病歷書寫要求與規(guī)范第1頁(yè)/共23頁(yè)病歷書寫要求與規(guī)范第2頁(yè)/共23頁(yè)

病案是由醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)人員共同完成的醫(yī)療文獻(xiàn)，是病人病情、發(fā)展變化和轉(zhuǎn)歸情況真實(shí)完整的記錄。它包括病人在醫(yī)院接受檢查、診斷、治療、護(hù)理的整個(gè)過(guò)程。隨著社會(huì)的發(fā)展，“病案”的概念，已超出了僅為臨床服務(wù)的范圍。作為一種信息資源，病案在醫(yī)療的連續(xù)性、醫(yī)療效果評(píng)價(jià)、科研教學(xué)、保險(xiǎn)理賠、法律鑒定、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和流行病學(xué)調(diào)查等方面都具有極其重要的作用。第3頁(yè)/共23頁(yè)一、病歷書寫基本要求時(shí)間要求不同點(diǎn):

8小時(shí)內(nèi)完成：首程記錄病程記錄:病情穩(wěn)定的慢性病人至少5天記錄1次相同點(diǎn):

48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)生查房記錄

24小時(shí)內(nèi)

完成:入院記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄。第4頁(yè)/共23頁(yè)

6小時(shí)內(nèi)要完成：搶救記錄

即時(shí)完成術(shù)后首次病歷要即時(shí)完成術(shù)后3天要連續(xù)寫病程記錄死亡病歷討論記錄一周內(nèi)完成階段小結(jié)按月記錄附：掛床病人第5頁(yè)/共23頁(yè)二、格式規(guī)范

一般項(xiàng)目：

不同點(diǎn)：不寫藉貫、工作單位、地址、軍兵種、病史采集時(shí)間。職業(yè)：工人、農(nóng)民、居民、軍人、職員、學(xué)生等，不寫“一般人員”。第6頁(yè)/共23頁(yè)體格檢查：

不同點(diǎn)：

外科系統(tǒng)原“專科情況”，改用各專業(yè)的名稱。輔助檢查：如B超、CT等報(bào)告就寫報(bào)告結(jié)果。第7頁(yè)/共23頁(yè)

診斷：不同點(diǎn)：明確診斷的直接在右下方寫上“診斷”，不需要寫初步診斷、最后診斷。

24小時(shí)內(nèi)不能明確診斷的，最后診斷以及以后的補(bǔ)充診斷電腦中應(yīng)錄入但不打印，在打印病歷中用手寫最后診斷及補(bǔ)充診斷。第8頁(yè)/共23頁(yè)

補(bǔ)充診斷病程中要寫補(bǔ)充診斷記錄。

上級(jí)醫(yī)師查房記錄要寫全名會(huì)診記錄：科間、院內(nèi)會(huì)診的病程中要有會(huì)診記錄.（科間一般會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成，急診病人隨叫隨到）入院一周未確診的，科內(nèi)討論，二周未確診的，全院討論。第9頁(yè)/共23頁(yè)三、內(nèi)涵質(zhì)量要求主訴應(yīng)含有癥狀、時(shí)間、部位三大要素，不能以診斷名或檢查結(jié)果作為主訴，但個(gè)別確沒(méi)有癥狀的可作為主訴。現(xiàn)病史

過(guò)去史統(tǒng)一為“既往史”一般健康狀況、傳染病史（否認(rèn)）第10頁(yè)/共23頁(yè)預(yù)防接種史（按計(jì)劃免疫接種）、手術(shù)、外傷史及輸血史、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：不同點(diǎn)：

子女配偶的健康情況寫在家族史中相同點(diǎn)：

1.出生地及經(jīng)歷地生活及飲食習(xí)慣。第11頁(yè)/共23頁(yè)

2.煙酒嗜好程度

3.過(guò)去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作時(shí)間、兵種或工種、職務(wù)）有無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

4.月經(jīng)史、生育史（女性患者）。第12頁(yè)/共23頁(yè)

家族史：包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情況，家族中與本病有關(guān)的傳染源、遺傳性疾病。第13頁(yè)/共23頁(yè)

病程記錄：對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容：1.患者的病情變化情況；2.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；3.上級(jí)醫(yī)師查房意見；4.會(huì)診意見；5.醫(yī)師分析討論意見；6.所采取的診療措施及效果；7.醫(yī)囑更改及理由；8.向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第14頁(yè)/共23頁(yè)首次病程：

不同點(diǎn)：格式略有不同：

病例特點(diǎn)：

1.年齡性別特點(diǎn)；

2.主要癥狀；

3.專科情況；

4.輔助檢查。

初步診斷：

診斷依據(jù)：第15頁(yè)/共23頁(yè)鑒別診斷及診療計(jì)劃：明確診斷的不要寫鑒別診斷如：骨折病人、化療的病人、骨折病人術(shù)后取內(nèi)固定物的等。診斷不清的、待查的要有鑒別診斷及病因分析。診療計(jì)劃要細(xì)化，如：完善檢查要把檢查項(xiàng)目寫上，擇期手術(shù)的要把手術(shù)的名稱寫上。第16頁(yè)/共23頁(yè)交接班記錄：經(jīng)治醫(yī)生變更的。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：（要簽字）是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療的意見等記錄。每周1-2次。第17頁(yè)/共23頁(yè)轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)入記錄格式略有不同階段小結(jié)：（每個(gè)月寫一次）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄：包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第18頁(yè)/共23頁(yè)會(huì)診記錄：

術(shù)前小結(jié)：

所有的手術(shù)都要寫術(shù)前小結(jié)，包括急診。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。第19頁(yè)/共23頁(yè)術(shù)前討論記錄：

疑難、危重、新開展的手術(shù)、較大以上的手術(shù)麻醉記錄：手術(shù)記錄：不同點(diǎn)：術(shù)后診斷改為術(shù)中診斷第20頁(yè)/共23頁(yè)術(shù)后首次病程記錄：內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意的事項(xiàng)等。出院記錄：原為小結(jié)死亡記錄：與原來(lái)相同入院不足24小時(shí)的要寫“24小時(shí)內(nèi)入院記錄”入院不足24小時(shí)死