都市醫院抗生素的臨床合理應用第1頁/共82頁一、概論（一）定義抗生素（Antibiotic）是指由一些微生物（主要是細菌、真菌、放線菌或其他微生物）在生活過程中產生的具有抗病原體或其它活性的一類物質，包括抗菌素。第2頁/共82頁抗菌素是指具有殺菌或抑菌作用的藥物，用于全身或局部感染的治療。第3頁/共82頁（二）抗菌素的機理抑制細菌細胞壁的合成（β

-內酰胺類、萬古霉素類）影響細胞通透性（兩性霉素、制霉菌素）影響蛋白質的合成（四環素類、氯霉素類、氨基糖苷類影響葉酸及核酸的代謝（磺胺類、喹諾酮）第4頁/共82頁（三）抗菌素發展的現狀1、抗菌素應用廣泛，遍及臨床各科，有人認為當今時代是抗菌素的時代2、繁榮中隱藏著危機

1）抗菌素應用廣泛，需求增加；第5頁/共82頁2）廣泛應用必然帶來濫用，而且嚴重的濫用,造成病原菌的變化和細菌耐藥性的變遷，迫使人們不斷開發、研制新藥，使其成為最活躍的領域，當前各類抗菌素層出不窮，不僅有天然的，還有人工合成與半合成的，各種抗菌素頻繁換代，使人不能不憂心忡忡。第6頁/共82頁（四）濫用抗生素的危害

1、細菌產生耐藥性，降低藥物效果。耐藥性增加的原因60%—70%是錯誤使用造成的。（耐藥性指病原體對藥物反應性降低的一種狀態，尤其在長期應用廣譜抗菌素時易發生）第7頁/共82頁耐藥性發生的機理：

降低外膜的通透性產生滅活酶改變靶位的結構藥物主動外排系統活性增強改變代謝途徑第8頁/共82頁2、易產生二重感染與菌群失調二重感染（疊加感染），在治療過程中，較長期應用廣譜抗生素后，敏感細菌受抑，正常寄生于人體的不敏感細菌乘機大量繁殖所造成的感染如霉菌感染。菌群失調：正常菌群的組成和數量關系發生大幅度變化，超過正常范圍的現象，如偽膜性腸炎。第9頁/共82頁

3、增加抗菌藥物的不良反應過敏反應毒性反應抑制胎兒發育影響骨骼系統發育肝腎功能損害

4、危害國家及人民利益，增加病人經濟負擔第10頁/共82頁5、引發抗菌素大戰藥物促銷抗菌素濫用研制新藥加大應用力度毒付作用增加

浪費資源浪費金錢增加醫療糾紛第11頁/共82頁抗菌藥物不合理應用（不良習慣）表現無指征的預防用藥無指征的治療用藥抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤給藥途徑，給藥次數及療程不合理第12頁/共82頁二、合理應用抗菌素十注意（一）有的放矢

1、盡早查出致病菌，根據藥敏選擇抗菌素（1）正確采集標本（2）正確判斷結果第13頁/共82頁2、根據病原菌，選擇抗菌素病情危重，一時難以確定病原菌者，可先根據臨床經驗選藥，待病原菌確定后再調整。一般社區感染多為革蘭氏陽性菌，但目前革蘭氏陰性菌感染率在升。院內感染多為革蘭氏陰性菌。第14頁/共82頁（二）心中有數

醫生必須熟悉所選抗菌素特點

1、藥代動力學：是個體化給藥方案的依據，如PN不耐酸而無口服，IM注射吸收迅速，15~30分鐘血濃度達高峰，半衰期0.5—1小時，有效濃度維持4~6小時。一般2~3次/日給藥，經腎排泄。第15頁/共82頁2、抗菌譜：掌握抗菌譜是避免無指征或指征不祥的用藥。如PN對G+、G-球菌、螺旋體、放線菌等敏感，用于敏感菌所致的猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎、扁桃腺炎、肺炎以及淋病、梅毒、鉤端螺旋體病等。第16頁/共82頁3、抗菌活性：熟悉抗菌素的抗菌活性可達合理有效的目的。PN-繁殖期殺菌劑、氯、四環素、紅霉素等為速效抑菌劑，二者不宜合用，尤不宜先用后者。第17頁/共82頁4、投藥時間：抗菌藥物的投藥間隔時間取決于：

