安德森衛生服務利用行為模型演變及其應用陳鳴聲【摘要】安德森行為模型是研究患者衛生服務利用行為最重要的理論模型.模型自創建以來，經多次修正和完善從最開始的〃傾向特征一能力資源一需要”的遞歸模型逐漸演變為〃環境因素一個人特征一醫療行為一醫療結果”的四維非遞歸模型.文章通過歸納和分析安德森行為模型的理論研究和應用研究，顯示了該模型在模型結構、變量及變量間關系的演變進程，表明了安德森行為模型不僅可以應用于全人群的衛生服務利用行為,還可以通過路徑分析、結構方程等方法應用于慢病患者、老年人群、孕產婦等亞人群的護理服務、自我醫療等行為，為分析不同人群的就診行為提供了具有較高理論價值和實際意義的分析框架.【期刊名稱】《南京醫科大學學報(社會科學版)》【年(卷)，期】2018(018)001【總頁數】4頁(P5-8)【關鍵詞】衛生服務利用;安德森行為模型;演變;修正【作者】陳鳴聲【作者單位】南京醫科大學醫政學院，江蘇南京211166【正文語種】中文【中圖分類】R197一、安德森衛生服務利用行為模型簡介安德森衛生服務利用行為模型(Andersen’sbehavioralmodel)由洛杉磯加州大學公共衛生學院羅納德?安德森教授(RonaldMAndersen)于1968年創建，是研究與分析衛生服務利用的最經典模型［1］,廣泛應用于衛生體系評價和衛生服務研究。1964年，安德森作為成員參與第三次美國衛生服務調查，他發現：不同社會經濟水平和人口學特征的人群，在衛生服務利用方面存在系統性差異。并且，雖然不同國家社會經濟發展水平、文化和衛生服務體系不盡相同，但也發現了類似結果。為解釋人們在衛生服務利用行為中存在巨大差異的原因，安德森在其1968年撰寫的博士論文中提出了〃衛生服務利用模型”即〃安德森模型”，詮釋了家庭是如何利用衛生服務的，分析了衛生服務利用的影響因素，界定與衡量了衛生服務利用和服務可及性［2］。安德森模型表明，個人在決定是否進行衛生服務利用時，受三個維度的影響，包括傾向特征、能力資源和需要因素，提示決策者和衛生服務研究者可以從這三個維度優化衛生服務利用行為、改革衛生服務系統。安德森模型自創建以來，經多項實證研究驗證，被學界和實踐部門普遍認為是分析衛生服務利用的最適宜模型［3-4］。大量的衛生服務研究與社會醫學研究將安德森模型作為研究的理論分析框架，篩選、甄別和測量與人們健康行為相關的影響因素，包括衛生費用、疾病篩查、心理治療、藥物成癮、控煙行為、自我醫療、老年護理、慢病患者生活質量等。二、安德森衛生服務利用行為模型的修正與演變受學科發展和認識的不斷加深，安德森模型歷經多次填補和修正，模型解釋力不斷深化，能夠更加全面和完善地分析衛生服務利用行為。分析和歸納安德森模型理論構建、修正與演變的發展路徑，能夠較好幫助我們深入理解安德森模型并應用于我國衛生服務領域的研究。從1968年安德森模型創建至今，模型變量不斷增強、變量間關系不斷強化、模型結構愈加復雜，本文將主要對安德森初始模型(圖1)和現行模型(圖2)進行介紹，以便于讀者從初始模型中理解其主要變量及解釋，從現行變量中掌握模型的實際應用。（一）安德森初始模型安德森初始模型認為衛生服務利用主要受三個維度影響：①傾向特征：此類特征表示衛生服務利用的傾向，是患病或尋求衛生服務利用前個人的社會文化傾向特征，不與衛生服務利用直接相關，包括人口學特征、社會結構和健康信念。其中，人口學特征主要指個人的年齡、性別等基本情況；社會結構指個人的民族、職業、教育、文化、社會交往和社會網絡等；健康信念指人們的態度、價值觀及對衛生服務系統的認知。②能力資源：此類特征指個人獲得衛生服務的能力以及衛生資源在社區和家庭中的可得性，屬間接影響衛生服務利用的因素，包括家庭資源（如收入、醫療保險等）和社區資源（衛生服務價格、社區衛生資源可及性、候診與就診時間等）。