第四章重癥監護[教學目標與要求]掌握重癥監護中體溫、循環功能、腦功能及呼吸功能的監護技術。熟悉ICU的設置與管理。[重點與難點]ICU常用重癥監護技術適應癥、方法、意義。[教學時數]3學時[教學內容]ICU設置與管理監護是以一定的監測儀器對病情進行連續床邊觀察從而達到挽救瀕死患者生命，使重癥患者轉危為安、病情趨于正常穩定的臨床效果。(intensivecareunit,ICU)是以救治各類重癥及多系統功能衰竭患者為主的診療體高危重病人急救的成功率，大大降低傷殘率和死亡率。ICU況，已成為衡量一個國家、一所醫院現代化急救醫療水平的重要標準。ICU定義ICU(intensivecareICU謝及其它功能的全身管理。ICU一、ICU（一）ICU專科ICU:專科ICU則是針對監護治療單一臟器功能而設置，如冠心病ICU(CCU)ICU(RCU)、腎病ICU(KCU)、神經科ICU(NCU)。綜合ICU:獨立的臨床科室，收治醫院各科室病人。部分綜合ICU:部分綜合ICU介于專科ICU與綜合ICU器功能為主要任務，如外科ICU(SICU)、兒科ICU(HCU)、急診ICU(ECU)。（二）ICU規模1％～4ICU4～10張床位為一個ICU4ICU病室應寬敞設有消毒設備。監護站設置：ICU到所有病床的扇形設計為最佳。人員編制：ICU的人員編制，尚無統一規定，但醫護人員配備要超過一般內、外科。參閱有關資料提出，綜合性ICU10張床為例，醫生需10～1513.0～3.5∶130～35名，否則不易達到ICUICU還應配療醫師、藥師、營養師、社會學工作者、秘書等。ICUICU除搶救室應有設備外，還應配備特殊醫療診斷、護理設備。如心肺腦復蘇設備、除顫起搏設備、呼吸功能監測設備、專用檢驗及輔助檢查設備、專用護理設備、計算機和終端設備等，還要有漏電警報和保護裝置。二、ICU管理（一）基本功能有心肺復蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續生命體征監測和有創血流動力監測能力有緊急心臟臨時起搏能力有對檢驗結果做出快速反應的能力有對各臟器功能長時間的支持能力有進行全腸道外靜脈營養支持的能力能熟練地掌握各種監測技術及操作技術轉送病人有生命支持的能力（二）甚至有猝死危險的病人，危重大多由于急性病變或慢性病急性變化造成。具體有：急需心肺腦復蘇及復蘇后患者。多發傷、復合傷和大手術后需監測救治的患者。創傷、休克、感染等引起多臟器衰竭的病患者。急性心肌梗塞、嚴重心律失常、急性心力衰竭、不穩定性心絞痛患者。各類大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。嚴重水、電解質、滲透壓和酸堿失衡的患者。甲狀腺、腎上腺、胰島和垂體等內分泌危象患者。急性物理、化學因素致傷性危急病癥，如中毒、溺水、觸電、中暑等患者。（三）組織領導：院長領導下的科主任負責制（四）強調整體觀念（五）規章制度：為了保證工作質量和提高工作效率，還需要建立和健全自身的各項制度。包括各類人員崗位責任制、交接班制度、醫護查房制度、藥品管理制度、觀察記錄制度、消毒隔離制體外循環術后監護常規、溶栓監護常規，以及氣管插管或氣管切開護理常規，各種導管、引流管護理常規和基礎護理常規等。目前常用的ICU監護分2大類：人體情報監護項目的監護器和設備工作情況監護器。醫療儀器為用電設備，若防止電流導入人體內，不論大小均很危險。所以應采用等電位容許標準做到安全用電。三、ICU感染的控制ICU內各科病人并存，極易發生醫院內感染。因此在設計、管理、護理上應考慮：20～2550％±10％為宜。建立消毒室，配有甲醛消毒柜，定時對空氣、用具、感染物品進行消毒。有感染源或易感染者，單間隔離，專人護理。工作人員采用流動水洗手，做各項操作時戴無菌手套。安裝人工呼吸器排氣管，對保持病房清潔、預防肺部感染有很大作用。()。應使用一次性物品，使用后集中消毒處理。第二節重癥監護技術一、血液動力學檢測（一）心律心率C0（心排血量）心功能狀態心率C0（心排血量）心功能狀態心動過速＞130～150/分明顯減少循環血量不足，CVP下降心動過緩＜6080/分)也減少易發生低血壓和心跳驟停（二）動脈壓指標之一，但不是唯一指標，要結合多項指標綜合分析。收縮壓：主要由心肌收縮和心排血量決定。舒張壓：主要由心肌舒張和心灌注血量決定。其重要性在于維持冠狀動脈血流。脈壓：與每搏量和血容量有關。血容量不足時，脈壓縮小。平均動脈壓:是心動周期的平均血壓。與心排血量和體循環血管阻力有關。測壓方法無創手動測壓法優點：設備簡單費用低、便于攜帶。缺點：費時費力、不能連續、不能自動報警誤差因素：1、袖帶2、聽診間歇3、肥胖4、校對適應證：各類危重病人和復雜的大手術及有大出血的手術體外循環心內直視手術需行低溫或控制性降壓的手術嚴重低血壓、休克待需反復測量血壓的手術需反復采取動脈血樣作血氣等測量的病人需要用血管擴張藥或收縮藥治療的病人呼吸心跳停止后復蘇的病人注意事項、并發癥及防治、IAPNIBP值有差異2、部位之間有差異3、校對零點4儀并發癥：血栓、出血、動脈瘤、感染和動靜脈瘺等。