（1）半衰期；（2）抗菌藥物后效應（PAE）—指抗菌藥物已經全部清除后細菌恢復生長的延遲時間。根據以上兩個條件，將抗菌藥物分為“時間依賴性”與“濃度依賴性”兩類：第18頁/共82頁5、不良反應、熟悉藥物不良反應是安全用藥的根本保證。

PN、過敏反應：郝氏反應—PN治梅毒氯霉素治傷寒癥狀體征加重。第19頁/共82頁毒性：鉀鹽含鉀1000萬u670mg≈1.3gKU

交叉過敏：PN與頭孢：對PN過敏者約91~94%對頭孢不過敏，而對頭孢過敏者，絕大多數對PN過敏；PN與氨芐。鏈霉素：耳毒性，腎毒性。

6、了解價格，合理選藥。第20頁/共82頁（三）因人制宜主要注意三種人.是達到個體化用藥的依據

1、老年人：（1）藥物吸收：由于胃腸血流量減少，胃酸分泌減少，胃腸蠕動減弱，藥物吸收不穩定，易發生消化道不良反應，多采用非胃腸道給第21頁/共82頁（2）藥物分布：老年人血漿白蛋白普遍減少，抗菌藥物蛋白的結合率低，致游離藥物濃度增高，另外老年人脂肪比例增加，脂溶性藥物在組織中分布較多，作用持續時間延長，易發生藥物蓄積中毒。第22頁/共82頁（3）藥物代謝：老年人肝臟藥物代謝酶數量減少，活性降低，故使用主要在肝內代謝的抗菌藥物時，應酌減量，并注意其付作用，忌用有肝損害或從膽汁排泄的藥物，如紅、氯霉素、四環素利福平等。第23頁/共82頁（4）藥物排泄：老年人腎臟血流量減少，（90歲較20歲降低50%以上）應盡量避免有潛在腎毒性的藥物，若必須用，應監測肌酐清除率。第24頁/共82頁（5）易發生過敏反應：由于老年人免疫功能下降，自身免疫抗體產生。第25頁/共82頁2、新生兒（生后2-4周）（1）肝酶系不足或缺乏，應避免使用主要經肝代謝的藥物如氯霉素（可發生灰嬰綜合征），磺胺等。第26頁/共82頁

（2）腎排泄功能不完備，應避免使用主要經腎排泄的氨基甙類，四環素類等藥；（3）細胞外液容積較大（占體重的35%）致藥物半衰期相對長，給藥間期應延長。第27頁/共82頁

（4）皮膚、粘膜面積相對大，皮薄吸收作用強，易引起嚴重反應。（5）血腦屏障發育不完善，通透性大，治療顱內感染時用藥量較幼兒小。第28頁/共82頁（6）血漿蛋白藥物結合率低，致血游離藥物濃度高。（7）組織對化學刺激的耐受性差，肌注藥物易致硬結，影響吸收。第29頁/共82頁（8）骨發育不完善，忌用氟喹諾酮類藥。藥物劑量計算：

1、按年齡計算：用成人量的1/10~1/82、公式：0.01×(月齡+3）×成人劑量第30頁/共82頁3、妊娠期及哺乳期患者：需考慮母、胎（乳）兒妊娠期抗菌藥物的選用