③需要因素：指個人基于健康需要的特征，代表了個人對衛生服務的認知需要（對自身疾病狀態和健康狀況的主觀判斷）與評估需要（醫生對患者健康狀況的客觀測量與專業評估）兩個方面。需要是個人決定是否利用衛生服務最直接的原因，認知需要指個人能夠更好地理解尋求醫療服務和治療方案，評估需要與衛生服務利用的類型、數量和質量相關［5］。三個維度之間的關系是〃傾向特征”依次通過〃能力資源”和〃需要因素”影響〃衛生服務利用”。安德森模型表明人們對于衛生服務利用是通過服務利用的傾向、促進或阻礙服務利用的因素以及對衛生服務的需要共同決定的。安德森模型最初以家庭為單位分析和研究衛生服務利用行為，探究不同家庭在衛生服務利用行為存在差異的原因?？紤]到家庭成員在尋求服務以及服務利用方面存在異質性，所以模型最終是以個人為單位進行分析［6］。圖1安德森初始模型（二）安德森修正模型隨著模型的不斷修正、調整、延伸和擴展，安德森模型逐漸趨于成熟和完善（圖2）。首先，有研究者認識到不同國家或地區的醫療服務體系會對個人的衛生服務利用行為產生影響。隨后安德森認識到衛生政策的決策與實施、夕卜部環境（自然、經濟與政治環境）應當成為安德森模型的首要前提要素。因此，醫療服務體系、衛生政策和夕卜部環境成為影響個人衛生服務利用行為的因素，統稱為〃環境因素”。由此，安德森模型確立了夕卜界環境層面的影響因素。其次，與外界環境層面影響因素呈并列關系的個人層面的影響因素，其結構框架源于初始安德森模型的結構〃傾向特征一能力資源一需要”。其中，傾向特征（包括人口學特征、社會結構、健康信念）和需要（認知與評價）內涵不變，而能力資源則按職能要素劃歸為〃資源”和〃組織”。資源指勞動力與資金的數量及其分配、醫療服務人員的教育、培養和基礎設施。組織指衛生系統如何管理資源，最終將影響衛生服務結構與可及性［7］。一個組織是否擁有足夠的人力，以及該組織分配資源的方式方法，將決定個人能否利用衛生服務及服務利用的程度。再次，對〃醫療行為”進行了內涵界定，除了醫療服務利用行為之外，還加入了個人自我醫療行為。除了這兩種衛生服務利用形式之外，安德森修正模型將〃醫療服務過程”（處方、患者咨詢與醫患溝通）納入醫療行為維度，將衛生服務提供者與接受者在衛生服務過程中的互動同樣視為—種醫療行為。因此，醫療行為維度包括〃個人自我醫療”、“醫療服務過程”和〃醫療服務利用”三種不同的衛生服務利用方式。最后，安德森修正模型表達了醫療行為決定醫療結果的觀點。醫療結果的評價最開始包括認知健康狀況和評估健康狀況兩個方面，分別指〃自我認知的病癥變化”和〃專業評估病癥的變化”。其后又擴展了患者滿意度這一要素，這主要通過衛生服務的可及性進行定義與評價。因此，醫療結果包括〃認知健康狀況”、“評估健康狀況”和〃患者滿意度”三個評價指標。個人的衛生利用行為（飲食、運動和自我醫療）與衛生服務利用及衛生服務過程互相作用，從而影響醫療結果［8］。圖2安德森修正模型至此，安德森模型經過修正、調整和擴展，形成了以醫療結果為衛生服務利用目標的修正模型，最新的安德森模型包括環境因素(environment)、個人特征(populationcharacteristic)、醫療行為(healthbehavior)、醫療結果(healthoutcome)四個重要維度。除了在維度和變量方面增加之外，安德森模型還包括反饋回路，圖2箭頭顯示為各維度指向醫療結果，以及醫療結果反饋返回各維度部分，反饋回路的存在進一步說明了環境因素和個人特征決定醫療行為，而醫療行為進一步決定醫療結果，環境因素與個人特征直接影響個人醫療結果，醫療行為與醫療結果又反向影響個人特征［9］。