預防：1、留置時間不宜過長。（三5～10cmH2O.主要反映右心室前負荷，測定CVP對了解循環有效血容量和右心功能有十分重要的意義，結合血壓參數綜合分析，則在重危后維護循環功能等作為脫水和補液的指標。CVP＜2～5cmH20CVP＜2～5cmH205～12cmH20＞15～20cmH20意義右心充盈不佳或血容量不足正常值右心功能不良或負荷過多CVPBPCVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全,容量相對多高正常容量血管收縮,肺循環阻力高正常低心輸出量低,容量血管過度收縮CVP導管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔靜脈內，成人置管13~15cm位時相當于胸骨右緣第四肋間水平；=CV—心室外壁壓（胸內壓，因此，任何胸內壓的改變，將影響CVP的測量值。測壓系統的通暢度。并發癥與防治感染出血和血腫氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包壓塞和神經損傷（四）肺動脈壓監測：PAP：在肺動脈干測得的壓力。正常值7～17mmHg。PAWP：在肺小動脈楔入部所測得的壓力，又名肺毛細血管楔壓。正常值5～12mmHg。1.監測方法：漂浮導管的使用測壓途徑器材與儀器3.肺動脈導管測壓的意義(CVP)；(PAPs，PAPd，PAPm)；(PCWP)；(CO(CI)；(SvO2)；(PVRor4.適應證ARDS低血容量休克患者的擴容監測。指導與評價血管活性藥物治療時的效果。急性心肌梗死患者的預后估計。區別心源性與非心源性肺水腫。并發癥與防治管注射利多卡因。氣囊破裂：多次使用、留置時間過長或頻繁過度充氣。當發現氣囊破裂后不應再注氣并嚴密監測有無氣栓的發生。肺動脈破裂出血：注意導管插入深度，不能快速、高壓地向氣囊充氣。其他并發癥：感染、肺栓塞、導管打結等。（五）心排量測定：心排出量（CO）是指一側心室每分鐘射出的總血量。CO是反映心泵功能的重要指標，其受心肌收縮性、前負荷、后負荷、心率等因素的影響。心肌梗死或心肌缺血心肌梗死或心肌缺血監測電解質改變觀察起搏器功能（三）心電監測方法心電監測種類心電導聯連接及其選擇三、呼吸監測（一）呼吸運動監測呼吸頻率常見呼吸類型（二）呼吸功能檢測肺容量監測肺通氣功能監測（三）脈搏血氧飽和度監測1.原理及正常值監測方法溫度稀釋法連續心排出量測定多普勒心排出量監測呼出和部分重吸入CO2心阻抗血流圖經肺溫度稀釋法連續心排出量測定臨床意義：正常值4~8L/minCO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經Swan-Ganz脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關，據此即可計算出心排出量。(strokevolume,SV)指一次心搏由一側心室射出的血量。成年人安靜、平臥時為60~90ml。SV與心肌收縮力、心臟前負荷、后負荷有關。(CI)2.8~4.2L/min.m2CI＜2.5CI＜1.8(systemvascularresistanceindex,SVRI)體循環阻力(SVR期作用于心室肌的負荷，是監測左心室后負荷的指標。是指每平方米體表面積的SVR值為1760~2600dyne·sec/cm5·m2。(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循環阻力(PVR)是監測右45~225dyne·sec/cm5·m2。(leftventricularstrokework正常值為44~68g/m·m2。(rightventricularstrokework4~8g/m·m2。氧輸出(deferentoxygen,DO2)CI×動脈血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。(VO2)指機體實際的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關。正常值為22~32二、心電圖監測（一）應用范圍心臟病人心臟或非心臟手術各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預激綜合征、病竇綜合征COPD呼吸衰竭（二）臨床意義及時發現和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監測電解質改變觀察起搏器的功能（三）ECG監測的方法心電監護系統(Holter)3.遙測心電監護系統