早期后期全過程權衡利幣全過程避免用避免用避免用后謹慎用可以用

TMP磺胺四環素氨基甙類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基甙類氟胞嘧啶其他B-內酰胺類利福平喹諾酮類酮康唑大環內酯類除外酯化物金剛烷胺萬古霉素林可霉素異煙肼磷霉素磺胺+TMP

呋喃妥因碘苷阿糖腺苷第31頁/共82頁

哺乳期：在乳汁中分泌量多，又有毒性的藥物應盡量避免或暫停哺乳，如磺胺、異煙肼、氯、紅霉素、四環素等。第32頁/共82頁（四）合理聯合目的：為獲得肯定的協同作用，延緩細菌耐藥性的出現，減少個別藥物劑量，降低毒性。第33頁/共82頁適應癥:(1)病因未明的嚴重感染;(2)單一藥物不能控制的重癥感染;(3)單一藥物不能有效控制的混合性感染;第34頁/共82頁

（4）較長期用藥細菌有產生耐藥可能者;

（5）聯合用藥使毒性較大藥物的劑量減少。如兩性霉素B+5-氟胞嘧啶治療隱球菌性腦膜炎;第35頁/共82頁

（6）感染部位藥物不易滲入者,如細菌性腦膜炎、氨芐西林、青霉素外尚可加用磺胺、氯霉素等。第36頁/共82頁抗菌素常用聯合方式病原微生物可能有效的抗菌藥物的聯合金葡萄利福平+慶大霉素/+萬古霉素/+頭孢唑啉頭孢唑啉/氯唑西林+萬古霉素酶抑制劑+B-內酰胺類結核桿菌利福平+異煙肼+乙胺丁醇綠膿桿菌氨基糖甙類+哌拉西林/頭孢他啶頭孢他啶+氟喹諾酮類各種深部真菌兩性霉素B+氟胞嘧啶第37頁/共82頁

注意不同類的藥物聯合有可能致毒性加強，如：氨基甙類+強利尿劑耳毒性增加氨基甙類+頭孢菌素類腎毒性增加第38頁/共82頁（五）把握劑量與療程，避免不良反應或浪費，使用藥恰到好處

1、劑量不足或療程不夠，可致病情遷延、復發、轉為慢性，造成細菌耐藥。

2、劑量過大或療程過長，易出現毒性反應或造成浪費。第39頁/共82頁（六）限制預防用藥

統計資料表明目前預防用藥已占總用藥量的30~40%，其中不乏濫用者，確需預防用藥者僅占少數，應嚴加限制，以免造成細菌耐藥和浪費，一般認為外科手術前0.5~2小時給藥，術后續用1~2日即可。第40頁/共82頁

（七）避免局部用藥為防耐藥菌株產生或變態反應發生，局部用藥宜采用專供局部用的抗菌藥物。（八）抗菌素不抗病毒當病毒感染合并細菌感染時，則需用抗菌素。第41頁/共82頁

（九）重視綜合治療抗菌藥物只有通過機體免疫機制才能發揮作用，因此，在使用抗菌素的同時，應盡力改善患者的全身情況，如改善微循環、補充血容量，提高免疫機能，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，保護重要臟器功能，加強營養，達到有效抗感染。第42頁/共82頁

（十）樹立藥物經濟學的觀念，做到“合理”與“經濟”的完美結合。第43頁/共82頁合理使用抗菌素的有關規定：

1、分級原則：（1）非限制使用：經臨床長期使用證明安全、有效對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。第44頁/共82頁（2）限制使用：與（1）相比較，這類藥物在療效、安全性對細z力耐藥性影響，藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。第45頁/共82頁（3）特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方而的臨床資料尚較少或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。第46頁/共82頁2、管理辦法：（1）一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；（2）嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時可選用限制使用藥物治療；（3）特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制以上逐級臨床醫師—主治醫師以上—高級職稱，專家同意簽名。第47頁/共82頁臨床常用抗菌素第48頁/共82頁一、β–內酰胺類抗生素