三、安德森衛生服務利用行為模型的應用與局限安德森衛生服務利用行為模型自創建以來，廣泛應用于全人群和特定亞人群的衛生服務利用研究，目前國際上側重的亞人群衛生服務利用研究主要是低收入人群、失業者、老年人、慢病患者、少數民族、艾滋病毒感染者，尤其在慢病患者和老年人群的長期護理研究方面，安德森模型做出了突出貢獻，被認為是研究衛生服務利用行為最權威的理論模型和研究范式。國內對安德森衛生服務利用行為模型的研究和應用并不多見，最早由陳英耀等［1］于2000年弓|入國內，介紹了安德森模型的主要框架及對衛生服務可及性的分類。目前，國內只有10余篇關于安德森模型的理論研究和應用研究的相關文獻，主要是利用安德森初始模型分析慢病患者、老年人、流動人口、孕產婦的護理服務、自我醫療或就診行為，并沒有發現使用安德森修正模型的應用研究。在不同國家、不同領域和不同學科的學者利用實證數據驗證時，安德森模型也面臨挑戰和質疑：有學者質疑安德森模型難以有效控制細微的行為因素，導致模型結果存在重大差異；有學者認為安德森模型中的傾向特征缺少人群的生物學要素；有學者提出模型結構和模型維度間對應性與現實世界存在較大差別。在一定程度上，安德森模型通過擴增指標、修正模型變量、結構和增加反饋回路，也是面對質疑和問題的一種反應，在此過程中，安德森模型不斷得到修正和完善，模型解釋力越來越充分，使得該模型越來越成為分析、預測和解讀患者衛生服務利用行為的經典模型。安德森模型自創建以來，模型的修正與演變體現在模型結構、變量和變量間關系這三個方面。從模型結構來看，模型保留了初始模型中〃傾向特征一能力資源一需要”的基本結構，在此基礎上形成了〃環境因素一個人特征一醫療行為一醫療結果”的四維復雜模型。從擴增的變量來看，安德森初始模型僅有8個變量，目前已經擴展到包括〃健康信念”、“認知健康狀況”、“患者滿意度”等多個變量。從模型的變量間關系來看，變量間關系由簡單的路徑關系發展成變量間互相作用、動態回歸的復雜關系，從一個遞歸模型變成為非遞歸模型。因此，隨著安德森模型的不斷演變，研究者可以通過路徑分析和結構方程等分析方法更加全面地分析患者的衛生服務利用行為。參考文獻[1]陳英耀，王立基，王華.衛生服務可及性評價[J].中國衛生資源，2000,3(6):279-281[2]AndersenRM.Revisitingthebehavioralmodelandaccesstomedicalcare:doesitmatter?[J].JHealthSocBehav,1995,36(1):1-10[3]LemmingMR,CalsynRJ.Utilityofthebehavioralmodelinpredictingserviceutilizationbyindividualssufferingfromseverementalillnessandhomelessness[J].CommunityMentHealthJ,2004,40(4):347-364[4]BassDM,NoelkerLS.Theinfluenceoffamilycaregiversonelder’suseofinhomeservices:anexpandedconceptualframework[J].JHealthSocBehav,1987,28(2):184-196[5]AndersenR,NewmanJF.SocietalandindividualdeterminantsofmedicalcareutilizationintheUnitedStates[J].MilbankMemFundQ6”匕憶(￡)0￡'HO乙'長蕓豐丑國中.[f]窗捋地與澎卻刑丑也％魏豐立.國王尸豺王[6]6-T：(I)SZ7SIO^'1U9Q早阡hDiiqnjf[f]sai^uedsipajeDqi|eaq|ej