內科護理學課件-血液常見癥狀護理第一頁，共64頁。【概述】血液系統的組成血細胞的生成過程血細胞的組成及其生理功能血液病的概念與共同特點第二頁，共64頁。(1)血液系統的組成：血液系統血液造血器官血細胞血漿紅細胞RBC白細胞WBC血小板PLT胸腺脾淋巴結微環境造血干細胞骨髓出生后，最主要第三頁，共64頁。胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官出生后4周：骨髓為主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應激情況下（如出血或溶血），又重新恢復部分造血功能，稱為髓外造血第四頁，共64頁。(2)紅細胞的生成

造血干細胞（多能干細胞）淋巴系祖細胞

多能祖細胞原粒細胞原單核細胞原紅細胞原巨核細胞T淋巴細胞B淋巴細胞第五頁，共64頁。(3)血細胞的生理功能紅細胞

男:（4.0-5.5)×1012/L女:(3.5-5.0)×1012/L紅細胞的平均壽命120天（最長）主要成分：血紅蛋白Hb作用：結合和輸送氧和二氧化碳第六頁，共64頁。(3)血細胞的生理功能白細胞（4.0-10.0)×109/L分類：

粒細胞：壽命只有12h淋巴細胞：4-5天/數月或數年單核細胞：半衰期為71小時中性粒細胞嗜酸性…嗜堿性…第七頁，共64頁。(3)血細胞的生理功能白細胞（4.0-10.0)×109/L作用：中性粒細胞、單核細胞→殺菌、吞噬嗜酸性粒細胞→抗過敏、抗寄生蟲嗜堿性粒細胞→變態反應

免疫細胞T淋巴細胞→細胞免疫B淋巴細胞→體液免疫第八頁，共64頁。(3)血細胞的生理功能血小板（100-300）×109/L生存期大約7至10天作用：對止血、凝血過程起重要作用，

保持血管內皮的完整性。第九頁，共64頁。(4)血液病的概念與共同特點概念：是指原發性或主要累及血液和造血器官的疾病。是由先天或后天因素引起血細胞、造血組織和某些血漿成分（如凝血因子）數量或質量異常而引起的疾病。共同特點：表現為外周血中的細胞和血漿成分的病理性改變，機體免疫功能低下，出、凝血機制的功能紊亂及骨髓、脾及淋巴結等造血組織和器官的結構和功能異常。第十頁，共64頁。骨髓造血干細胞紅細胞白細胞血小板白血病再障貧血感染出血

缺鐵性貧血巨幼紅細胞貧血

溶血性貧血

再生障礙性貧血ITP骨髓抑制

基因改變增生分化第十一頁，共64頁。血液系統疾病常見癥狀

貧血

出血

繼發感染第十二頁，共64頁。一、貧血第十三頁，共64頁。定義

是指單位容積外周血中血紅蛋白(Hb)濃度、紅細胞計數(RBC)和（或）血細胞比容(HCT)低于正常參考值下限的一種現象。是血液病最常見的癥狀。

第十四頁，共64頁。貧血的原因RBC生成減少性貧血RBC破壞過多性貧血急慢性失血如缺鐵貧、巨幼貧、再障、白血病各種溶血性貧血，如脾功能亢進、球形RBC增多癥如消化道大出血，月經過多等第十五頁，共64頁。（一）護理評估1、健康史

紅細胞生成減少紅細胞生成減少

失血引起貧血常見的原因有：紅細胞破壞過多第十六頁，共64頁。⑴貧血發生的速度貧血緩慢發生，機體逐漸適應低氧狀況，自覺癥狀相對較輕；若發展迅速，RBC攜氧能力驟然下降，導致全身嚴重缺氧而出現嚴重的各系統癥狀，甚至循環衰竭而死亡。第十七頁，共64頁。按Hb濃度分輕度貧血：90g/L＜Hb＜正常低限，無明顯癥狀中度貧血：60g/L＜Hb＜90g/L，頭暈、耳鳴、乏力、活動后心悸重度貧血：30g/L＜Hb＜60g/L，休息時可有氣短、胸悶⑵貧血的程度第十八頁，共64頁。2、身體狀況（1）癥狀①一般表現疲乏、困倦和軟弱無力—最早和最常見；②神經系統（腦組織對缺氧最敏感）頭痛頭暈，失眠多夢、耳鳴眼花、記憶力減退、注意力不集中等,嚴重者可出現暈厥。

第十九頁，共64頁。③循環系統主要表現：心悸（心悸是貧血最常見循環表現）、氣短，活動后加重，可誘發心絞痛，嚴重長期貧血，導致貧血性心臟病；④消化系統：食欲減退、腹脹、腹部不適、腹瀉或便秘；⑤泌尿生殖系統：多尿、低比重尿、蛋白尿；性功能減退，女性伴有月經紊亂或閉經第二十頁，共64頁。（2）體征

