....ww醫療質量管理制度一、醫務部工作制度二、護理部工作制度三、病歷管理制度四、患者知情同意告知制度五、醫療質量責任追究制度六、處點評制度七、藥品不良反應報告制度九、整形美容外科工作制度十一、激光室工作制度十三、口腔科工作制度十六、藥房工作制度十七、藥品采購工作制度十九、藥品質量監控制度二十、檔案室工作制度....ww一、醫務部工作制度1、根據醫院工作計劃的相關要求，具體組織實施。2、組織各醫療、醫技科室進行正常的醫療業務工作，協調各業務科室之間采購、供應及管理。3、具體實施技術管理：定期分析醫療質量和工作效率，不斷改進措施，加的不斷發展。4、加強基礎醫療工作的管理，不斷提高醫療工作的質量，格督促檢查。5、督促檢查醫療技術操作常規和各級各類業務人員職責的貫徹執行。6、積極做好醫療事故與差錯的防工作，對已發生的醫療事故要及時調查，組織討論，并向院長提出處理意見，不斷改進醫療工作和醫療作風。7、制定培訓規劃，采取有效措施，提高業務水平，定期進行醫療業務考核，并建立好醫療人員技術檔案。8、經常深入醫療業務科室，及時了解醫療工作情況，向院長匯報，提供改進醫療業務活動的建議，保證以醫療為中心工作的順利開展。9、負責處理院外醫政工作的聯系，邀請專家會診。10、接待醫療業務面的來信來訪和參觀訪問事宜。11、領導所屬部門的工作。1213高工作效率。二、護理部工作制度護理部實行院科二級管理，對科護士長進行垂直領導。護理部負責全院護理人員的調配、獎懲等有關事宜。程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。護理部按照年計劃認真組織落實各項護理，年終有總結。建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位職責。健全護理考核標準，發現問題及時解決。全面實施以病人為中心的護理服務。開展護理質量控制工作：年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。每季度進行住院顧客、出院顧客、門診顧客滿意度調查。改進。科室、傳遞至各級各類護士。組織召開相關工作會議，如護理部例會、護士長例會、全院護士大會等。活動，有考核，有總結；定期對護理人員崗位技術能力評價工作。三、病歷管理制度1.病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。2、按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。3、病案管理員負責病歷和病案管理工作，應當對病歷質量定期檢查、評估與反饋。醫務部負責病歷的質量管理。4、醫院所有人員應當格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。 5.門(急)診病歷和住院病歷編號為同一患者建立唯一的標識。 6.醫務人員應當按《病歷書寫基本規《電子病歷基本（行）》和《中醫電子病歷基本規（試行）》要求書寫病歷。7、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。8、病歷歸檔時病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。、9.門診病歷原則上由患者負責保管，也可由醫院病案室管理；住院病歷由醫療機構負責保管。10與病案管理員當面交接，并做好登記雙簽字，交由病案管理員統一保存、管理。住院病歷歸檔時限為患者辦理出院手續后5日歸檔。11銷毀、搶奪、竊取病歷。除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行12、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向醫院3復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。醫院病案室受理復制病歷資料申請后，在規定時間將需要復制的病歷資料送構雙確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。門診病歷由醫院保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30四、患者知情同意告知制度患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。者，履行簽字同意手續。臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療人的理解同意后，可實施。知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬五、醫療質量責任追究制度（一造成的后果均屬醫療質量追究的圍。（二）醫療質量的不良行為包括醫療過失（含差錯、缺陷、醫療事故）（三（四（五清和落實事實經過，并立即向醫院院長匯報，按研究決定的結果進行處理。（六任人，分別按醫療質量過失所造成的后果重程度，以便確定性質。