車險人傷理賠欺詐識別第1頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四案情傷情環境內因虛假案件保單期限事故責任醉駕換駕身份造假小傷大養以傷養病基礎疾病陳舊外傷偽裝預后賠付責任適用戶口傷殘鑒定不當治療不良人員工作態度工作技能知識結構工作流程日常管理車險人傷欺詐識別2第2頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四

保險杠是機動車前面和后面的突出部件，不同車型的保險杠距地面的高度不同，一般國產小型轎車、客車、吉普車等保險杠距地面高度為50—60cm，進口車略低，約在47—57cm；大型貨車，以解放牌貨車為例，保險杠距地面高度為65—80cm；特種車有的可高達90cm。小型轎車在急剎車時，車的前部還可傾斜降低5—10cm。

保險杠損傷是指車輛保險杠撞擊人體時，在距地面50cm左右高處（以小轎車為例）的人體下肢形成橫帶狀表皮剝脫性撞痕、皮下出血和骨折。皮膚表面的損傷可因衣物的遮擋而不明顯，但深部軟組織的挫傷出血和脛腓骨骨折則很常見和嚴重典型保險杠性脛骨損傷，是在小汽車碰撞人體下肢，在距地面50cm左右高度出現脛骨楔狀骨折，楔形底邊即為力的作用點，楔形的尖端指向車輛的行駛方向。保險杠損傷在迎面碰撞時損傷發生在下肢的伸側面，后面碰撞時損傷發生在下肢的屈側面，側面碰撞時損傷發生在下肢的外側面。保險杠損傷直接撞擊傷占交通損傷的62%，是最常見的損傷類型。車輛不同部位撞擊人體可造成不同特點的損傷。典型的保險杠性脛骨損傷，小汽車碰撞人體下肢，在距地面約50cm左右高度，出現脛骨楔狀骨折，楔形底邊為力的作用點，楔形的尖端指向車輛行駛方向。3第3頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四案情：

2013年8月3日上午8時許，報案人溫某向保險公司報案稱8月2日下午其駕駛魯FXXXXX號捷達車在招遠市玲瓏路過程中為躲避電瓶車與路邊一行人發生碰撞，致使行人左腿骨折。疑點：

保險公司隨即安排醫院查勘，經調查發現傷者為左股骨干骨折且已完成手術。經閱片發現，傷者斷端較為整齊，且年齡較大，并不符合急癥手術的要求，保險公司對案件的真實性產生了疑義，經分析認為：

一、按照報案表述，標的車為躲避電動車，與傷者為正面撞擊，按照撞擊產生的后果，撞擊力度較大，應會產生交通事故的三聯傷，除撞擊造成的骨折外，傷者可能會產生拋擲導致的頭部、手臂等與車輛碰撞的損傷和傷者落地時與地面摩擦而造成的損傷。而傷者本人除骨折部位外，并無其他部位的損傷，且車輛并無明顯碰撞痕跡，與常理不符；

二、通過閱片，三者并不需要急癥手術，按照報案當日的查勘所見，三者骨折部位已完成手術，且傷口滲出并不明顯，應考慮手術在兩天以上，與報案信息不符；案例岳父幫工受傷，女婿騙保行孝第4頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四

三、查勘所見，三者身高約175cm左右，腿部長度應在100-105cm，三者左股骨干中下段骨折，骨折部位應距離地面在70-75cm左右，而捷達車的前杠高度不足60cm，碰撞高度明顯不符。

保險公司遂將此案提交刑警部門進行備案，并配合刑警部門進行調查。經核實，三者實際為駕駛人的岳父，在其本人的石料廠工作時不慎被石料砸傷，為騙取保險金，偽造了保險事故。第5頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四常見欺詐類型---逆選擇

逆選擇不但包含被保險人以逆選擇的手段進行保險詐騙的行為，而且包含傷者為尋求利益最大化隱藏事故真相的行為。

1、倒簽單出險在先，保險在后

2、隱藏使用性質營運、非營運

3、以傷養傷與以傷養病原有損傷原有疾病

4、訴訟第6頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四常見欺詐類型---非保險責任1、酒駕或醉酒

