急診清創手術培訓綱要目錄講述部分一、 定義二、 目的三、 傷口分類四、 基礎病理五、 清創術處理原則六、 火器傷清創術處理原則七、 手外傷處理原則八、 清創術的進展九、 清創術操作規范操作部分一、 常規清創術操作二、 縫合技術操作：直接縫合、減張縫合、皮下松解縫合三、 局部皮瓣成型操作：“Z”皮瓣成型、局部推進皮瓣成型、局部旋轉皮瓣成型、“V-Y”皮瓣成型四、 肌腱縫合操作：Kissler縫合五、 包扎、固定操作六、 游離植皮操作定義:、定義:對于開放性損傷，通過手術的方法，使污染傷口變成清潔傷口，修復受損的組織結構，促進組織愈合，最大限度的恢復功能。（傳統的清創術是使污染傷口轉變成或接近于清潔傷口，當即縫合或延期縫合，爭取達到一期愈合。）二、 目的：全面、系統檢查損傷組織，判斷損傷組織的種類、程度及范圍；清除傷口內的污物及異物，去除失去活力的組織；使污染傷口變成清潔傷口（不是無菌傷口）以預防感染；確定組織修復內容和方法，制定全面的手術計劃，并按計劃完成手術。強調：要認真做好傷口清洗，雖方法簡單，卻實為預防傷口感染的重要步驟，應十分認真進行。應遵循清創術的原則，由外及里、由淺入深地按層次有計劃清創。在進行正規系統清創的同時，完成組織修復重建工作。三、 傷口分類：清潔傷口：通常是指“無菌手術”（如甲狀腺切除術、腹股溝疝修補術等）的切口，縫合后一般都能達到一期愈合。意外創傷的傷口難免有程度不等的污染，但經過處理后可能使其污染減少、甚至變成清潔傷口，可以當即縫合。污（沾）染傷口是指沾有細菌、但尚未發展成感染的傷口。一般認為外傷后6-8小時以內處理的傷口屬于此類。但傷口污染變成感染，不僅僅與處理時間相關。如傷口污染嚴重或細菌毒性強，在4?6小時即可變成感染，已不宜按污染傷口處理。而頭面部傷口，因其局部血循環良好，傷后12小時或更多時間仍可按污染傷口處理。其他部位的傷口，如果污染較少、失活組織不多（如刀刃切傷）、傷后早期注射抗生素，傷后處理時間稍遲也仍可按污染傷口處理。C.感染傷口：指傷口內細菌已繁殖并產生和排出毒素。包括延遲處理的開放性創傷、膿腫切開、手術切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周圍皮膚常有紅腫。傷口須經過換藥（敷料交換）逐漸達到二期（瘢痕）愈合。異物存留：傷后的異物在原則上均應取出。感染病灶內的異物尤應及早取出，使感染順利治愈。傷口已愈合的異物，手術以前必須確定其部位和選擇適當的手術途徑，避免不必要的損傷。某些深部的異物或數量多，分布分散者，如果不至損及重要組織器官，可以保留和觀察。四、 基礎病理：開放性傷口其病變可分為三區，第一區為表面或中心部直接接觸區，可有異物存留和組織壞死。第二區為周圍區域，各層組織損傷可引起壞死，如不切除，易引起感染。第三區為外周組織震蕩反應，有水腫、滲出、血管痙攣、細胞活力低，如不發生感染，可以恢復正常，如發生感染，則使反應加重，甚至發生壞死。五、 清創術處理原則：清潔傷口：（嚴格意義上講，該類傷口不屬于清創術范疇）此指未被細菌污染的傷口，包括無菌手術切口，一般經對合縫合，可達一期愈合。污染傷口：此為污染細菌但未發展成感染的傷口，處理主要是清創術。時機一般應爭取在傷后6?8小時以內進行清創。但在頭面部損傷，切割傷，清創時間可延至8?12小時。感染傷口：傷口感染是嚴重并發癥，最常見的為化膿性感染，也可發生特殊感染如破傷風和氣性壞疽等。感染傷口處理的目的在于迅速控制感染和促進傷口愈合。對傷口一般化膿性感染的措施包括：①局部休息、制動、理療。②全身應用有效抗菌素，開始時使用廣譜抗菌素，待傷口分泌物細菌培養及藥物敏感試驗后再行調整。③傷口處理主要是保持引流通暢，如引流不暢應將傷口擴大以利引流。換藥的種類和次數根據傷口情況而定，如傷口壞死組織和分泌物多，可用生理鹽水紗布濕敷，每日交換敷料3?4次，每次換藥時可將壞死組織逐步清除。如傷口較干凈，分泌物少，則可用凡士林紗布換藥，每日或隔日1次。如有綠膿桿菌感染，可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶銀軟羔或1%醋酸液換藥。如傷口較小，可換藥直至傷口愈合。如傷口創面大，在感染完全控制、創面肉芽新鮮和無明顯分泌物后，可行二期縫合或植皮閉合傷口。火器傷清創術處理原則：火器傷初期外科處理特點:火器傷由于損傷范圍大，損傷及污染嚴重，常有異物存留，在早期清創時其組織壞死界限不清楚，因此清創很難徹底，感染發生率高。在戰爭環境下對戰傷的救治必須實行分級處理和后送，對傷口感染難以做到及時發現和處理，以致造成嚴重后果。對火器傷的時機、步驟和方法與般污染傷口的清創術基本相同，但有其特點：對骨折一般不作內固定，而選擇石膏固定或牽引。對肌腱和神經損傷不作初期修復，一律留待作二期修復。