肺表面活性物質吸入治療第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四ClinicalepidemiologyofALI/ARDSIncidenceofrespiratoryfailure,mechanicalventilation,andALI/ARDSinICUStandarddiagnosisandcaremanagementClinicaltrial,controlandinterventionFollowupoutcomesAssesscost-effectivenessMedicalresources,network第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四上海市醫院急性呼吸窘迫綜合征臨床發病情況調查A12-MonthSurveyofARDSinAdultICUsShanghaiARDSStudyGroupIntensiveCareMed2004;30(12):2197-2203

第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四Morbidity15PICUs,5320admissions/2001-2002(12mon)108ARDS(2%ofadmission)(Europe6-7%)>15yearsold>24hofadmission,<7daysofprimaryinsult1994AECC:ARDSPaO2/FiO2(mmHg) 111+40APACHEII 17.3+8LIS>2.5(n) 33IntensiveCareMed2004;30(12):2197-2203

第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四MortalityDeath:74(68.5%)in-hospital 76(70.4%)at3monthsafteronsetDeathrate(病死率)ICUtotaldeath 548/5320(10.3%)ARDS/ICUtotaldeath 74/548(13.5%)ARDS:non-ARDS 6.4:1(RR)IntensiveCareMed2004;30(12):2197-2203

第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四PredisposingfactorsofARDS

DeathPulmonaryorigin 41(39%) 32-Pneumonia 37(34.3%) 29Non-pulmonary 67(61%) 42 -Sepsis 33(30.6%)MODS 44/74(60%)Respiratoryfailure 17/74(23%)Septicshock 9/74(12%)IntensiveCareMed2004;30(12):2197-2203

第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四PediatricARDSA12-monthsurveyofincidence,managementandoutcomeofARDSin25pediatricICUinChinaChinesePediatricARDSStudyGroupATS2005SanDiegoInt’lConference第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四北京兒童醫院首都兒研所兒童醫院北京大學第一醫院哈爾濱兒童醫院中國醫科大學第二醫院河北醫科大學第二醫院天津兒童醫院山西省兒童醫院鄭州兒童醫院重慶醫科大學兒童醫院廣州兒童醫院湖南省兒童醫院長春市兒童醫院深圳兒童醫院成都市兒童醫院泉州兒童醫院江西省兒童醫院浙江大學兒童醫院溫州育英兒童醫院南京兒童醫院蘇州兒童醫院上海兒童醫學中心上海新華醫院上海兒童醫院復旦大學兒科醫院小兒ARDS協作組第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四PICUalladmissionsCriticalALI/ARDSSurvivaldeathPIM+Guide1994AECCTreatment基本流程第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四25PediatricICU2004.01-12PICUtotal11453Critical6839RF呼吸衰竭1862MV 1883ALI 303ARDS 97第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四ResultsIncidence/PICUadmission ARDS患病率 1.42% ALI患病率 4.4%Deathrate ARDS病死率 62.9%(61) TotalPICU 6.8%RR ARDS:non-ARDS 8.3:1Cost:ARDS/non-ARDS 4.5:1第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四PredisposingfactorsofpediatricARDSPneumonia 40Sepsis 14Immunocompromised 15Intoxication 8Post-operation 4Trauma 4Asphyxia 3Others 11第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四MeasurementtoreducemortalityEarlydiagnosisandmanagementVentilation:lowtidalvolumeSpecifictherapy: alveolaratelectasis:PEEP,surfactant intrapulmonaryshunting:inhaledNO fluidbalance:restrictedinfusion alveolarleakage:selectedcoloid renal:CRRT exacerbated:ECMO第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四臨床意義ARDS是ICU最具代表性的、高死亡風險的危重癥(綜合征)之一

患病率占ICU收治1.5-2.0%,病死率>60%臨床流行病研究對于形成正確的診斷和治療有助于開展臨床干預治療(對照和基礎治療)中國人口高度集中的城市醫院成為研究ARDS發生發展和轉歸的重要場所人群流行病資料依靠正確的臨床診斷加強區域、國際合作研究第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四SurfactanttreatmentforARDS60’sAdultRDSandneonatalRDS80’Surfactantreplacementtherapy>30RCT90’SurfactantandARDS/NOandARDS2000-:RCTSurfactant/NO第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四EarlycasestudyofsurfactantreplacementforARDS(SpraggR,Chest1994;105:195-204)6ARDS,2days,3survivedCurosurf80mg/ml,4g/50ml,50mg/kg(WalmrathAJRCCM1996;154:57-62)10ARDS,5survivedAlveofact300mg/kg,multipledosePaO2/FiO2>200mmHg,Qs/Qt<20%第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四MulticenterrandomizedcontrolledtrialAnzuetoANEJM1996,Exosurfaerosol(noSP)GregoryTJAJRCCM1997SurvantaLuchettiMPCCM2002Curosurf(Pediatric)WalmrathDERJ2002AlveolfactSpraggRAJRCCM2003Venticute(SP-C)SpraggRNEJM2004VenticuteWillsonDFJAMA2005Calfactant第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四EffectofRecombinantSurfactantProteinC–BasedSurfactantontheARDS

