機械通氣監(jiān)護(hù)..第一頁，共18頁。一、通氣時的壓力監(jiān)測吸氣峰壓（PIP）平均氣道壓力（Paw)暫停壓第二頁，共18頁。1.PIP，即：吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressure）也稱氣道峰壓，是整個呼吸周期中氣道的最高壓力，在吸氣末測得。◆正常值為9-16cmH２O。◆機械通氣時應(yīng)保持PIP<40cmH２O，◆高于40cmH２O，發(fā)生肺部氣壓傷的可能性增加。◆PIP增加可誘發(fā)呼吸機所致的急性肺損傷。第三頁，共18頁。2.平均氣道壓力（Paw）：為單個呼吸周期中的平均壓力，Paw與氧合程度及血流動力學(xué)相關(guān)。*Paw能預(yù)計平均肺泡壓力的變化，以及吸氣和呼氣阻力之間的關(guān)系。*通氣頻率、吸氣時間、PIP、PEEP、內(nèi)源性PEEP和吸氣流速波形等均能影響Paw。由于Paw可對氧合產(chǎn)生影響，應(yīng)記錄和監(jiān)測Paw的變化。第四頁，共18頁。3.暫停壓：又稱吸氣平臺壓（Pplat），是吸氣后屏氣時的壓力，正常值為5～13cmH２O。*機械通氣時應(yīng)使暫停壓<35mmH２O。*Pplat超過35cmH２O，氣壓傷的可能性增加。暫停壓過高也使肺內(nèi)血循環(huán)受影響。第五頁，共18頁。

4.氣道壓力的監(jiān)測和限制（1）高壓限制：設(shè)定在比吸氣峰壓（PIP）高10cmH２O的水平上。如氣道壓力高于該水平則呼吸機將報警，同時中止吸氣。原因有：①氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水，氣道中分泌物增加，氣管插管或切開管進(jìn)入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等。②肺部順應(yīng)性降低：常見原因有：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化和氣胸等③患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管。④患者與呼吸機相對抗。⑤張力性氣胸第六頁，共18頁。（2）吸氣壓力降低吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在5～10cmH２O，低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，呼吸機將會報警。吸氣壓力降低的常見原因為：患者與呼吸機的連接管道脫落或漏氣。第七頁，共18頁。二、通氣容量的監(jiān)護(hù)

1.呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降◆潮氣量低限報警數(shù)值的設(shè)置：通常將該值設(shè)定在低于預(yù)定潮氣量（VＴ）10～15％的以下水平，◆平均每分鐘通氣量的低限報警數(shù)值也可設(shè)置在這一水平，即10～15％低于預(yù)定平均每分鐘通氣量的水平。◆這些報警裝置對保證適當(dāng)?shù)姆闻萃夂苡袃r值，尤其對呼吸狀態(tài)多變的患者特別適用。第八頁，共18頁。呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量下降的原因：呼吸機連接管道脫落，或在患者－呼吸機的某一連接部位出現(xiàn)漏氣。患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時，如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性的降低、氣道阻力的增加，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時，均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量下降。流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。氣體流量和吸呼比例不適當(dāng)。此時需調(diào)整吸呼比例，增加吸氣流速率。第九頁，共18頁。2.呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的增加呼出氣潮氣量（EVＴ）或每分鐘通氣量的高限報警設(shè)置：在高于預(yù)定EVＴ或每分鐘通氣量10％～15％以上的水平。◆當(dāng)呼出容量高于所設(shè)置的參數(shù)時，呼吸機會報警。◆呼出氣潮氣量和每分鐘通氣量的增加原因：①呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。②呼吸機參數(shù)設(shè)置不適當(dāng)，包括潮氣量、呼吸頻率、靈敏度和壓力支持水平等。第十頁，共18頁。三、患者與呼吸機對抗或非同步“與呼吸機對抗”表示：患者有急性呼吸窘迫的癥狀，而且患者與呼吸機之間出現(xiàn)呼吸的非同步。(1)臨床表現(xiàn)：明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。(2)呼吸機各種報警參數(shù)觸發(fā)：氣道壓力增加報警、潮氣量降低報警等，(3)脈搏氧飽和度計：低氧血癥，(4)血流動力學(xué)監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)休克或窒息。

對抗原因：一為患者自身的因素；

二為呼吸機方面的原因。

第十一頁，共18頁。1.與患者有關(guān)的因素：①人工氣道問題：氣管插管或氣管切開管上的氣囊疝入，插管上移，支氣管內(nèi)插管；②氣道阻力增加：支氣管痙攣，氣道分泌物增加；③肺部順應(yīng)性的急劇改變：張力性氣胸，肺水腫；④呼吸驅(qū)動力改變：中樞神經(jīng)性高通氣，呼吸肌疲勞；⑤PEEPI產(chǎn)生，需更大吸氣力量，使呼吸功增加。⑥通氣/灌注比例突然變化：肺栓塞，體位改變后發(fā)生低氧血癥。⑦煩燥不安和焦慮：與不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，疼痛等有關(guān)。第十二頁，共18頁。2.與呼吸機有關(guān)的因素：①靈敏度設(shè)置太高或太低；②吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)；③通氣支持不恰當(dāng)或氧輸送存在某些問題；④呼吸機管道中漏氣或患者－呼吸機脫落。第十三頁，共18頁。3.患者與呼吸機對抗的處理呼吸監(jiān)護(hù)時，發(fā)生患者與呼吸機對抗，需查明原因，針對病因處理：(1)糾正人工氣道的并發(fā)癥，如支氣管內(nèi)插管，氣囊疝入等。◆選用適當(dāng)?shù)臋C械通氣模式，必要時增加FiO２和通氣量，調(diào)節(jié)吸氣流速、吸呼比例和PEEP。◆檢查呼吸機管道，如因痰液堵塞、管道不暢所致的“對抗”，◆應(yīng)及時吸痰、排除管路中積水。第十四頁，共18頁。(2)對于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等原因產(chǎn)生的“對抗”，應(yīng)針對病因進(jìn)行相應(yīng)處理。(3)對煩躁、疼痛、焦慮所致“對抗”，可使用鎮(zhèn)靜、止痛劑抑制自主呼吸。(4)對自主呼吸頻率過快，潮氣量降低時，如ARDS，當(dāng)自主呼吸不能被鎮(zhèn)靜劑所抑制，可使用非去極化肌肉松弛劑。(5)對神志尚清楚者，應(yīng)說明機械通氣的必要性、爭取合作。第十五頁，共18頁。（1）氣管插管的監(jiān)護(hù)

★應(yīng)隨時檢查氣管插管插入的深度，防止氣管插管滑入一側(cè)支氣管或向外脫出。★氣管插管應(yīng)妥善固定，防止滑動而損傷上氣道的粘膜。★為減輕插管對咽后壁的壓迫，頭部位置宜稍后仰，1～2小時轉(zhuǎn)動頭部，以變換插管的壓迫部位，防止局部損傷。★對氣管插管的患者，應(yīng)注意口腔的清潔，如氣囊需放氣，則需預(yù)先吸引氣管內(nèi)的分泌物，★放氣后立即吸出氣囊上端流下的分泌物，以防止分泌物流入下呼吸道。第十六頁，共18頁。（2）氣管切開管的監(jiān)護(hù)★氣管切開后注意呼吸運動情況。★如有分泌物血塊堵塞內(nèi)管，下呼吸道被分泌物阻塞，偽膜的脫落均會出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)生這些情況應(yīng)立即查找原因，并作出相