第五章-腦血管疾病第一頁，共69頁。腦血管疾病(CVD)：又稱腦血管意外，腦卒中或腦中風，是由腦部血液循環障礙導致局部神經功能缺失為特征的一組疾病。腦卒中（stroke）：是指急性起病，由于腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺失綜合征，癥狀持續時間至少24小時以上，分為出血性和缺血性兩大類。發病率高：農村：185萬/10萬城市：219萬/10萬致殘率高：75%，重度致殘：40%給家庭和社會帶來沉重負擔

第一節腦血管疾病概述第二頁，共69頁。1、按持續時間：TIA和腦卒中2、按性質3、按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。出血性缺血性腦出血蛛網膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞腦血管疾病分類第三頁，共69頁。頸內動脈（前循環）眼動脈后交通動脈脈絡膜前交通動脈大腦前動脈大腦中動脈供應大腦半球的前3/5血液供應大腦半球的后2/5血液小腦和腦干大腦后動脈小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈腦橋支、內聽動脈椎－基底動脈（后循環）腦血液循環第四頁，共69頁。第五頁，共69頁。第六頁，共69頁。腦血液循環第七頁，共69頁。腦血流量的調節正常全腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動脈4/5流入頸內動脈腦的平均重量1500g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。

腦血流量的調節平均動脈壓60～160mmHg可自動調節

第八頁，共69頁。腦血流量的調節因腦組織幾乎無葡萄糖和氧的儲備，因此對缺血缺氧性損害十分敏感。（耐受性極差）供血連續停止30s，神經細胞代謝受累血供中斷2分鐘，代謝活動停止血供中斷5分鐘，腦組織出現不可逆性損傷。第九頁，共69頁。

腦血管病的病因1、血管壁病變1）高血壓動脈硬化和動脈粥樣硬化最常見2）動脈炎、先天性血管病、血管損傷

2、

血液流變學及血液成分異常如高血脂癥、白血病、血友病、DIC等所致凝血機制異常3、心臟病和血流動力學異常血壓的急驟波動、心臟功能障礙、風濕性心臟病、心律失常等4、其他：頸椎疾病壓迫血管、顱外栓子進入顱內第十頁，共69頁。＊腦血管病危險因素不可干預年齡性別、性格種族遺傳因素

可干預高血壓、糖尿病、心臟病高血脂高同型半胱氨酸血癥TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動脈炎等第十一頁，共69頁。腦血管疾病的預防循證醫學證據表明，對腦卒中的危險因素進行早期干預，可顯著降低卒中的發病風險。可干預因素是一級預防的主要針對目標。1.一級預防指發病前的預防（1）防治高血壓（2）防治心臟病（3）防治血脂異常（4）防治糖尿病（5）戒煙限酒（6）其他：體重指數控制在＜28kg/㎡或腰圍/臀圍＜1，波動范圍＜10%體重指數=體重（kg）/身高（㎡）第十二頁，共69頁。腦血管疾病的預防2.二級預防是針對發生過一次或多次腦卒中的病人，通過尋找卒中時間發生原因，對所有可干預因素進行治療（1）預防病因（2）抗血小板聚集（3）治療TIA（4）防止卒中后認知障礙（5）高危患者第十三頁，共69頁。第二節短暫性腦缺血發作※定義：短暫性腦缺血發作（TIA）是由顱內血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網膜功能障礙，表現為供血區神經功能缺失的癥狀和體征。癥狀一般持續10-15分鐘，多在1h內恢復，最長不超過24h，可反復發作，不遺留神經功能缺損癥狀和體征。TIA是缺血性腦卒中中最重要的危險因素。我國TIA的人群患病率為180/10萬，男女比例為3:1第十四頁，共69頁。血流動力學改變1微栓塞2腦血管狹窄或痙攣3其他4顱內動脈炎和鎖骨下動脈閉塞時，上肢活動可能引起鎖骨下動脈盜血現象（鎖骨下動脈盜血綜合征）均可引起TIA【病因與發病機制】第十五頁，共69頁。臨床表現1.臨床特點

（1）60~70歲多見（2）男性多于女性（3）多伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病、心臟病等高危因素（4）發作突然（5）歷時短暫，一般為10-15min，多在1h內恢復，最長不超過24h（6）有局灶性腦或視網膜功能障礙的癥狀（7）完全恢復，不留神經功能缺損體征（8）有反復發作病史第十六頁，共69頁。(2)頸內動脈系統TIA可能出現：病灶對側同向性偏盲特征性癥狀：眼動脈交叉癱，病變側單眼一過性黑蒙或失明，對側偏癱及感覺障礙，失語常見癥狀：病灶對側發作性肢體偏癱、單癱和面癱、單肢或偏身麻木不同動脈系統TIA第十七頁，共69頁。（3）

