第十六章-鎮痛藥第一頁，共36頁。疼痛是一種復雜的主觀感覺，是機體受到傷害后發出的一種保護反應，常伴有不愉快的情緒反應。①鎮痛藥的及時應用不但能消除病人的感覺，還可改善、防止可能產生的生理功能紊亂。②疼痛的性質和部位是診斷疾病的重要依據，對診斷不明確的病不要濫用鎮痛藥。疼痛鎮痛2第二頁，共36頁。疼痛可分為：軀體痛內臟痛神經性痛急性痛（銳痛）慢性痛（鈍痛）3第三頁，共36頁。痛的產生組織損傷炎癥刺激致炎致痛物質（K+、H+、PG）釋放提高痛覺對致炎致痛物質的敏感性刺激感覺神經末梢疼痛4第四頁，共36頁。藥物分類：（1）阿片生物堿類鎮痛藥：如嗎啡；（2）人工合成鎮痛藥：如度冷丁；（3）其他類鎮痛藥：如羅通定。

鎮痛藥是作用于CNS，通過激動阿片受體，選擇性抑制痛覺，消除或緩解疼痛的藥物。5第五頁，共36頁。鎮痛作用特點：

⑴對痛覺有高度選擇性，鎮痛時意識清醒，其他感覺（觸覺、視覺、聽覺）不受影響。⑵鎮痛作用強大，對各種疼痛均有效。⑶鎮痛同時伴有鎮靜作用。⑷屬麻醉性鎮痛藥，易成癮，為國家管制藥品。6第六頁，共36頁。第一節阿片生物堿類鎮痛藥阿片（opium）系罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含20多種生物堿，其中嗎啡約占10%。7第七頁，共36頁。嗎啡(Morphine)

1.口服易吸收，因首過消除明顯，F低。2.脂溶性較低，少量通過BBB，足以發揮作用。3.主要代謝物嗎啡-6-葡萄糖醛酸的藥理活性

比嗎啡強。4.易通過胎盤，少量由乳腺排泄。

【體內過程】8第八頁，共36頁。

(1)鎮痛

特點：鎮痛作用強大，對絕大多數急、慢性疼痛有良效；

對持續性鈍痛的效力強于間斷性銳痛。

對神經性疼痛的效果較差。

【藥理作用】9第九頁，共36頁。(2)鎮靜、致欣快鎮靜：消除疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼等

情緒反應，提高對疼痛的耐受力。出現嗜睡、精神朦朧、理智障礙等，安

靜時易誘導入睡，但易喚醒。欣快癥：滿足感、飄然欲仙等。10第十頁，共36頁。

（3）抑制呼吸

降低呼吸中樞對CO2的敏感性，抑制腦橋呼吸調整中樞。

治療量：呼吸頻率減慢，潮氣量降低，通氣量減少。

急性中毒：呼吸頻率可降至3-4次/分，可用中樞興奮劑拮抗。

呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因。11第十一頁，共36頁。

（4）鎮咳

直接抑制咳嗽中樞。

（5）其他

縮瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經。

針尖樣瞳孔為其中毒特征。惡心、嘔吐:興奮腦干催吐化學感受區。抑制下丘腦釋放促性腺激素釋放激素和促腎上腺皮質激素釋放激素。

12第十二頁，共36頁。2.平滑肌興奮胃腸平滑肌：提高胃張力，使胃蠕動減慢、排空延遲；提高腸張力，減弱推進性蠕動；提高回盲瓣及肛門括約肌張力。（1）胃腸平滑肌：止瀉及致便秘的作用。抑制消化液的分泌，使食物消化延緩。抑制CNS，減弱便意和排便反射。13第十三頁，共36頁。

（2）膽道平滑肌治療量嗎啡引起膽道奧狄氏括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內壓明顯提高，可致上腹不適甚至膽絞痛。阿托品可緩解。（3）其他平滑肌

降低子宮張力→延長分娩時程；

提高輸尿管平滑肌及膀胱括約肌張力→尿潴留；大劑量引起支氣管收縮→誘發或加重哮喘。14第十四頁，共36頁。（1）體位性低血壓：擴張血管

（2）升高顱內壓：因抑制呼吸，引起CO2蓄積而致腦血管擴張。（3）對心肌缺血性損傷的保護作用

模擬“缺血性預適應”（IPC）

4.免疫系統抑制作用

15第十五頁，共36頁。

1.1962年，鄒岡、張昌紹等將10μg嗎啡注射于家兔腦室引起鎮痛作用，并可被納洛酮對抗。2.根據嗎啡構效關系之特點：高度選擇性；立體結構特異性；有特異性拮抗劑，提出腦內有阿片受體的設想。【作用機制】16第十六頁，共36頁。