（七）按醫療質量所產生的后果及重程度，可按醫療差錯、醫療缺陷、醫療過失、醫療事故的規定分別確定其性質，一旦確定其性質，分別按相關規定進行處理。（八六、處點評制度據衛生部《醫院處點評管理規（試行》制定本制度。（一）（二）處點評工作由醫務科和藥劑科共同組織實施。（三）藥劑科成立處點評工作小組，負責處點評的具體工作。（四）處點評工作小組成員應當具備以下條件：12、具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格。（五）處點評的實施：門急診處的抽樣率不應少于總處量的1‰，且每月點評處數不少于100；病房醫囑單的抽樣率(按出院病歷數計)不應少于1%，最少30。（六）處點評應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。（七）處點評工作過程中發現不合理處，應當及時通知醫務部和藥劑科。（八）處點評的結果：處點評結果分為合理處和不合理處。（九）不合理處包括不規處、用藥不適宜處。1、不規處判定標準：有下列情況之一的，應當判定為不規處：處的前記、正文、后記容缺項，書寫不規或者字跡難以辨認的；醫師簽名、簽章不規或者與簽名、簽章的留樣不一致的；無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定)；新生兒、嬰幼兒處未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處的；未使用藥品規名稱開具處的；藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規或不清楚的；簽名的；開具處未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單門急診處超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處超過7日用量，急診處超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處用量未注明理由的；藥品處未執行有關規定的；醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處的；標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。2、用藥不適宜處判定標準：有下列情況之一的，為用藥不適宜處：適應證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由不首選基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。（十七、藥品不良反應報告制度（一）藥品不良反應（簡稱AD作用、毒性反應及過敏反應等。（二（三用藥有關的不良反應情況出現時,核實后立即向醫院藥事管理委員會匯報,詳細記錄、調查、分析、評價、處理，填寫《藥品不良反應/事件報告表》。每月向醫院藥事管理委員會醫院藥事管理委員會測中心報告。（四處罰。八、麻醉藥品、精神類藥品管理制度（一）建立由院長負責，醫、藥、護和保衛等部門參加的麻醉、精神藥品管理組織，制定《麻醉藥品、神藥品管理制度》，定期組織專項檢查，保證麻醉藥品、精神藥品安全及合理用藥。（二發放、調配、使用、報殘損、銷毀、丟失、自查及被盜案件報告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責。（三（四（五）院負責人批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。（六鑰匙指定由麻醉藥品、精神藥品專管人員和藥品保管員保管。（七品處管理規定審核和調配。貯存的麻醉藥品、精神藥品必須有格的安全防措施。每天下班（或交接班）前，管理人員應核對藥品和登記交接班等相關記錄。（八）（十）空安瓿、廢貼處理：收回的麻醉藥品、精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負責計數、監督銷毀，并作記錄。（十一）藥品丟失、被盜案件報告：藥品使用中一旦發現騙取、冒領，或發生藥品丟失、被盜、被搶案件，須立即報告醫務部門、保衛部門及轄區衛生、公安及藥品監督管理部門。九、整形美容外科工作制度（一）認真執行醫護人員崗位職責制和《醫務人員醫德規及實施辦法》，健全科醫德醫風的約束機制。（二值班醫師應堅守工作崗位，做好晚查房，做好交接班。（三）格執行各項規章制度和技術操作規程。1、格掌握手術指征，認真執行術前準備，術后護理。2、格執行大手術前討論和審批制度。按照《手術分級管理制度》，根據醫生的資質和實際能力安排實施相應等級的手術。3、格執行手術和有創操作前簽字制度。（四）加強理論學習，開展基本操作技術的訓練，不斷提高理論技術水平。加強學術交流，了解學習新技術，不斷提升學術技術水平。（五）加強醫療安全教育，防差錯事故的發生。（六的帶教工作。（七規書寫病歷、處和各種檢查申請單，及時完善歸檔病歷。