間質性膀胱炎第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四泌尿外科最有爭論的疾病之一。該病包括疼痛性膀胱疾病伴隨的大部分癥狀，大多數患者有膀胱區或會陰部疼痛，排尿刺激癥狀（尿急、尿頻、夜尿和排尿困難），尿培養陰性。疼痛性膀胱疾病都有明確的誘因，包括彌漫性膀胱炎、環磷酰胺引起的膀胱炎、常規培養方法不能檢測的微生物所致的膀胱炎和影響到膀胱的系統性疾病。第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四定義納入標準：1、

膀胱壁小球或膀胱鏡檢有Hunner’s潰瘍2、

伴有膀胱區疼痛或尿急對膀胱壁小球的檢查應當在麻醉下80-100cmH2O壓力膀胱潴留1-2分鐘進行。評價有意義的是膀胱潴留時間延長1倍以上。膀胱壁小球必須在膀胱至少3個區域彌散存在，并且每個區域有10個以上膀胱壁小球。膀胱壁小球必須不在膀胱鏡徑路（為了排除接觸儀器后的人為現象）。出現下列標準的任何一個，即可排除診斷IC：第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四定義1、用氣體或液體灌注，清醒時的膀胱容量大于350ml；2、在膀胱內壓測定期間，以30-100ml/min速率灌注膀胱至100ml（氣體）或150ml（液體）時沒有排尿急迫感。3、膀胱內壓測定，用以上述速率灌注膀胱，表現有陣發的膀胱收縮。4、癥狀的持續時間少于9月5、沒有夜尿6、用抗生素、殺菌劑、迷走神經抑制劑或抗痙劑（選擇性肌松劑）7、清醒時的排尿次數少于8次/天8、細菌性膀胱炎或前列腺炎的診斷少于3個月9、膀胱或下尿路結石第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四定義10、活動性生殖器皰疹11、子宮、子宮頸、陰道或尿道癌12、尿道憩室13、環磷酰胺或其他類型的藥物性膀胱炎14、結核性膀胱炎15、放射性膀胱炎16、良性或惡性膀胱腫瘤17、陰道炎18、年齡小于18歲第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四病理學組織病理學的作用首先是排除其他可能的診斷。必須排除癌、嗜酸細胞性膀胱炎（Hellstrom等，1979）、結核性膀胱炎和其他任何有明確組織學診斷的膀胱疾?。↗ohansson和Fall，1990）。第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四病理學肥大細胞浸潤的慢性水腫性全膀胱炎；黏膜下潰瘍并可浸潤至膀胱壁；慢性淋巴細胞浸潤（Smith和Dehner，1972；Jacobo等，1974），但這是從重癥患者中選出的病例，并不代表診斷有IC的大部分病例。IC的病理結果并非一成不變的。不同IC病人活檢組織學表現存在很大差異，即使是同一個病人的活檢標本，也隨時間而不同（Gillenwater和Wein，1988）。第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四起初的治療方法在麻醉下膀胱水灌注，雖然從技術上說是一個外科治療，但通常是首先采用的治療方法，常作為診斷評估的一部分。第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四雖然沒有資料來證實，但許多臨床醫生相信減輕思想壓力、體育鍛煉、熱水盆浴和患者努力保持一個正常的生活節律，這些都有助于改善患者整個的生活質量（Whitmore，1994）。第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四刻意的飲食節制理論上無據可依，但是許多病人確實發現他們的癥狀由某些食物引起，那么盡量避免食用。通常這些食物包括咖啡因、酒類和酸性飲料。但是，這完全依賴病人自己。堿化尿液值得一試，但支持性研究在減少。第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四阿咪曲替林，一種三環類抗抑郁藥，已成為口服治療IC的主要產品。三環類藥物具有不同程度至少三個藥學作用：（1）在某些部位具有中樞性和周圍性抗膽堿能作用，但不是在所有部位；（2）阻斷神經末梢突觸前的主動運輸系統——負責胺基傳輸的5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝??；（3）鎮靜劑；鎮靜可能以中樞為基礎，但可能與其抗組胺特性有關。事實上，阿咪曲替林是阻H1受體最有效的三環類抗抑郁藥（Baldessarini，1985）。還有證據表明三環類藥物降低中樞性去甲腎上腺素神經元α-2受體的敏感性。難以解釋的是，它們還阻斷α-腎上腺素能受體和5-羥色胺受體。理論上講，三環類藥物發揮作用可能通過刺激膀胱平滑肌上β-腎上腺素能受體，其作用通過降低該區域平滑肌的興奮性而進一步促進尿儲備（Barrett和Wein，1987）。該藥可能還具有抗膽堿能作用、β-腎上腺素能膀胱作用、鎮靜作用和較強的H1-組胺活性，看來治療IC較為理想第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四抗組胺藥物的使用可以追溯到1950’s后期，起源于Simmons（1961）的工作，他推測局部釋放的組胺可能與IC的發生有關或伴隨IC的發展。他報道了用撲敏靈治療的6例患者，結果并不很理想，只有一半的患者有反應。因為邏輯上很能服人，所以這個治療方法很有名。Theoharides(1994)首先在此領域進行肥大細胞的研究，是當代組胺療法的主要支持者。他用獨特的哌嗪H1受體拮抗劑安定，它能阻斷肥大細胞的神經活性。治療40個病人，給予25mg/晚，經過2周逐漸增至50mg/晚和25mg/早（如果鎮靜作用不是很強），最后所有臨床癥狀改善30%。只有3個病人毫無反應。第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四Fleischmann等，1991）嘗試用鈣通道拮抗劑硝苯吡啶治療IC。已有報道硝苯吡啶抑制逼尿肌收縮和削弱細胞介導的免疫功能。治療至少4個月的9個病人中，5個病人的癥狀評分下降50%，33%的患者癥狀消失。第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四Parsons認為上皮滲透屏障——GAG層的缺陷是IC的發病機制，這使得有人嘗試用合成的硫酸化多糖——硫酸多戊聚糖（PPS），可以用口服并有一定程度分泌到尿中。它以商品名Elmiron出售，截至1996年在美國PPS只能通過同情的方式從制造商那兒獲得。研究結果存在矛盾。Fritjofsson和他的同事（1987）在Sweden和Finland進行了一個多中心的開放研究，對87各患者進行了治療。用和不用麻醉，膀胱容量是不變的。病人中疼痛完全消失的占35％，部分消失的占23％。白天的排尿次數從16.5次降為13次，夜尿次數從4.5次降為3.5次第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四Stone（1994）在一個未對照的研究中試用鴉片拮抗劑nalmefene顯效。已知，當肥大細胞內生的鴉片樣受體受到刺激時，肥大細胞就會脫顆粒和釋放組胺及其他介質。由于疼痛刺激引起的長期內啡肽釋放，因而從理論上講，對于IC病人，這樣的情況能夠發生。通過阻斷患者自身對肥大細胞脫顆粒的內源性刺激，則“惡性循環”可能會打破。不幸的是，沒有一個發表的、安慰劑對照的試驗能證明其效用。第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四長期、適當地使用止痛藥物是如IC等長期疼痛疾病的治療方案之一。許多非鴉片樣拮抗劑，包括撲熱息痛和非甾體類抗炎藥物甚至抗痙攣藥物（Rummans，1994），在專門治療IC疾病本身的同時，可考慮使用這些藥物。第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四膀胱內的治療Mercier，他在1855年報道，用硝酸銀灌注患有IC但癥狀尚能忍受的患者，效果極好。Dodson在1926年倡導，為提高治療強度，可使用硝酸銀溶液作為治療的選擇。1944年，Pool和Rives報道，對74名患者進行了膀胱內硝酸銀灌注。用多種藥物膀胱內灌洗仍是一種標準的治療方法，可與其他方法相比。第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四具體方法如下插入輸尿管導管，排空膀胱內容。