酒駕每毫升血液的酒精含量大于20毫克，不足80mg

醉酒每毫升血液的酒精含量大于80mg2、毒駕吸食合成毒品人員在吸毒后，所產生的精神極端亢奮甚至妄想、幻覺等癥狀，會導致駕駛人脫離現實場景，判斷力低下甚至完全喪失判斷。3、替換駕駛員

酒駕、毒駕、無證駕駛、其他目的4、變更受害人空間位置

車上人員變更為第三者第7頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四案例案情：2012年10月28日12時49分許，張某駕駛蘇DXXXXX號小型轎車沿阿里山路行駛至常州市新北區西夏墅鎮附近時與吳某駕駛的的二輪摩托車發生碰撞。造成雙車受損，吳某受傷。張某隨即棄車逃逸。后于當日15時許投案自首。吳某經搶救無效后死亡。經常州市公安局交通巡邏警察支隊新北大隊認定，張某在本次事故中存在飲酒后駕駛、肇事逃逸等情形，依法認定為全部責任。處理：

案件經常州市新北區人民檢察院主持調解，張某與受害人吳某的家屬達成調解協議，由張某向吳某家屬賠償死亡賠償金、喪葬費、精神損害賠償金等各項事故損失758000元。吳某家人放棄對張某的刑事訴求，并達成刑事諒解協議。

張某在與吳某家屬處理完賠償事宜后，隨即向其車輛的承保公司進行保險理賠。要求保險公司在交強險范圍內承擔死亡賠償金11萬元，搶救費9681.99元。鎖定案發時間，保險公司成功逆轉酒后判決第8頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四

保險公司在接到張某的理賠申請后，隨即對案件的真實性和風險信息進行核實。保險公司工作人員向交管部門調取了張某在投案時的酒精檢測報告，認為在事故發生近3個小時后，張某的酒精檢測數值仍為71.3mg/ml，可以推斷為發生事故時為醉酒駕駛，不屬于交強險的理賠范圍，遂向張某下達了拒賠通知書。爭議：

張某認為其確系飲酒后駕駛，但酒精檢測結果顯示并不超過醉酒駕駛標準，保險公司的拒賠理由于法無據。于2013年初向常州市天寧區人民法院提起訴訟。要求被告保險公司依照合同約定支付本次事故理賠款119681.99元。

一審過程中，原被告雙方就張某是否構成醉酒駕駛展開了辯論。保險公司認為，張某為獲取保險理賠款，發生事故后，為掩蓋其醉酒駕駛的犯罪事實，棄車逃離現場，造成吳某死亡，存在主觀故意。另外張某的逃逸行為造成了酒精含量無法查明，導致事故證據的滅失，應承擔不利后果。且酒精濃度隨著人體內的代謝而逐漸降低，這是客觀自然規律。結果：

一審法院以交警部門出具的事故責任認定書中未認定張某醉酒為由，判定被告保險公司在交強險內賠償張某事故損失119681.99元。

保險公司對判決結果表示不服，當庭提起上訴。2013年9月12日，常州市中級人民法院再次進行了開庭審理。二審法院認為，張某肇事逃逸，且在逃逸過程中采用洗澡、喝茶、喝水等方式加快酒精代謝速度，存在導致證據滅失的主觀故意，應承擔不利的法律后果。且酒精在人體血液中隨時間自然代謝屬于客觀規律應予作為本案的考量指標。保險公司按照《車輛駕駛人員血液中酒精含量推算和檢驗標準》的推算結果有理有據，應予認可。對保險公司的拒賠結果予以支持。裁定撤銷常州市天寧區人民法院一審判決，駁回張某的訴訟請求。第9頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四常見欺詐類型---虛造保險事故1、轉嫁風險轉嫁經營風險

轉嫁賠償風險

轉嫁損失風險2、保險詐騙

如果有300%的利潤，就會有人鋌而走險，敢冒上絞刑架的危險。第10頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四案情：

2013年4月16日17時許，何某向保險公司報案稱其駕駛的冀AXXXXX號豐田小轎車行駛至藁城市興安鎮附近時，不慎因倒車碾壓到正在路邊撿拾東西的徐某，導致徐某左拇指受傷。疑點：