SpraggRGetalNEJM2004;351:884-892

第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四EffectofCalfactantinPediatricALI

WillsonDFetalJAMA.2005;293:470-6

153children(age1weekto21years)withrespiratoryfailurefromALIAirplacebo(control)IntratrachealCalfactant100mg/kg(test)Calfactantgroup:oxygenationindex(20to13.9)o

mortality(15/77)Placebogroup:oxygenationindex(20.5to15.1)oooomortality(27/75)Calfactantimprovedoxygenationanddecreasedmortality第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四SurfactantTreatmentofNeonatesWithRespiratoryFailureandGBSInfection

HertingEetal.Pediatrics2000;106:957-964118neonates

withGBSinfectionandrespiratoryfailuretreatedwithCurosurf(test);236

noninfectedprematureneonatesRDS(control).Surfactantimprovesgasexchange;ResponsetosurfactantinGBSgroupisslower

thanincontrolgroup.第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四A-B,FiO2,PaO2/FiO2,aftersurfactanttreatment.**P<.01***P<.001 versusbeforesurfactant.第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四TreatmentofSevereMeconiumAspirationSyndromewithPorcineSurfactant:AMulticenter,Randomized,ControlledTrial

ChineseCollaborativeStudyGroupforNeonatalRespiratoryDiseasesActaPaediatrica2005第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四QuestionsWhysurfactantdoesnotworkwellinALI/ARDSasneonatalRDS?AdverseeffectsofexcessivefluidloadingVentilationMetabolismofsurfactantininjuredlungs第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四AlveolarandtissuepoolsizesinhumanlungsAlveolar(extracellular)surfactant(1-80yrs) Phospholipids 3-5mg/kg Disaturatedphosphatidylcholine 1-2mg/kg SP-A 80-120ug/kg

(RebelloCMetalAJRCCM1996;154:625-8)Neonatallungsatbirth Phospholipids 20-30mg/kg DSPC 10-15mg/kg第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四MetabolismofPCandpathobiology0.3mcgDPPCcovers1cm2surface3mgDPPC:1m2/kg,ortotalPL5-7mg/kgAdultpatient50-80kg,alveolarsurfacearea?Adultrat,rabbit,dog,pig<5-7mg/kgtotalPLDenovosynthesisofPC10%,recycling90%InALI/ARDS,hypoxiaimpairsPCsynthesis,proteinleakageinhibitssurfactantproperties,pathogendamagesalveolarepithelialcells第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四SurfacetensionandPLSurface Phospho-Tension mN/m Respiration lipids________________________________________maximum30-35 inspiration Sat-PC+ uSat-PCminimum 0-5 expiration uSat-PC________________________________________Atleast3mg/kguSat-PCtocoverwholealveolarsurface,equalto6-7mg/kgtotalPL

第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四Alteredtidalvolumeandventilation-perfussionmismatching

