecomplicationscausedbyDYSPHAGIA,andimprovethequalityoflifeofpatients.Keywords:earlyassessment；QuantitativeFoodConsistencyNursingModel；stroke；Dysphagia；qualityoflife腦卒中會導致患者神經功能損傷，患者表現為不同程度的功能障礙，其中吞咽功能障礙是常見的后遺癥［1］。吞咽功能障礙可導致腦卒中患者營養不良，影響機體功能恢復，降低腦卒中患者生活質量［2］。吞咽功能障礙會導致患者發生誤吸或窒息，嚴重時會引起患者死亡。目前臨床預防誤吸的措施包括康復治療、改變食物質量、性狀、改變患者姿勢及體位等，其中個體化量化食物稠度進食易于操作，且在預防誤吸方面具有顯著的效果［3-4］。在卒中發生后盡早對患者吞咽功能障礙進行評估，并結合量化食物稠度進行護理將有助于改善腦卒中吞咽功能障礙患者預后，提高患者卒中后生活質量5］。因此，本研究將對腦卒中患者吞咽功能障礙進行評估并實施量化食物稠度護理，獲得理想的效果，現報告如下。資料及方法1.1臨床資料2018年6月至2019年6月選取92例腦卒中患者，納入標準：。符合全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準；Q經腦部MRI或CT確診；Q患者知情同意，愿意配合研究。排除標準：。患者存在認知障礙、意識障礙或老年癡呆癥；￡入院時有肺部感染；Q合并咽喉病變或口腔黏膜潰瘍。根據隨機數字表將患者分為觀察組(n=46)及對照組(n=46)，觀察組：男27例，女20例；年齡45?75歲，平均(58.2+3.7)歲；病程20?35d，平均(25.5±1.8)d；腦卒中類型：腦出血24例，腦梗死22例；偏癱部位：左側27例，右側20例；對照組：男24例，女22例；年齡43~75歲，平均(58.3+3.8)歲；病程25~38d，平均(31.8±1.4)d；腦卒中類型：腦出血23例，腦梗死23例；偏癱部位：左側23例，右側24例，兩組臨床資料比例差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。1.2方法對照組行常規飲食指導，患者取坐位，保持頭正中燒前驅姿勢，墊起偏癱患者頭部，采用坐位或半臥位，患者進食后保持姿勢15min，防止誤吸，進食后30min不進行翻身、吸痰，鼓勵患者自行進食，每次進食量為正常人一半，采用小的勺子，減少每勺食物量。進食時控制患者進食速度，確定患者食物完全吞咽后再喂食下一口，喂食后適當進行休息，以降低嗆咳、咳嗽發生。食物進入舌中間時不宜過深或過淺，進食時鼓勵患者吸氣，吞咽時鼓勵患者閉氣，防止食物誤吸。觀察組實施早期評估與量化食物稠度護理模式，具體如下。1.2.1吞咽功能評估：(1)采用臨床癥狀篩查進食評估問卷(EAT-10)對腦卒中吞咽功能進行評估，總分<3分的患者不存在吞咽風險，可以經口安全進食，不需要行床邊篩查；對于總分N3分的患者反復進行唾液吞咽測試，若患者不能通過反復吞咽測試，表明患者存在明顯的吞咽障礙，患者需行床邊篩查，不需進行洼田飲水測試，若患者通過反復唾液吞咽測試再行下一步洼田飲水試驗。（2）洼田飲水試驗先讓患者單次喝下3?5ml水，如患者無出現嗆咳時再讓患者像平時一樣喝下30ml水，然后觀察及記錄患者飲水狀況、有無嗆咳、飲水時間等。飲水過程中若患者出現5種簡況如下：Q喝水時無嗆咳，可一次性喝完（a.5s內喝完；b.5s以上喝完）；Q喝水時無嗆咳，需2次以上喝完；Q喝水時有嗆咳，但可以1次喝完；Q喝水時有嗆咳，需要分2次喝完；Q喝水時嗆咳不斷，難以喝完。根據測試結果，確定患者是否存在吞咽功能為正常（Qa）、可疑（Qb、Q）、異常（Q、Q、Q）。對于洼田飲水試驗正常者行常規飲食指導，對于洼田飲水試驗可疑或異常者進一步行吞咽功能評估。（3）吞咽功能評估判斷：對洼田飲水試驗可疑或異常的患者采用才藤氏吞咽障礙7級評分法進行吞咽評估，1級（誤咽唾液）：需對患者進行吞咽困難訓練，行長期營養管理；2級（誤吸食物）：改變形態沒有效果，由管飼供給營養和水，隨時接受間接訓練，直接訓練需準備專門設施；3級（咽水嗆咳）：改變食物形態有一定效果，能咽下食物，但攝食營養不足；4級（機會誤咽）：用一般方法進行攝食吞咽，通過調整吞咽量或吞咽姿勢可預防誤吸；5級（口腔問題）：咀嚼形態需改變，吃飯時間延長，口腔食物殘渣較多，攝食吞咽時需他人提醒，吞咽時口腔有中度或重度障礙，沒有誤吸；6級（輕度障礙）：攝食時改變食物形態，無誤吸發生，口腔殘渣少；7級（正常）：攝食吞咽沒有困難。