火器傷傷口除頭、面、手、外陰部作定點縫合外，一律不作初期縫合，留待作延期縫合或二期縫合。火器傷后續治療一一延期縫合與二期縫合：延期縫合：指在清創術后4?7天內對傷口所做的縫合。其目的在于縮短傷口愈合時間和減少疤痕、畸形及功能障礙。一般于清創后4?7天，如觀察傷口見創面肉芽新鮮清潔，無明顯滲液或分泌物，周圍組織無明顯炎癥，對合時無張力者，即可將傷口進行直接縫合。二期縫合：指在清創術后8天以上所做的縫合。又分早期縫合和晚二期縫合兩種。早二期縫合是指在傷后8?14天進行傷口縫合，其條件和方法與延期縫合相同。晚二期縫合是指在傷后15天以后進行傷口縫合。此時傷口肉芽組織已機化，其底部纖維組織增生形成硬結，使傷口不易對合。在縫合傷口前要將肉芽組織連同其底部纖維硬結層一并切除，然后將其縫合。手外傷處理原則：開放性手部損傷的處理初期外科處理：初期外科處理是處理手外傷的主要環節，也是今后再次處理的基礎。其處理原則是：早期徹底清創，防止傷口感染；盡量修復損傷的組織，最大限度地保留手的功能。具體步驟是①清創②修復組織③閉合傷口④包扎固定。傷口要及時止痛，注射破傷風抗毒素和抗感染藥物。麻醉：手術應在完善的麻醉下進行。單指外傷，可用指神經阻滯麻醉；傷口累及手掌、手背或多指損傷，可作腕部神經阻滯；較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進行。清創：清創的目的是清除傷口內的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口變成清潔傷口(不是無菌傷口)以預防感染，具體方法同總論創傷章。但強調：要認真做好傷口清洗，雖方法簡單，卻實為預防傷口感染的重要步驟，應十分認真進行。應遵循清創術的原理，由外及里、由淺入深地按層次有計劃清創。手的結構復雜、精細、循環豐富，清創時要盡可能保留有血供的組織，少切除皮緣。在有計劃清創的同時，全面、系統檢查損傷組織，估計損傷程度及范圍，必要時松止血帶觀察組織（如肌肉、皮膚等）的循環，以便制定全面的手術計劃。處理損傷的組織：平時手外傷，只要條件許可，應盡可能一期修復損傷的組織。因為這時解剖關系清楚，繼發變性輕微，不僅手術操作容易，而且效果好，功能恢復快。處理順序是：骨、關節的處理。與一般的清創原則一樣，盡量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片。復位后用克氏針交叉固定。長斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過鄰近關節的髓內固定。縫合開放的關節囊。修復肌腱、神經。一側指動脈或指總動脈損傷，對手指循環影響不大，可不修復。兩側指動脈全斷，常造成手指供血不足，則需修復。閉合傷口：閉合傷口是預防傷口感染的重要措施。只有徹底清創基礎上閉合了傷口，才能保護外露的深部組織，阻止細菌入侵，防止感染。手的循環豐富，抗感染能力強，手部閉合傷口時限一般可延長至受傷后12小時，但也不是固定不變的，可根據受傷性質、污染程度及氣溫高低等而增減，閉合傷口有以下幾種方法：A,直接縫合：皮膚沒有缺損或缺損很少，可直接縫合，但切忌勉強作張力縫合。對跨越關節、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口，要作局部“Z形皮瓣轉移，避免疤痕攣縮。B?游離植皮：皮膚缺損創面的基底仍保留血運良好的組織床，骨質、肌腱沒有裸露，可進行游離植皮，骨質、肌腱小片外露可用附近軟組織（肌肉、筋膜）或軟組織瓣覆蓋，再行植皮，一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。C?皮瓣覆蓋：骨質、肌腱有較大裸露，常需皮瓣覆蓋。局部皮瓣：指端小面積缺損可用指端各種皮瓣、魚際皮瓣等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背側皮瓣或示指背側帶神經血管蒂島狀皮瓣覆蓋。鄰指皮瓣：是用相鄰手指背側的皮膚形成皮瓣，常用于覆蓋指端或指腹的缺損。遠位皮瓣:大面積裸露則需大面積的遠位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和骼腰皮瓣等。由于顯微外科的迅速發展，近十年來不斷設計出各種游離皮瓣，為手部創面提供更多的選擇。比較適用于手部的有前臂皮瓣，隱動脈皮瓣，上臂內外側皮瓣及腹股溝皮瓣及足背皮瓣等，可根據具體情況選用。（1） 腹部皮瓣（2） 臂交叉皮瓣包扎固定：手部損傷包扎固定很重要。骨關節損傷，術后應包扎固定在功能位。肌腱神經損傷修復后應包扎固定于無張力位。清創術的進展：清創的時機和原則：基本原則是盡早進行清創。