皮膚黏膜蒼白—最主要體征，一般以瞼結膜、口唇、甲床部位較為可靠。可有活動后呼吸加深加快，注意心率心律的變化。第二十一頁，共64頁。3、實驗室及其他檢查1）血常規：有助于貧血的診斷和分類；2）血涂片：判斷貧血的性質和類型；3）網織紅細胞計數：反應骨髓造血功能和判斷貧血的療效；4）骨髓細胞檢查：反應骨髓的增生程度。第二十二頁，共64頁。（二）護理診斷活動無耐力：與貧血導致組織缺氧有關營養失調：低于機體需要量第二十三頁，共64頁。（四）護理措施1、休息與活動①輕度貧血—注意休息，避免過度勞累②中度貧血—增加臥床休息時間，若脈搏≥100次/分，出現明顯心悸、氣促時應停止活動③重度貧血—臥床休息，改變體位緩慢，防暈倒跌傷吸氧第二十四頁，共64頁。2、飲食護理給予高熱量、高蛋白、高維生素及易消化食物，如需要補充造血原料：缺鐵性貧血→應食富含鐵質食物，如動物肝臟、瘦肉等

巨幼細胞性貧血→補葉酸、VitB12

溶血性貧血→忌某些酸性食物藥物惡性血液系統腫瘤化療后食欲極度下降時，給予流質、低脂、易消化飲食。第二十五頁，共64頁。3、病情觀察觀察HR、P、BP、R。輸血是治療貧血主要的對癥治療措施。遵醫囑輸血或濃縮紅細胞輸血前做好查對工作，控制輸血速度嚴重貧血者，輸入速度應低于每小時1ml/kg，以防止心臟負荷過重而誘發心衰。第二十六頁，共64頁。二、出血傾向第二十七頁，共64頁。概念出血傾向:是指機體自發性多部位出血或血管損傷后出血不止。如鼻出血、牙齦出血、血尿、消化道出血等。第二十八頁，共64頁。病因（1）血小板異常（2）血管壁異常（3）凝血異常數目減少、功能異常毛細血管脆性或通透性增加凝血因子缺乏、抗凝血物質增加第二十九頁，共64頁。護理評估

1、健康史

既往病史：應詳細詢問病人既往病史，是否有再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、白血病、肝硬化等病史；家族成員的健康情況；用藥物史；環境：了解工作環境，有無對骨髓造血功能損害因素如放射性物質、化學毒物污染等接觸史。第三十頁，共64頁。

2、身體評估

（1）癥狀：皮膚黏膜瘀點、紫癜、瘀斑（血管性疾病、血小板異常）內臟出血（咯血、嘔血、便血、血尿及陰道出血）顱內出血，最嚴重，多危及生命血液病出血特點：多部位出血皮下出血直徑<2mm3-5mm>5mm第三十一頁，共64頁。（2）伴隨癥狀①伴口腔黏膜血泡—血小板(PLT)明顯減少，嚴重出血征兆；②伴嘔血和黑便—消化道出血；③伴視物模糊，呼吸急促，噴射性嘔吐，頸項強直，昏迷—顱內出血;④伴淋巴結腫大及骨骼疼痛—血液系統惡性腫瘤；⑤伴頭暈、乏力、心悸、心動過速、血壓下降、大汗淋漓—失血性休克。第三十二頁，共64頁。第三十三頁，共64頁。第三十四頁，共64頁。第三十五頁，共64頁。第三十六頁，共64頁。（3）注意病人的意識狀態：清醒、嗜睡、昏睡或昏迷；心率、呼吸、血壓及末梢循環；觀察出血的范圍、部位、深部出血和傷口滲血；觀察：相關疾病的體征，肝脾淋巴結腫大等；有無關節畸形。第三十七頁，共64頁。4、實驗室及其他檢查血管異常和血小板異常性出血出血時間延長血小板計數減少毛細血管脆性試驗陽性凝血時間延長凝血功能障礙性出血第三十八頁，共64頁。護理診斷1、組織完整性受損與血小板減少、凝血因子缺乏有關2、潛在并發癥：顱內出血3、恐懼與反復出血或出血量大有關第三十九頁，共64頁。護理措施

⑴休息與環境：出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無需限制；若血小板計數＜50×109/L，應減少活動，增加臥床休息時間；嚴重出血或血小板計數＜20×109/L者，必須絕對臥床休息，此時應警惕腦出血。

因活動時血壓↑，血流加速，不利于止血第四十頁，共64頁。⑵飲食：高熱量、高蛋白、高維生素少渣軟食，禁食過硬、過于粗糙的食物，禁酒，忌刺激性食物防止便秘餐前后可用冷蘇打漱口水含漱過敏性紫癜者應避免過敏食物抑制血小板的藥物第四十一頁，共64頁。3、病情觀察：定時測血壓、心率，注意意識狀況。觀察皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量等。突然出現劇烈頭痛、嘔吐、眼底出血者，要警惕顱內出血。