天然青霉素（如青霉素G）青霉素類耐酶青毒素（如甲氧芐青毒素）廣譜青霉素（如氨芐青霉素）Β

第一代（如頭孢唑咪）內頭孢菌素類第二代（如頭孢呋新）酰第三代（如頭孢哌酮）胺第四代（如頭孢匹羅，頭孢吡肟馬斯平）類β內酰胺酶抑制劑（如舒巴坦）非典型單環類（氨曲南）

β內酰胺類頭霉素類（如頭孢美唑）碳青霉烯類（如亞胺培南）頭孢烯類（如氟氧頭孢）第49頁/共82頁（一）頭孢菌素類（Cephalosporins)第50頁/共82頁

各代頭孢菌素表頭孢噻吩(頭孢婁新)先鋒Ⅰ主要用于耐藥金葡菌感頭孢利素(頭孢噻啶)先鋒Ⅱ染和少數G-桿菌感染(大頭孢來星(頭孢甘酸)先鋒Ⅲ腸桿菌、變異桿菌、流頭孢氨芐(頭孢力新)先鋒Ⅳ感桿菌、傷寒桿菌、痢第一代頭孢唑啉(先鋒唑琳)先鋒Ⅴ疾桿菌）頭孢拉定(頭孢環已烯)先鋒Ⅵ腎毒性較大頭孢賽曲(頭孢氰甲)先鋒Ⅶ

頭孢匹林(頭孢吡硫鈉)先鋒ⅧⅠ

Ⅰ

第51頁/共82頁

頭孢呋肟（西力欣，頭孢呋新）對G+菌的作用（口服一新菌靈）與第一代相仿，頭孢羥唑（頭孢孟多）用于治療多種G-第二代頭孢克洛（分散、片；可口菌感染，對綠膿、沖服及咀嚼）及某些腸桿菌感頭孢雷特染，療效較差。頭孢甲氧噻肟（美福星）腎毒性較第一代小第52頁/共82頁

頭孢噻肟(頭孢噻肟鈉，治菌必妥)用于治療各種G-菌感第三代頭孢甲羧肟(復達新)(頭孢他啶)染及頑固的綠膿桿菌頭孢哌酮（先鋒必）感染,對G+菌較第一代頭孢三嗪（菌必治，羅氏芬）弱,對腎幾乎無毒性頭胞吡肟（馬斯平）對G+、G-菌如金葡、第四代肺炎、綠膿、腸桿菌頭孢吡羅（E1077）均有極強的抗菌活性第53頁/共82頁

（二）β-內酰胺酶抑制劑

舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉——舒普深舒巴坦/氨芐西林——優立新西司他丁鈉鹽/亞胺培南——泰能克拉維酸鉀/替卡西林——特美汀第54頁/共82頁（三）喹諾酮類抗生素該類藥物是近年來發展較迅速的人工合成藥，又稱吡酮酸類或吡啶酮酸類，主要作用于革蘭氏陰性菌。第55頁/共82頁各代喹諾酮類抗菌素

萘啶酸僅對大腸桿菌、痢疾桿菌、克雷伯第一代桿菌少部分變形桿菌有抗菌作用吡咯酸吡哌酸對腸桿菌屬、枸綠酸桿菌、綠膿第二代新惡酸桿菌、沙雷桿菌以及第一代的抗甲氧惡喹酸菌譜均有作用第56頁/共82頁