保險公司工作人員在詳細詢問案情后發現，徐某除左手拇指受傷外，并無其他部位損傷，與常理不符。遂派遣查勘人員前往現場查勘。查勘人員到達事故發生現場時，注意到事故發生地附近為當地輪胎翻新的集散地，徐某本身也是輪胎翻新廠的工人。結合三者傷情部位，查勘人員初步懷疑三者為工傷，而非交通事故所致。

在現場查勘過程中，何某稱事故發生時徐某位于車輛的左后方，由于徐某正在撿拾物品，故事故發生時僅造成徐某左手拇指受傷，其余部位并未累計。在與徐某聯系過程中，徐某在描述事故過程中閃爍其詞，并多次借故推辭查勘人員的探訪，進一步加重了查勘人員的懷疑。案例轉嫁經營風險，企業主虛擬保險事故第11頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四

針對獲取的查勘信息，保險公司對案情進行了還原和分析。分析認為本案存在如下疑點：

一、按照何某所述的事故經過，徐某作為一個具有完全民事行為能力的自然人，應該有基本的避險意識。車輛在發動時，應存在本能的避險意識；

二、根據標的車輛特征，徐某在車輛左后部撿拾物品過程中，首先與車輛發生碰撞的部位因為頭部或肩部，而非手部，即便是手部受傷，手指在完成拿捏動作是不可能由拇指獨立完成，而徐某在本次事故過程中僅有左手拇指受傷，與常理不符；

查勘人員決定改變調查方向，前往傷者就診的河北省立三院西院進行了走訪，經傷者同病房病友回憶，傷者確系輪胎翻新廠工人，手指損傷為工作過程中擠壓受傷，并非交通事故所致。查勘人員又對事故發生地的群眾和傷者的同廠工人進行了核實，均表示報案當日，報案地點并未發生交通事故。案件結局：

在事實面前，報案人何某承認伙同徐某偽造交通事故騙取保險金的事實，并向保險公司提交了放棄索賠申請。第12頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四常見欺詐類型---變更人傷材料1、就診材料作假2、誤工、護理費材料作假3、戶籍性質作假4、殘疾程度作假5、被扶養人情況作假6、賠償信息作假第13頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四案情：2013年4月1日12時許，駕駛員張某駕駛小轎車行駛至青島市黃島區王臺鎮附近時與電瓶車發生碰撞，致使三者王某受傷后拖曳電瓶車逃逸。經青島市黃島區交警大隊認定張某承擔事故全部責任。

保險公司接報案后即對案件進行了調查，經查發現三者王某左踝骨折，軟組織損傷。隨即發放了理賠告知書，并給予指導性建議。2013年8月5日，三者王某將被保險人及保險公司起訴至黃島區人民法院。三者起訴金額高達314615元。疑點：

保險公司在調閱案卷過程中發現，三者列支的項目中包含一項金額為192870元的傷殘賠償金，依據為第3、5腰椎兩椎體壓縮性骨折，傷殘等級為8級。與保險公司前期查勘獲取的信息有較大出入。案例瞞天過海，青島黃牛炮制人傷巨案第14頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四

保險公司根據案情變化，對案件進行重新梳理和模擬分析。分析認為事故發生在鄉村道路且為村口，車速較慢，碰撞力度應不大，車輛損失的評估信息也也印證了人傷人員的判斷。車輛與電瓶車發生碰撞后隨即拖曳電瓶車繼續前行，三者的損傷中最為嚴重的是左內踝，考慮左內踝為碰撞的著力點。三者的頭面部及頸部損傷應為從電瓶車上脫落時與地面的滑動性損傷。脊椎外傷性壓縮性骨折一般為機體遭遇縱向壓縮力（人體直立墜落或中午垂直砸傷）或鉸鏈折力（脊柱極度屈、伸）等間接暴力作用所致。本次事故的撞擊力度較輕，且三者滑動性損傷也較為輕微，三者兩椎體壓縮性骨折應考慮陳舊性損傷。為確定三者是否存在陳舊性損傷，工作人員前往傷者就診醫院進行調查。調查發現編號34470的CT檢查的原始報告單存在出入。原始報告中顯示