椎-基底動脈系統TIA可能出現：吞咽障礙、構音障礙、共濟失調（小腦缺血）、交叉性癱瘓（腦干缺血）特征性癥狀：跌倒發作、短暫性全面遺忘癥、雙眼視力障礙常見癥狀：眩暈、惡心嘔吐、共濟失調不同動脈系統TIA第十八頁，共69頁。TIA常見并發癥：

1/3自行停止1/3腦梗死1/3繼續發作，防外傷等第十九頁，共69頁。TIA輔助檢查：TIA診斷要點：略第二十頁，共69頁。治療要點1.病因治療：預防復發的關鍵2.藥物治療：抗血小板聚集藥抗凝藥物鈣通道阻滯劑中藥治療

3.手術和介入治療第二十一頁，共69頁。【常見護理診斷及措施】有受傷的危險知識缺乏潛在并發癥腦卒中

措施：1.安全護理指導發作時臥床休息，枕頭不宜過高（15-20度為宜）2.運動指導規律的體育鍛煉，勞逸結合3.用藥護理

告知病人用藥的注意事項及不良反應；遵醫囑正確用藥，阿司匹林，觀察出血傾向4.病情觀察第二十二頁，共69頁。略護理評價第二十三頁，共69頁。1.疾病知識指導2.疾病預防指導3.積極治療相關疾病4.保持心態平衡5.定期檢查健康指導第二十四頁，共69頁。腦梗死又稱缺血性腦卒中，指各種原因所致腦部血液循環障礙、導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應的神經功能缺損。是CVD的最常見類型，約占全部CVD的70%。臨床最常見的類型為腦血栓形成和腦栓塞。第三節腦梗死的護理第二十五頁，共69頁。一、腦血栓形成定義：腦血栓形成（CT）即動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎上，腦動脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動脈供血區局部腦組織血流中斷而發生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應的神經癥狀和體征。腦血栓形成是臨床最常見的腦血管疾病也是腦梗死最常見類型約占全部腦梗死60%。第二十六頁，共69頁。1.動脈粥樣硬化為腦血栓形成最常見和基本病因2.動脈炎結締組織疾病、細菌等感染均可致腦動脈炎癥3.其他血小板增多癥、DIC、顱內外夾層動脈瘤等【病因與發病機制】第二十七頁，共69頁。動脈粥樣硬化動脈內膜炎血管內皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止發病機制第二十八頁，共69頁。發病機制第二十九頁，共69頁。CompanyLogo1、多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂糖尿病者

2、安靜或休息發病，部分有前驅癥狀

3、起病緩慢(1-3天到高峰)

4、以偏癱失語、共濟失調等局灶定位癥狀為主

5、部分可有頭痛、嘔吐、意識障礙※【臨床表現】癥狀與體征IschemiccorePenumbra缺血半暗帶第三十頁，共69頁。【臨床表現】臨床類型1、完全型：起病6小時內癥狀即達到高峰，病情重，表現為一側肢體完全癱瘓甚至昏迷2、進展型：發病后癥狀在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重3、緩慢進展型：癥狀在2周以后仍逐漸發展，多見于頸內動脈顱外段血栓形成。4、可逆性缺血性神經功能缺失（RIND）時間超過24小時，但在1-3周內恢復，不留后遺癥。第三十一頁，共69頁。1.大面積腦梗死：病程呈進行性加重，易出現明顯的腦水腫和顱內壓增高征象2.分水嶺腦梗死：又稱邊緣帶腦梗死，癥狀較輕3.出血性腦梗死：常見于大面積腦梗死，臨床癥狀較重4.多發性腦梗死：由兩個或者兩個以上不同供血系統腦血管閉塞引起，一般由反復多次腦梗死所致特殊類型的腦梗死第三十二頁，共69頁。輔助檢查血液檢查腦脊液CT和MRI

腦CT：在24小時后可見低密度梗死灶；MRI：可在數小時內檢出腦梗死病灶血管造影：DSA是腦血管病變檢查的金標準TCD第三十三頁，共69頁。實驗室和其他檢查第三十四頁，共69頁。中、老年病人，存在動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險因素靜息狀態下或睡眠中起病，病前有反復的TIA發作史偏癱、失語、感覺障礙等局灶性神經功能缺損的癥狀和體征在數小時或數日內達高峰，多無意識障礙結合CT或MRI可明確診斷。診斷要點第三十五頁，共69頁。治療要點（7）發熱（8）深靜脈血栓形成（9）離子（10）心臟損傷（11）癲癇治療原則：超早期、個體化和整體化治療1、一般治療（1）調整血壓（2）吸氧和通氣支持（3）控制血糖（4）防治腦水腫（5）防治感染（6）應激性潰瘍第三十六頁，共69頁。（一）一般治療1.調整血壓急性期應維持病人血壓于較平時稍高水平2.吸氧和通氣支持3.控制血糖4.防治腦水腫