十、美容皮膚科工作制度（一）在皮膚科的領導下完成皮膚科各項的診治工作。（二）上班時，必須著裝整齊，淡雅化妝，規佩戴胸卡上崗，上班時間不接私人﹑會客及外出。（三）對待患者和藹可親，有求必應，耐心指導，不得與患者發生爭執，尊重患者隱私權，履行“首診負責制”。（四）規接待患者，顧客簽署治療知情同意書及治療后須知，清潔，拍照，術前告知，治療及術后護理，術后回訪。（五序進行操作，治療結束時隨時關機。（六）保持治療室整潔﹑安靜﹑舒適﹑安全，避免噪音，做到“四輕（走路輕關門輕﹑操作輕﹑說話輕。（七）愛護科公用物品及儀器，用后清潔還原，擺放整齊，以便下次使用。儀器故障，及時上報。下班前檢查機器狀況，關閉開關，切斷電源可離開操作診室。（八）定期組織專業知識和技術培訓，提高醫療技術和服務水平。（九、下班前對一日的工作量進行登記、統計。十一、激光室工作制度每徹底消毒，定期做空氣培養，非工作人員禁止入室。應戴口罩。三、執行操作前格執行查對制度，防止差錯事故的發生。四、格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。五、各種醫療器械、治療物品要做到四定、定物、定量、定點、定人班班交接。六、格遵守交接班制度，交班前應將藥品、器械整理就緒。八、使用前檢查機器有無損壞，確定機器無損壞情況下可使用。九、激光機專人保管、專人使用、規操作，使用后進行登記。十、因使用不當損壞機器者，進行賠償、賠償金額按醫院規定執行。十二、微創注射室工作制度前的過敏試驗。二、格執行三查七對制度。對病員熱情、體貼、到、細心。三、格執行規操作，密切觀察注射后的情況，發生注射反應或意外，應及時進行處置，并報告上級醫師。保證消毒液的有效濃度。注射應做到一人一針一管。五、準備搶救藥品器械放置固定位置、定期檢查，及時補充更換。六、室每天要消毒定期采樣培養。十三、口腔科工作制度（一）熱情接待顧客，詳細詢問病史，認真檢查，規書寫病歷和申請單。（二顯著者，應請示上級醫師。（三）堅持首診醫師負責制。格遵守三級醫師負責制。（四）格遵守無菌操作技術規程，杜絕交叉感染，所用器械、鉆頭必須定期消毒。（五）由使用者和按規定負責者做好機械設備的保養和維修工作。（六）科主任負責指導下級醫師，認真修改各種醫療文書，指導技術操作，杜絕差錯事故。十四、麻醉科工作制度（一）手術安全核查由具有執業資質的麻醉醫師、手術醫師和手術室護士三，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等容進行核查。（二）麻醉醫師應于手術前檢查病員、了解術前準備情況，確定麻醉式。特殊或重大手術應與手術醫生一起參加術前討論，共同制定麻醉案。凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。（三）麻醉前，認真檢查和準備麻醉藥品，用具及急救設備保證安全。（四）麻醉醫師在麻醉期間必須堅守崗位，密切觀察，認真記錄，如有異常情況，應立即告知手術醫生，共同研究，及時處理，必要時報告上級醫生。（五）麻醉病員待病情允后，應由負責麻醉的醫師親自送回病房，并向病房護理人員交代手術和麻醉經過，以及注意事項。（六）麻醉醫生應于24小時隨訪，并將有關情況寫入病歷記錄單。（七）術后應及時清理麻醉器械、妥善保管、定期檢修、麻醉藥品及時補充。（八）安排麻醉醫師晝夜值班，負責值班時間急診病員的麻醉，復及術后鎮痛工作。十五、檢驗室工作制度（一）檢驗申請單必須由醫師逐項填寫，要求字跡清晰，目的明確。急診單上要注明“急”字，凡檢驗單填寫不符合上述要求，檢驗人員有權拒絕檢驗。（二查三對（查對標本、查對檢驗單、查對結果，細致準確的填寫檢驗報告單，做系，重新檢驗。（三應按院感科要求處理，防止交叉感染。（四量。（五）建立實驗室質量控制，積極參加室間質評工作以保證檢驗質量。（六）積極配合醫療，開展新的檢驗項目。（七）工作人員要愛護儀器設備，格遵守操作規程和規章制度。（八）講究醫德，儀表端正，衣帽整齊，室整潔，做好科安全、防火、防盜工作。（九）和控制醫院交叉感染。（十預防各類事故的發生。十六、藥劑科工作制度（一）各級藥學專業人員要格執行崗位負責制及工作制度。（二）經常深入科室，及時了解和掌握藥品使用、核算和管理情況，做到保證及時供給。（三）主動介紹新藥，積極有計劃地開展臨床藥學工作。（四）格遵守處管理和處調配規定。藥師調劑處時必須做到“四查十對查處，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。做好處評價、統計工作。（五）貴重藥品按規保管、發放。格執行毒、麻、精神藥品的管理和使用規定，注意安全，禁濫用。對各科室有督促檢查的責任。（六）庫房要格執行藥品保管制度，做到通風、透氣、防火、防水及防止蟲蛀、鼠咬等，并做好藥品的領發和統計報銷工作。十七、藥品采購工作制度和供應，其它科室不得擅自購銷藥品等。藥劑科應指定專人負責采購工作，其他人員未經允一律不得購藥。療保險用藥目錄》和處集目錄并結合臨床需要制定。禮品等應及時登記上繳，不得私自留用。經營企業和業務人員的資質（如：企業三證等）備案，并應相對固定。批后可采購，采購員不得自行決定