清創的最佳時間根據污染時間和污染程度而定，污染不太嚴重的創口，在6-8h內，細菌尚未入侵，可以做到徹底清創；24h以內的的創口，在應用有效抗生素的前提下，仍然可以清創；超過24h的創口一般不提倡行清創術；污染嚴重的創口，在3-4h后就有深部組織的感染；而污染較輕的創口在24h后行清創術也可能有意義。清創的設備：清創的設備包括消毒后無菌的鑷子、手套、棉球、紗布、敷料等。沖洗時還需要水壺、橡皮球、清洗機等，現在，清洗機成為研究熱點，經過改進，多種清洗機已經被研制出來。敷料是清創術護理的重點，敷科可以分為很多種，外在的加壓敷科可以將間隙腔內的液體引導回靜脈和淋巴，這樣就對抗了靜脈的高壓力，減少水腫，但是它的缺點是可能會導致局部血運不良，使創口延期愈合。薄膜敷料是新開發的刨口敷科之一，但它不能吸收液體，所以不適合那些滲出較多的創傷。最近有學者提出“首次敷料啟動”系統：在一個儲存箱裝有10種最常用物品，這些產品包括水膠體、藻酸鹽、粘合帶、繃帶等，分別裝在清潔的塑料袋中，可以隨機使用其中的任何一件物品，每天工作結束后將物品歸回儲存箱。清創的技術和方法：常用的清創方法有：擦拭、沖洗、水浴療法、游渦沖洗和浸泡等，有出血傾向的創口不應用沖洗法，因為這樣會阻滯凝血或者傷害裸露的神經末梢；有新生組織的創口可以應用漩渦沖洗和浸泡，因為這兩種方法對創口無損傷，而不應該應用擦拭法；浸泡應該被限制時間并且需要轉移滲出和碎屑，因為開放的創口將會吸收水分，導致滲出的增加。清創術操作規范：術前準備：（1） 對傷員全身和局部作全面檢查以及必要的輔助檢查，以明確診斷和對傷情作出準確估計，訂出初步處理方案。（2） 對有休克或重要臟器傷的傷員，應優先處理休克和臟器損傷，待傷情穩定后盡早行清創術。（3） 選用適當的麻醉。（4） 對四肢損傷的清創可在充氣止血帶下進行，使手術野清晰便于辨認解剖關系，減少出血，在完成清創和徹底止血后，在修復組織時即可停用止血帶。（5） 合理使用抗生素。（6） 簽署相關醫療文件（病歷記錄、手術同意書、手術記錄、術前醫囑及處方）。（7） 對未作破傷風預防注射者，肌肉注射破傷風抗毒素1500?3000國際單位。皮膚清洗和傷口沖洗：原則上應在麻醉下進行。先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水反復多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗創面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經上述處理后，用碘酒、酒精按常規消毒皮膚和鋪無菌手術巾，術者換手套準備進行傷口擴大和清創。傷口擴大和清創：對較深的傷口需擴大傷口，以便充分顯露傷道深部。傷口延長的方向應與皮紋方向一致，在四肢一般可沿其縱軸切開；經過關節部位的切口應作“S”形切開，以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織，清除異物和血塊。操作要由淺入深，先外而內，分片分層切除，有次序進行，以免遺漏。徹底止血。對貫通傷應在入口和出口兩處分別進行處理。對較深的盲管傷，必要時可從側面切開進行清創或引流，以便清除所有異物和壞死組織。對離開傷道較遠較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過多地損傷健康組織。在清創過程中用生理鹽水反復沖洗傷道，最后再徹底沖洗一次。各種組織損傷處理原則：（1）皮膚可切除皮緣2?3mm，對頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。皮下組織和筋膜凡失活的均應切除，筋膜切開要夠大，必要時可用“+”字或T”字形切開，或作菱形切除，以減少筋膜腔壓力。肌肉要徹底切除一切失活的肌肉組織，凡見顏色暗紅，失去正常張力，刺激肌纖維不收縮，切開時不出血的肌肉組織均應切除。骨骼對完全游離的小骨片應去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應保留，徹底清創后即將骨折斷端復位，并可應用簡單的效的內固定。但對火器傷骨折不宜作內固定，術后采用牽引或石膏固定。肌腱在平時對傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6?8小時內獲得徹底清創者，可作肌腱初期縫合術，否則留待作二期縫合。神經處理原則與肌腱相同。血管處理原則：對四肢主要動脈傷，清創后應將主要血管修復，以免肢體壞死或缺血。對非主要血管要妥善結扎止血。上述情況中第(4)、(5)、(6)、(7)項須請相關專科會診，必要時收入院治療。傷口縫合：在平時，對傷后在6?8小時內得到徹底清創的傷口，可作初期縫合。如皮膚有缺損，可作植皮覆