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北京市特種設備檢測中心號：BSEIC/CX0603－A/0記錄編號：空白承壓類(壓力管道)特種設備定期檢驗申請單申請單位申請人證照編號申請事項上次檢驗日期聯系人申請人序設備名稱號設備名稱1氧艙等)使用單位全稱使用單位組織機構代碼設備種類及檢驗類型(如：壓力容器全面檢驗，鍋爐內部檢驗)以上次檢驗報告書日期為準單位傳聯系電話申請人手機號碼使用單位傳真真額定蒸發量(t/h)臺數(管設計壓力/設備設備注冊代碼號額定熱功率道長度)設計溫度容積 (MW)鍋爐、容器填臺實際以注冊登記表為準實際參數實際參數數；管道參數填長度備注：申請人(簽章)申請人簽字20XX年XX月XX日(申報日期) 注意事項：1.根據《中華人民共和國行政許可法》第三十一條“申請人申請行政許可，應當如實向行政機關提交有關材料和反映真實情況，并對其申請材料實質內容的真實性負責。”的規定，申請人對提供材料的真實性負責，并承擔因提供不真實材料而產生的法律后果。2.在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月提出定期檢驗申請.3.上表應打印或用鋼筆填寫，除“編號”外應填齊。請人填寫一份。注意事項： 北京市特種設備檢測中心號：BSEIC/CX0602－A/0記錄編號：空白鍋爐、壓力容器、壓力管道安裝監督檢驗申請單申請申請單位申請人證照編號施工單位或使用單位的組織機構代碼申請事申請事項產權(使用)單位容器□壓力管道□使用單位全稱聯系人申請人聯系電話申請人電話單位傳真電子郵箱單位郵箱郵政編碼安裝地址設備所在地址申請人地址申請單位地址在相應設備的方框內醫用氧艙□傳真號碼單位郵編序號1產品名稱產品名稱數 (管道長度)鍋爐/容器填臺數管道填長度額定蒸發量(t/h)額定熱功率(MW)設備參數設計壓力/設計溫度設備參數設備容積設備參數總計備注：申請人(簽章)申請人姓名(使用單位的公章)20XX年XX月XX日(申請日期) 1.根據《中華人民共和國行政許可法》第三十一條“申請人申請行政許可，應當如實向行政機關提交有關材料和反映真實情況，并對其申請材料實質內容的真

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