1.2.2量化食物稠度護理：觀察組實施量化食物稠度護理，即使用雀巢公司順寧寶增稠劑制備糊狀食物，其中布丁狀食物制備為10g，將增稠劑加入150ml溫水中；蛋羹狀食物8g，將增稠劑加入150ml溫開水中；糖漿狀食物6g，將增稠劑加入150ml溫開水中，采用20ml的注射器將食物注入患者口中。其中才藤氏吞咽障礙1?3級一次一口喂食糖漿狀食物；才藤氏吞咽障礙4~5級一次一口喂食蛋羹狀食物；才藤氏吞咽障礙6~7級一次一口喂食布丁狀食物。喂食過程中觀察患者是否出現呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降，進食后觀察患者面色、窒息癥狀，吞咽后是否出現刺激性嗆咳。1.3觀察指標比較兩組吞咽功能障礙改善情況、并發癥發生情況及生活質量改善情況。Q吞咽功能障礙：采用才騰氏吞咽障礙7級評分測定兩組臨床治療效果，顯效：吞咽功能接近正常或干預后提高3級；有效：吞咽障礙明顯提高1~2級；無效：吞咽障礙改善不顯著。總有效率=（顯效+有效）/總例數X100%°Q吞咽障礙并發癥：包括誤吸、吸入性肺炎、嗆咳。Q生活質量：采用吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL-QOL）[6]：量表包括食欲、恐懼、疲勞、睡眠、進食時間、癥狀頻率、食物選擇、心理負擔、語言交流、心理健康、社會交往等11個維度，每個維度含4個條目，共44個條目，每個條目0?5級評分，總評分0~220分，分值越高提示患者生活質量越差。1.4統計學方法應用SPSS21.0統計學軟件進行數據分析，吞咽功能改善總有效率、誤吸、吸入性肺炎、嗆咳屬于計數資料，采用百分比（%）表示，行X檢驗，生活質量屬于計量資料，以均數標準差（如土s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。結果2.1兩組吞咽功能改善總有效率及并發癥發生率比較觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），而觀察組誤吸、吸入性肺炎、嗆咳等發生率低于對照組（P<0.05），見表1。表1兩組吞咽功能改善總有效率及并發癥發生率比較（例，%）組別例數總有效率誤吸吸入性肺炎嗆咳觀察組4645（97.83）2（4.35）1（2.17） 1（2.17）對照組4637（80.43）9（19.56）8（17.39） 8（17.39）X值7.1805.0596.0356.035P值0.0070.0240.0140.0142.2兩組干預前后SWAL-QOL評分比較兩組干預前SWAL-QOL評分及各維度評分差異不顯著（P>0.05），觀察組干預后SWAL-QOL評分及各維度評分低于對照組（P<0.05），見表2。表2兩組干預前后SWAL-QOL評分比較（x±s，分）時間組別食欲恐懼疲勞睡眠 進食時間癥狀頻率 食物選擇心理負擔語言交流心理健康社會交往總評分干預前觀察組7.12±0.988.02±1.117.63±1.697.98±1.52 7.88±1.987.25±1.69 8.02±2.027.69±1.697.88±1.458.11±2.028.36±1.5885.12±5.02對照組7.06±0.857.95±0.967.01±1.787.52±1.69 7.26±2.237.88±2.45 7.69±1.367.11±1.717.36±1.628.02±2.168.26±1.9684.03±4.36t值0.3140.3231.7131.372 1.0741.435 0.9191.6361.9890.2060.2691.112P值0.7540.7470.0900.173 0.2850.154 0.3600.1050.0490.8390.7880.269干預后觀察組17.12±3.0216.98±2.1117.02±3.2617.55±2.11 16.85±3.0218.02±3.69 