DO2＝4.心電導聯連接及其選擇3.影響S曲線的因素三、呼吸功能監測呼吸的全過程包括外呼吸和內呼吸兩個階段。──O2與CO2在血液中的傳輸以及循環血液與組織間的氣體交換。（一）一般觀察:床旁觀察既簡單又實用。1.監測內容：意識狀態，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節律是否規整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X2屏氣試驗吹氣試驗胸圍差測定法。（二）呼吸運動的觀察(RR)：正常成人RR為10-18次(MV)=(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點頭式呼吸、潮式呼吸（三）呼吸功能測定肺容量測定①潮氣量(tidalvolume,VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400~500ml(5~7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監測儀測定。VT↑:中樞神經疾病或酸血癥致過度通氣。VT↓:間質性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。②補吸氣量(inspiratoryreservevolume,IRV)③深吸氣量(inspiratorycapacity,IC)④補呼氣量(expiratoryreservevolume,ERV)⑤殘氣量(residualvolume,RV)(functionalresidualcapacity,FRC)減補呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。(vitalcapacity,VC)30~70ml/kg。＜15ml/kg為氣管插管或呼吸機指征。＞15ml/kg⑧肺總量(totallungcapacity,TLC)肺通氣功能的指標①肺泡通氣通氣量中進入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或有效通氣(m1/min)肺泡通氣(ml/s)=(潮氣量－死腔)×呼吸頻率。注：潮氣量：每次吸入或呼出的氣量。成人在靜息狀態潮氣量約為500m1，死腔量約為150ml。②肺泡通氣量和血流量肺泡通氣量和血流量之比值正常為0.8左右。呼吸衰竭時，VA/Q值增大，表示血流灌注不足(無效通氣)；比值減小則表示通氣不足(無效灌注)。③肺動脈血氧分壓(A－aD02) 是測定肺泡換氣功能的指標成人正常值在吸空氣時為1.3～4.0kPa，肺泡換氣功能障礙時，A－aD02增高。④肺順應性肺順應性的變化可用肺壓力0.2L/0.098kPa肺纖維化、肺充血等可使肺順應性減低。動脈血液氣體分析①氧分(Pa02) 是指在血液中呈物理狀態下溶解的氧分子所產生的壓力。②血氧飽和度(Sa02) 是指實際血紅蛋白與氧結合的氧含量和血紅蛋白完全氧合時氧容之比。正常值為0.96～0.97(96％～97％)。③二氧化碳分壓(PaC02) 是指在血液中呈物理狀態下溶解的二氧化碳分子所產生的壓力正常值為4.7～6kPa(35～45mmHg)。④緩沖堿(BB) 是指血液中具有緩沖作用的陰離子總和。正常值，血漿BB 為42mmol/L(42mEq/L)，全血為48mmol/I(48mEq/L)⑤剩余(BE) 是指在標準條件(T37℃PaC025.3kPa)將血漿或血的pH滴定至7.4時需要的酸和堿的量。（三）脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征：是通過脈搏血氧監測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。SpO296~100%。(MetHb(COHb)愈高其SpO2體溫因素:低體溫致SpO2<50mmHg，SpO2皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2SpO2（四(EtC02)呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與PaC02的相關性良好，可據此間接估計PaC02。四、體溫監測:人體的體溫調節是通過植物神經系統而實現的，體溫調節中樞在丘腦下部。對危度，有助于腦功能恢復效果的判斷。體溫監護需注意以下幾點：1.正常體:隨測量部位不同而異。口腔舌下溫度為36.3～37.2℃，腋窩溫度36～37℃，直腸溫度36.5～37.5℃晝夜間可有輕微波動清晨稍低下午或傍晚稍高但波動范圍一般不超過1℃2．測溫方:直腸溫度、食管溫度為中心溫度，比較準確。鼻咽溫度可間接了解腦部溫度。將溫度計插到鼻咽部測溫，清醒者不易接受。口腔和腋窩溫度為周圍溫度，操作容易，準確性差。3．發熱程:腋窩溫度37