Normal ALI/ARDSVT:5-7(6)ml/kg under-orover-ventTC:FRC:25-30ml/kg reduced>50%VD:25-30%VT >50%VTV/Q:0.8 >1.0Qs/Qt:<10% >30%第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四SurfactantdysfunctionanddeficiencyinALI/ARDSAlveolaristhesiteofALI，injuryoftypeIIalveolarepithelialcellsConsistentevidenceofalteredsurfactantcompositionandfunctioninthelungs,amountofthemajorcomponentsisinverselycorrelatedtotheseverityofALI/ARDS HallmanM,JCI1982;70:673-683 GregoryTJ,JCI1991;88:1976-1981 SchmidtR,AJRCCM2001;163:95-100第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四SurfactantreplacementforALI/ARDSRationalesToincreasepoolsizeofsurfactantinalveoliTofacilitatere-distributionoflungfluidTocounter-balanceserumproteinleakageandinhibitionToalleviateworkingeffortofbreathandimprovecomplianceandresistenceToimproveventilation-perfussion第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四AminalmodelsforsurfactantreplacementLunglavagetodepletesurfactantOleicacidi.v.toinducealveolarcapillaryimpairmentEndotoxin,G-bacteriaNNNMethylurethaneMeconium,acid第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四AnimalmodelsforsurfactantreplacementAdvantageAcuteandsubacuteonsetoflunginjuryMeasurementoflungmechanics,hemodynamics,morphologyandchemistryDisatvantageTooshortinclinicalcourseLackingofrecoveryandlongtermoutcome第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四MulticenterrandomizedcontrolledtrialQuestionsandproblems:PatientselectionandunderlyingdiseasesTypeofsurfactantTiming,dosinganddeliveryCost-benefitassessmentLimitationCombinedtherapyandsynergy第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四MulticenterrandomizedcontrolledtrialSolutions:SelecteandwelldefinepatientenrolmentStandardcare(controltidalvolume,airwaypressure,fluidintake,etc.)SurfactantenrichedwithSP-B/CEarlierandmorearebetterBronchoscopicdelivery,bolusCombinedwithHFO,iNO,PP,CRRT,ECMO第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四InhaledNOandALI/ARDSSaynotoARDS,butsayNOtoALIRCTiNOvs.ARDS:failuretoimprovesurvivalReasonsComplexityofunderlyingdiseasesandoutcomeSingleintervention,mechanisticreductionTiminganddosingandsafetyNewhopeaftersuccessinneonatesandinfants第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四Dose–ResponseCharacteristicsofNOinPatientswithSevereARDS

GerlachHetalAmJRespirCritCareMed2003;167:1008-1015prospective,randomizedstudyin40

ARDSpatientsconventional

therapy:0ppmiNO(control);continuoustreatmentwith10ppmiNO(test).measuredose–response(DR)curvesofPaO2/FiO2versustheiNOdoseatregular

intervals0dayand2day－apeakresponseat10ppm(both)4days－apeakresponseat1ppm(iNOgroup)0apeakresponseat10ppm(controlgroup)第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四long-terminhaledNOwithconstantdosesof10

ppmleadstoenhancedsensitivityafterseve-raldays,whichmaybecomeoverdosesleadingtodeteriorationofoxygenation

afterseveraldays.第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四iNOtoPreventIschemia–ReperfusionInjuryafterLungTransplantation

MaureenOetalAmJRespirCritCareMed2003;167:1483-1489Concealed,randomized,placebo-controlled

trialPaO2/FiO2<150:(iNOversuscontrolgroup)14.6%versus9.5%p=0.48Timestounassistedbreathing:25vs.27hoursp=0.76ICUdischarge:3.0days

forbothgroupsNosignificanteffectofiNOonoutcomesinlungtransplant

patients.第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四Low-DoseiNOinAdultPatientswithALI

JAMA2004;291:1603-1609Multicenter,randomized,placebo-controlled

studyintheICUof46hospitalsinUSANon-septic,nonpulmonaryMOSDPlacebo

:nitrogengas(control);iNO:5ppm(test)iNOimprovesoxygenation,buthasnoimpact

ondurationofventilatorysupportormortality.第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四Effectsof10ppmiNOongasexchangein108

childrenwithacutehypoxemicrespiratoryfailure

DobynsELetalJPediatr1999;134:384-387Oxygenationindex:FiO2xMAPx100/PaO2 OI:<5normal,10-20severerespiratoryfailure 20-35HFOV,iNO;>40ECMO Control NO p 4h -2.7 -10.2 <.014 12h -2.8 -9.2 <.007iNOcausesimprovementinoxygenationinHRF第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四iNOinPrematureInfantswithRDS

SchreiberMDetalNEJM2003;349:2099-2105

Randomized,double-blind,placebo-controlled

studyinvolving207prematureinfants

iNO10ppmonday1,5ppmforsixdays(test)inhaledoxygenplaceboforsevendays(control)MortalityormorbilityofCLD:048.6%VS.63.7%P=0.03(iNOvs.Control)iNOinprematureinfants

withRDSdecreasestheincidence

ofCLDanddeath第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四McCurninDCetal:InhaledNO&baboonCLDAmJPhysiolLung2005;288:L450-459第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四iNOinVLBWinfantswithhypoplasticlungduetooligohydramnios

UgaNetal

PediatricsInternational2004;46:10-14Aretrospectivecomparativestudy

VLBW,pulmonaryhypoplasia,iNO(test);VLBW,pulmonaryhypoplasia(control).iNOimprovedoxygenat