然后灌注飽和硼酸溶液，再以1：5000的硝酸銀溶液灌注膀胱，如果不引起難以忍受的刺激，則保留灌注3-4分鐘。灌注完畢后，從導尿管排出灌注液，然后拔出導尿管。病人常有一定程度的排尿困難和2-3小時的膀胱刺激癥狀。硝酸銀隔日灌洗一次，在連續治療過程中，硝酸銀的濃度增加為1：2500，1：1000，1：750，1：500，1：400，1：200，最后為1：100。如果（膀胱）反應過于嚴重，則濃度增加的速度減慢。雖然初始治療是在麻醉下進行，后來可以給門診病人治療。輸尿管返流是本治療的禁忌癥，更不用說在灌注前夕進行膀胱活檢的患者，以防灌洗液外滲。23年后，Pool(1967)發表文章認為，灌洗療法是最有效的治療方法。第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四氧氯苯磺酸它的活性有賴于次氯酸的釋放及其氧化效能；濕潤和穿透特性；去垢作用。Wishard和他的同事(1957)報道，用低濃度克羅派克汀灌注20例患者，在無麻醉下保留3-5分鐘；其中有14個患者主觀癥狀改善。Murnaghan和同事(1970)報道，治療的17例患者中有14例癥狀改善，不過在隨后2年的隨訪中，有10例需要進一步的治療。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四治療IC的主要方法是DMSO膀胱內灌注(Sant，1987)。DMSO是木漿工業的產品，是一種木素的衍生物，它具有特強的溶解性能，可與水、脂類和有機物質任意混合。藥物動力學特性包括膜穿透、增強藥物吸收、抗炎特性、止痛、膠原溶解、肌肉放松和肥大細胞組胺釋放等特性(Freedman等,1989)。DMSO用于治療人類疾病開始于1960S，當時主要用于骨骼與肌肉炎癥（無菌性）和皮膚有硬皮病表現的患者。第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四膀胱內灌注利多卡因具有短期的麻醉效果(GlanakopoulosandChampilomatos,1992)。阿霉素(KhannaandLoose,1990)、GAG層的透明質酸(MoralesandEmerson,1995)、Calmette-Guerin桿菌(Zeidmaetal,1994)；肥大細胞膜穩定劑色甘酸鈉（KennnellyandKonnak,1995），都被用于治療IC，而且都達到預期效果.。膀胱內離子電滲療法可以增加療效(GurpinarandGriffith,1995)。第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四神經刺激

通過皮膚的神經電刺激(TENS)是許多疼痛疾病的常規療法(Fall,1987)。Fall和同事(1980)首先將電刺激療法用于IC，報道通過陰道或TENS成功治療了14位女病人。繼而，McGuire和同事(1983)報道用電刺激治療的6個患者中油個癥狀改善。第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四外科治療

外科治療IC絕對是所有保守治療均失敗后而采取的最后一招；這點不能過于強調。雖然IC有較高的發病率，但其病程非惡性，且有50%的患者可以自發的、一時性緩解(Siegeletal,1990)并不導致死亡。手術應當針對于那些充滿活力和比較了解自身疾病的患者，他們屬于非常嚴重、無反應性疾病的一組——總的比例遠少于10%(IrwinandGalloway,1994)。第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四交感神經切除和脊髓酒精注射用來治療骨盆痛(Greenhill,1947)。經尿道切除Hunner’s潰瘍，最早Kerr（1971）報道，可以緩解癥狀。Fall(1985)將30例IC患者的潰瘍部分切除后，疼痛全部消失，21個患者排尿次數減少。用激光治療潰瘍也有相似效果（Shanbergetal,1985;Shanberg,1989）。三角區以上切除膀胱，再作膀胱-腸段吻合術，這是治療頑固性IC比較通用的外科方法。第24頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四在難以決定IC的外科治療方法時