高顱壓征象時，應用藥物（呋塞米、20%甘露醇）5.防治感染6.上消化道出血高齡和重癥腦卒中的患者急性期容易發生應激性潰瘍第三十七頁，共69頁。7.發熱中樞性發熱的患者應以物理降溫為主8.深靜脈血栓形成9.水電解質平衡紊亂10.心臟損傷進行動態心電圖檢測和心肌酶譜的檢查11.癲癇第三十八頁，共69頁。治療要點2、特殊治療溶栓：風險

3、恢復期治療第三十九頁，共69頁。1.溶栓適應癥：年齡18-80歲診斷明確為缺血性卒中，有明顯的神經功能障礙癥狀開始出現至靜脈溶栓時間<3h卒中癥狀持續至少30min，且治療前無明顯改善患者或家屬對溶栓的收益/風險知情同意臨床常使用的主要溶栓藥時重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)和尿激酶(UK)（二）特殊治療第四十頁，共69頁。1建康史2身體狀況3心理及社會因素【護理評估】4實驗室及其他檢查第四十一頁，共69頁。1軀體活動障礙2語言溝通障礙3吞咽障礙與語言中樞損害有關與運動中樞損害致肢體癱瘓有關與意識障礙或延髓麻痹有關【常用護理診斷】第四十二頁，共69頁。4有失用綜合征的危險5焦慮/抑郁6知識缺乏第四十三頁，共69頁。護理措施

1、生活護理：舒適臥位、床單位整潔、皮膚護理、大小便護理、飲食護理、口腔護理等。2.心理護理關心、尊重病人，鼓勵其表達自己的感受多與病人和家屬溝通第四十四頁，共69頁。護理措施3、飲食指導

（1）評估病人吞咽功能觀察病人能否經口進食及進食類型、進食量、進食速度、有無飲水嗆咳（2）進食體位選擇：能坐者坐位進食，否則床頭搖起30°，頭偏向一側。食物選擇：食物柔軟、不易松散有一定黏度；能夠變形；不易粘在黏膜上。第四十五頁，共69頁。吞咽訓練第四十六頁，共69頁。護理措施及依據4、運動護理根據病人不同的特點選擇合適的運動方式第四十七頁，共69頁。上肢關節的被動運動第四十八頁，共69頁。下肢關節的被動運動第四十九頁，共69頁。仰臥位患側臥位健側臥位良肢位的擺放第五十頁，共69頁。床上坐姿第五十一頁，共69頁。向患側翻身向健側翻身床上翻身訓練第五十二頁，共69頁。臥位到坐位第五十三頁，共69頁。把健側腿放在患側下，帶動患側到床邊把較強的手放至床的另一邊來推動上身起床雙腳移至床邊。用較強的手來幫助身體坐立12435678第五十四頁，共69頁。跪姿下，雙肘支撐爬的姿勢下，用患側的手來支撐雙手支撐，使身體向前移動雙手交叉握緊，用跪姿走路墊上運動第五十五頁，共69頁。橋式運動第五十六頁，共69頁。康復訓練室站立訓練第五十七頁，共69頁。護理措施及依據

5.安全護理防墜床、燙傷、跌倒走失等

第五十八頁，共69頁。

6.用藥護理（1）溶栓和抗凝藥物：嚴格掌握藥物劑量，監測BT、PT、APTT，觀察有無黑便、牙齦出血、皮膚瘀點瘀斑等出血表現；觀察有無并發顱內出血；觀察有無栓子脫落所致其他部位栓塞的表現。（2）甘露醇：監測尿量及尿液顏色；有無頭痛、嘔吐、意識障礙等低顱壓綜合征的表現。第五十九頁，共69頁。護理措施7、語言溝通障礙的護理(1).溝通方法指導提問簡單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢溝通安靜的語言交流環境，關心、體貼，緩慢、耐心等。(2).語言康復訓練肌群運動、發音、復述、命名訓練等由少到多、由易到難、由簡單到復雜原則，循序漸進。第六十頁，共69頁。鼓腮吹吸訓練舔舌語言訓練(肌群運動）語言康復訓練第六十一頁，共69頁。其他護理診斷/問題8．有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。9．焦慮/抑郁

與癱瘓、失語、缺少社會支持及擔心疾病預后有關。10．知識缺乏

缺乏疾病治療、護理、康復和預防復發的