第四十二頁，共64頁。4、輸血及用藥護理護理人員應熟悉常用止血藥物（如安絡血、維生素K、止血敏、6-氨基已酸等）的作用原理、劑型、劑量、使用方法、注意事項及不良反應等。遵醫囑輸入濃縮血小板、新鮮血、新鮮血漿時，輸注前應嚴格進行查對，輸注后注意觀察有無輸血反應及過敏反應的發生。第四十三頁，共64頁。5、出血的預防與護理：①、皮膚出血的預防與護理：重點在于避免人為的損傷而導致或加重出血保持皮膚清潔，床單平整輕軟；避免肢體的碰撞或損傷；避免沐浴或清洗時水溫過高和用力擦洗；勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須；護理操作動作輕柔；減少注射或穿刺次數；拔針后要延長按壓時間，必要時局部加壓包扎；注射或穿刺部位應交替使用。第四十四頁，共64頁。5、對癥護理（1）牙齦滲血的預防與護理：牙齦滲血時，可用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血；指導病人用軟毛牙刷，忌用牙簽剔牙；牙齦出血時易引起口臭，可用1%過氧化氫液體漱口。第四十五頁，共64頁。（2）鼻出血的預防與護理：少量出血可用干棉球或1:1000腎上腺素棉球塞鼻腔壓迫止血，并局部冷敷，促進血管收縮達到止血；囑病人不要用手摳鼻痂，可用液狀石蠟滴鼻，防止黏膜干裂出血；出現嚴重時，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，術后定時用無菌液體石蠟滴入。第四十六頁，共64頁。（3）嘔血、便血護理觀察記錄嘔吐排泄物的顏色、量、性狀和次數。定時測生命體征。（4）陰道出血：保持清潔。（5）關節腔出血或深部組織血腫：指導病人抬高患肢。（6）眼底出血：臥床休息。第四十七頁，共64頁。（7）顱內出血的搶救配合與護理措施立即去枕平臥，頭偏向一側保持呼吸道通暢吸氧迅速建立兩條靜脈通道，按醫囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內壓，同時進行輸血或成分輸血頭置冰袋觀察并記錄生命體征、意識狀態、瞳孔、尿量的變化第四十八頁，共64頁。概念

感染

由于正常白細胞數量減少或功能缺陷，免疫抑制劑的應用、營養不良、貧血、化療等因素的影響，致使抵抗力下降，血液病病人容易發生各種感染。

三、繼發感染第四十九頁，共64頁。感染與貧血、化療等因素有關成熟的白細胞數量↓或質量異常受涼、進不潔飲食感染性疾病接觸史皮膚黏膜受損組織受傷腫瘤細胞所產生的內源性致熱因子病因與誘因第五十頁，共64頁。

（一）護理評估

1、健康史

詢問病人癥狀出現的緩急、熱度及熱型的特點，有無感染的誘因，如受涼、不潔食物、感染性疾病接觸史、皮膚黏膜破損等。第五十一頁，共64頁。（1）感染的部位

感染常發生在與外界相通的部位，如口咽部、呼吸道、皮膚及肛門，女性較易發生尿道感染。口咽部表現為局部小潰瘍或糜爛、咽部充血、扁桃體腫大；呼吸系統表現為氣管炎和肺炎，出現咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等；皮膚感染為紅腫、潰爛；肛門感染表現為局部紅腫、疼痛、出血；尿道感染以女性多見，表現為尿頻、尿急、尿痛及血尿。2、身體評估第五十二頁，共64頁。（2）病人生命體征有無異常：體溫變化第五十三頁，共64頁。（3）伴隨癥狀

發熱伴口腔黏膜潰瘍或糜爛為口腔炎，伴咽部充血、扁桃體腫大為咽峽炎，伴咳嗽、咳痰，肺部干濕羅音為呼吸道感染，伴尿頻、尿急和尿痛--泌尿系感染，伴寒戰多為菌血癥、敗血癥，伴肝、脾、淋巴結腫大多為白血病第五十四頁，共64頁。3、實驗室及其他檢查血常規和骨髓檢查

尿、便常規

影像學檢查第五十五頁，共64頁。

護理診斷

體溫過高與感染有關（二）護理診斷第五十六頁，共64頁。

臥床休息安靜舒適必要時吸氧補充營養及水份口腔護理皮膚、肛周及會陰部護理環境與心理護理降溫（三）護理措施第五十七頁，共64頁。

臥床休息，以減少機體的消耗，必要時可吸氧。

1、休息

2、降溫

高熱病人可予物理降溫，但伴出血者禁用乙醇擦浴；用藥降溫不宜過速，慎用解熱鎮痛藥。第五十八頁，共64頁。

3、飲食護理

4、口腔護理高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。忌生冷不潔飲食，多飲水每天至少2000ml以上；重癥及心衰病人需限制液體入量。用生理鹽水、1%過氧化氫、碳酸氫鈉或復方硼酸溶液交替漱口；