18.63±3.0217.58±2.9918.55±3.9918.26±4.0218.02±3.02194.58±5.98對照組10.58±2.4511.02±1.3311.25±2.8511.69±3.93 10.98±2.7811.78±3.16 11.85±2.8812.02±2.3511.69±3.2611.71±3.8511.25±2.85125.82±6.02t值11.40616.2079.0378.910 9.6998.711 11.0199.9169.0307.98111.05754.956P值<0.01<0.01<0.01<0.01 <0.01<0.01 <0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01討論3.1早期評估與量化食物稠度護理模式對腦卒中吞咽功能障礙改善效果的影響：腦卒中后常合并各種功能障礙，其中吞咽功能障礙是其常見的并發癥，早期發現及及時干預能有效改善腦卒中后吞咽功能障礙［7］。本研究對腦卒中生命體征平穩患者于卒中后30d內采用EAT-10量表對患者進行初步篩查，對于篩查不通過患者行洼田飲水試驗，通過洼田飲水試驗篩選出吞咽功能可疑或異常的患者，并采用才藤氏吞咽障礙評分法對患者進行吞咽功能評級，針對不同的吞咽功能評級效果對患者進行量化食物稠度護理，結果顯示，觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），而觀察組誤吸、吸入性肺炎、嗆咳等發生率低于對照組（P<0.05），表明早期評估與量化食物稠度護理模式能有效改善腦卒中患者吞咽功能，降低患者吞咽功能并發癥。XX等［8］研究指出，經口進食的吞咽障礙患者在進食流質食物時，采用增稠劑改變患者食物性狀時你能有效預防患者誤吸。XX等［9］研究指出，對腦卒中合并吞咽障礙患者采取喂食糊狀食物時能有效降低患者誤吸發生率。分析原因：吞咽分為口腔準備階段、咽部傳送階段、食管傳送階段，吞咽障礙引起的安全問題，不僅與肌肉活動、口咽部神經活動有關，也與食團物理性質有關，與固體或黏稠狀食物相比，液體食物從口腔進入咽部速度非常快，吞咽功能障礙患者由于會厭軟骨閉氣能力減弱，會增加誤吸風險［10-12］。本研究在吞咽功能障礙評估基礎上通過添加增稠劑改變食物性狀，有利于給予患者針對性飲食指導，從而提高腦卒中吞咽障礙檢出率，降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸、嗆咳等并發癥發生率。3.2早期評估與量化食物稠度護理模式對腦卒中吞咽功能障礙患者生活質量的影響：本研究結果顯示，觀察組干預后SWAL-QOL評分及各維度評分低于對照組（P<0.05），表明早期評估與量化食物稠度護理能有效提高腦卒中患者生活質量。考慮可能由于早期評估與量化食物稠度護理模式不僅對每例患者可能存在的吞咽障礙風險進行早期評估篩查，而且能讓醫護人員盡早識別吞咽障礙高風險患者，有助于醫護人員采及時采取有效的措施預防吞咽功能障礙發生，從而降低患者吞咽障礙引起的相關并發癥，如誤吸、嗆咳等，有利于患者預后和康復［13-14］。而量化食物稠度護理可以避免吞咽功能障礙患者進食流質食物時，由于攝食過快而出現嗆咳，有利于患者營養攝取，從而促進患者卒中后康復，提高患者生活質量15］。3.3小結：早期評估與量化食物稠度護理模式能有效降低腦卒中患者吞咽功能障礙及相關并發癥，改善患者生活質量。參考文獻：［1］劉萍，歐翠玲,敖友愛，等.早期評估與分級管理的康復護理模式對腦卒中后吞咽功能及誤吸的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志,2017,39（12）:934-936.⑵廖喜琳，鐘美容,蔡超群，等.標準吞咽功能評估及預見性護理對老年腦卒中吞咽障礙患者康復的影響[J].中國老年學雜志,2015,(8):2036-2038.周紅，栗先增,周金潔，等.腦卒中并發吞咽障礙患者經胃管營養護理、綜合康復訓練聯合健康教育的預后效果評價[J].中國健康教育,2018,34(6):564-567.洪顯釵，舒美春,留盈盈，等.集束化護理對腦卒中吞咽功能障礙患者康復效果及生存質量的影響研究[J].中國全科醫學,2015,1(8):950-953.方萍,岳明,石苗苗，等.早期經口喂養對腦卒中伴中度吞咽障