3.1973年，國外三個實驗室證明阿片受體的存在。1975年，英國蘇格蘭亞伯丁大學的hughes分離出甲硫腦啡肽和亮腦啡肽。至此，嗎啡的作用原理認為是與不同腦區的阿片受體結合，模擬內源性阿片肽發揮作用。

4.1992年，阿片受體被克隆。17第十七頁，共36頁。阿片受體：分布廣泛，與情緒和精神活動有關的邊緣系

統和藍斑核，阿片受體密度最高。與痛覺的整合和感受有關的丘腦內側、腦室

和導水管周圍灰質，阿片受體密度高。 鎮痛作用與μ、δ、κ三類阿片受體有關。18第十八頁，共36頁。內源性抗痛系統腦啡肽神經元內源性阿片肽阿片受體19第十九頁，共36頁。SPSPSPSPEEE感覺神經元接受神經元含腦啡肽的神經元阿片受體沖動傳入腦內E:腦啡肽;SP:P物質第二十頁，共36頁。內源性阿片肽激動痛覺上行傳入通路阿片受體增加中樞下行抑制系統的抑制作用抑制腺苷酸環化酶K+外流↑Ca2+內流↓突觸前膜遞質釋放↓突觸后膜超極化痛覺信號↓鎮痛

嗎啡模擬嗎啡鎮痛機制示意圖21第二十一頁，共36頁。【臨床應用】

l.鎮痛

各種急性劇痛，如嚴重創傷、癌癥晚期、術后及燒傷；膽絞痛、腎絞痛宜合用阿托品。

左心衰竭突發性的急性肺水腫而致的呼吸困難，iv嗎啡。22第二十二頁，共36頁。機制：

(1)擴張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前后負荷；(2)鎮靜作用有利于消除病人焦慮、恐懼情緒；(3)降低呼吸中樞對CO2的敏感性，使急促淺表的呼吸得以緩解。23第二十三頁，共36頁。3.止瀉

用于急、慢性消耗性腹瀉，選用阿片酊或復方樟腦酊。如伴有細菌感染，應同時服用抗生素。【不良反應】

1.副作用：眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、嗜睡、呼吸抑制、體位性低血壓。24第二十四頁，共36頁。耐受性：長期應用，敏感性降低。依賴性精神依賴性：欣快感軀體依賴性：戒斷綜合征“強迫性用藥”25第二十五頁，共36頁。

成癮性：長期應用某種藥物后,患者對該藥不僅產生精神依賴，還產生軀體依賴，一旦停藥會產生戒斷癥狀。26第二十六頁，共36頁。3.急性中毒：表現：昏迷、呼吸深度抑制、針尖樣瞳孔。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。

搶救措施：注射嗎啡拮抗藥納洛酮，人工呼吸、給氧。27第二十七頁，共36頁。1.分娩止痛及哺乳婦女；2.支氣管哮喘及肺心病患者（因收縮支氣管及抑制呼吸）；能嚴重減退患者。【禁忌癥】

28第二十八頁，共36頁。

1.鎮痛為嗎啡的1/10，鎮咳為1/4。用于劇烈干咳，對伴胸痛者尤為適用。2.對呼吸抑制輕，且無便秘、尿潴留等不良反應。3.仍有成癮性，屬麻醉藥品管理。可待因（Codeine）（甲基嗎啡）29第二十九頁，共36頁。第二節人工合成的阿片類鎮痛藥哌替啶（度冷丁，Dolantin）【藥理作用】1.鎮痛作用為嗎啡的1/10,持續時間短。2.鎮靜、呼吸抑制和擴血管作用與嗎啡相當。3.無鎮咳、縮瞳作用。4.較少引起便秘、尿潴留，5.不延緩產程。30第三十頁，共36頁。1.鎮痛：替代嗎啡用于各種劇痛；內臟絞痛合用阿托品；分娩止痛（臨產前2-4h不宜用）2.心源性哮喘替代嗎啡3.麻醉前給藥：可消除患者手術前緊張、恐懼

情緒，減少麻醉藥用量。4.人工冬眠：與氯丙嗪、異丙嗪合用于人工冬

眠療法。【臨床用途】31第三十一頁，共36頁。

治療量：

惡心、嘔吐、眩暈、心悸、體

位性低血壓等。

大劑量：明顯抑制呼吸。偶可致震顫、肌

肉痙攣、反射亢進甚至驚厥。久用易產生耐受性和依賴性。【不良反應】32第三十二頁，共36頁。美沙酮（methadone）1.鎮痛作用與嗎啡相當，持續時間較長。2.耐受性、成癮性發生較慢。3.適用于創傷、手術、癌癥等所致劇痛。4.可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。33第三十三頁，共36頁。納洛酮化構與嗎啡相似，對阿片受體有競爭性拮抗作用，能快速對抗阿片類藥物過量中毒。第四節