諾氟沙星對G-桿菌，包括綠膿桿菌有良好氧氟沙星的抗菌作用，對G+球菌也具一定培氟沙星抗菌活性，尤其對耐藥G-桿菌呈第三代二氟沙星現敏感，某些藥物對支原體、衣氟羅沙星原體、結核桿菌等也有一定的作環丙沙星用。洛美沙星左氧氟沙星司帕沙星：對厭氧菌、支原體、衣原體、結核桿菌活性較好。第四代克林沙星：超廣譜，抗金黃色葡萄球菌、鏈球菌是環丙沙星的16~32倍。楚氏沙星：第57頁/共82頁喹諾酮類抗菌素的適應癥1、泌尿生殖系統感染，如尿路感染，前列腺炎、淋球菌性尿道炎，宮頸炎。2、胃腸道感染，如細菌性痢疾等。第58頁/共82頁3、耐藥菌株所致傷寒和其他沙門氏菌屬感染。4、呼吸系統感染，如G-桿菌肺炎、支氣管炎、鼻咽部耐甲氧西林金葡萄（MRSA）感染。5、骨骼系感染，如G-桿菌骨髓炎或關節感染第59頁/共82頁6、皮膚軟組織感染7、MRSA所致感染患者不能耐受萬古霉素者可聯合氧氟沙星或環丙沙星。第60頁/共82頁喹諾酮類抗菌素的毒副作用1、消化系統癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適、便秘或稀便，以培氟與環丙沙星常見。2、過敏反應：可有皮疹、藥物熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經性水腫、光感性皮炎（以培氟沙星多見），偶爾發生過敏性休克，過敏性間質性腎炎。第61頁/共82頁3、中樞神經系統的反應：可有頭暈、頭痛、失眠、不安、步態不穩、焦慮過敏、欣快、震顫、手足麻木、嗜睡、幻覺、無力、復視、色覺分辨力改變、抽搐、癲癇，原因是該類藥物親脂性較大，易透過血腦屏障，抑制抑制性遞質γ—氨基丁酸與受體的結合。第62頁/共82頁4、骨關節損害：是其嚴重的毒副作用，可抑制幼齡動物軟骨的生長，可引起風濕樣癥狀，如關節僵硬、肌痛、頜關節痛、肌腱炎、膝肘、腕關節痛等，也可發生退行性變。第63頁/共82頁5、腎毒性，可出現結晶尿、血尿、高尿酸血癥。6、可產生溶血性貧血，白細胞減少、血小板減少、對淋巴及免疫功能均有影響。7、有潛在致畸作用。第64頁/共82頁腎上腺皮質激素類藥物的合理應用分類一、糖皮質激素短效：氫化可的松、可的松、潑尼松中效：氟潑尼松龍、對氟米松長效：地塞米松、倍他米松二、鹽皮質激素醛固酮、去氧皮質酮第65頁/共82頁糖皮質激素作用機理一、對代謝的影響對糖代謝的影響：促進糖元異生；減慢葡萄糖分解；減少機體組織對葡萄糖的利用。對蛋白質代謝的影響：加速蛋白質的分解；抑制蛋白質的合成；對脂質代謝的影響：增高血漿膽固醇；激活四肢皮下的酯酶；促使皮下脂肪的分解；使脂肪重新分配，形成滿月臉、水牛背；第66頁/共82頁對核酸代謝的影響：通過影響敏感組織核酸代謝來實現的；水和電解質代謝：有一定的鹽皮質激素樣作用，排鈉保鉀作用，故有利尿作用長期用藥可造成骨質脫鈣。第67頁/共82頁二、允許作用糖皮質激素對有些組織細胞雖無直接活性，但可給其他激素發揮作用創造有利條件。第68頁/共82頁三、抗炎作用能抑制多種原因造成的反應，在炎癥初期能增高血管緊張性，減少充血減低毛細血管的通透性，抑制白細胞浸潤及吞噬反應，減少各種炎性組織釋放。炎癥后期通過抑制毛細血管和成纖維細胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽組織增生。第69頁/共82頁四、免疫抑制與抗過敏作用五、抗休克作用第70頁/共82頁六、其它作用

1、退熱作用：能抑制體溫中樞對致熱源的反應，穩定溶酶體膜，減少內源性致熱源的釋放。

2、血液與造血系統：能刺激骨髓造血功能，使紅細胞和血紅蛋白含量增加。

3、中樞神經系