胎盤早剝是病情危急的妊娠晚期出血原因之一，病情嚴重時可危及母兒生命。因此，早期診斷和正確處理胎盤早剝具有重要的臨床意義。目前，國內外對胎盤早剝的診治措施存在一些差別，我國對胎盤早剝的診斷與處理缺乏完善的循證醫學證據，與國際上的診療方案有一定差異。為此，根據國外胎盤早剝的診療指南，以及最新的循證醫學證據，結合國內臨床工作的實際，中華醫學會婦產科學分會產科學組組織國內有關專家制定了“胎盤早剝的臨床診斷與處理規范（第1版）”，旨在規范和指導婦產科醫師對胎盤早剝的診療作出合理的臨床決策，在針對具體患者時，臨床醫目前一頁\總數三十四頁\編于二十二點師可在參考本規范的基礎上，全面評估患者的病情，制定出針對不同患者合理的個體化診治方案。隨著相關研究結果和循證醫學證據的完善，本規范將不斷進行更新與完善。

目前二頁\總數三十四頁\編于二十二點一、胎盤早剝的定義與分級目前三頁\總數三十四頁\編于二十二點正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝的病理為胎盤后出血，進而出現臨床癥狀，隨著剝離面增大，病情逐級加重，危及胎兒及孕婦生命。在臨床上推薦使用胎盤早剝分級標準作為對病情的判斷與評估。見表1。目前四頁\總數三十四頁\編于二十二點二、診斷1．高危因素：胎盤早剝的高危因素包括產婦有血管病變、機械因素、子宮靜脈壓升高、高齡多產、外傷及接受輔助生育技術助孕等。2．早期表現：常常是胎心率首先發生變化，宮縮后子宮弛緩欠佳。觸診時子宮張力增大，宮底增高，嚴重時子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位觸及不清；胎心率改變或消失，胎盤早剝Ⅲ級患者病情兇險，可迅速發生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。目前五頁\總數三十四頁\編于二十二點3．臨床表現：胎盤早剝的典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。出血特征為陳舊性不凝血。絕大多數發生在孕34周以后。往往是胎盤早剝的嚴重程度與陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多表現為腰背部疼痛，子宮壓痛可不明顯。部分胎盤早剝伴有宮縮，但宮縮頻率高、幅度低，間歇期也不能完全放松。目前六頁\總數三十四頁\編于二十二點目前七頁\總數三十四頁\編于二十二點三、輔助檢查1．超聲檢查：超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段，準確率在25%左右。超聲檢查無異常發現也不能排除胎盤早剝，但可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監測。2．胎心監護：胎心監護用于判斷胎兒的宮內狀況，胎盤早剝時可出現胎心監護的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。目前八頁\總數三十四頁\編于二十二點3．實驗室檢查：主要監測產婦的貧血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質等。進行凝血功能檢測和纖溶系統確診試驗，以便及時發現DIC。目前九頁\總數三十四頁\編于二十二點四、治療目前十頁\總數三十四頁\編于二十二點胎盤早剝的治療應根據孕周、早剝的嚴重程度、有無并發癥、宮口開大情況、胎兒宮內狀況等決定。目前十一頁\總數三十四頁\編于二十二點1．糾正休克：監測產婦生命體征，積極輸血、補液維持血液循環系統的穩定，有DIC表現者要盡早糾正凝血功能障礙。使血紅蛋白維持在100g/L，血細胞比容＞30%，尿量＞30ml/h。目前十二頁\總數三十四頁\編于二十二點2．監測胎兒宮內情況：持續監測胎心以判斷胎兒的宮內情況。對于有外傷史的產婦，疑有胎盤早剝時，應至少行4h的胎心監護，以早期發現胎盤早剝。目前十三頁\總數三十四頁\編于二十二點3．終止妊娠：（1）陰道分娩：①如胎兒已死亡，在評價產婦生命體征前提下首選陰道分娩。嚴重的胎盤早剝常致胎兒死亡，且合并凝血功能異常，搶救產婦是治療的重點。應盡快實施人工破膜減壓及促進產程進展，減少出血。縮宮素的使用要慎重，以防子宮破裂。如伴有其他異常，如胎橫位等可行剖宮產術。應強調根據不同情況，個體化處目前十四頁\總數三十四頁\編于二十二點理。②胎兒存活者，以顯性出血為主，宮口已開大，經產婦一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者，人工破膜后可經陰道分娩。分娩過程中密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，建議全程行胎心電子監護，了解胎兒宮內狀況，并備足血制品。目前十五頁\總數三十四頁\編于二十二點（2）剖宮產術分娩：孕32周以上，胎兒存活，胎盤早剝Ⅱ級以上，建議盡快、果斷進行剖宮產術，以降低圍產兒死亡率。陰道分娩過程中，如出現胎兒窘迫征象或破膜后產程無進展者，應盡快行剖宮產術。近足月的輕度胎盤早剝者，病情可能隨時加重，應考慮終止妊娠并建議剖宮產術分娩為宜。目前十六頁\總數三十四頁\編于二十二點4．保守治療：對于孕32～34周0～I級胎盤早剝者，可予以保守治療。孕34周以前者需給予皮質類固醇激素促胎肺成熟。孕28～32周，以及＜28孕周的極早產產婦，如為顯性陰道出血、子宮松弛，產婦及胎兒狀態穩定時，行促胎肺成熟的同時考慮保守治療。分娩時機應權衡產婦及胎兒的風險后再決定。保守治療過程中，應密切行超聲檢查，監測胎盤早剝情況。一旦目前十七頁\總數三十四頁\編于二十二點出現明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時，應立即終止妊娠。目前十八頁\總數三十四頁\編于二十二點5．產后出血的處理：由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力，胎盤早剝患者常發生產后出血。應給予促宮縮藥物，針對性補充血制品。另可采用壓迫止血、動脈結扎、動脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。目前十九頁\總數三十四頁\編于二十二點6．嚴重并發癥的處理：強調多學科聯合治療，在DIC處理方面應重點補充血容量及凝血因子，應在改善休克狀態的同時及時終止妊娠，以阻止凝血物質繼續進入血管內而發生消耗性凝血。對腎功能不全的處理，在改善休克后仍少尿者（尿量＜17ml/h）則給予利尿劑（呋塞米、甘露醇等）處理。注意監測腎功能，維持電解質及酸堿平衡，必要時行血液透析治療。

目前二十頁\總數三十四頁\編于二十二點彌散性血管內凝血目前二十一頁\總數三十四頁\編于二十二點彌漫性血管內凝血，常簡寫做DIC，是某些疾病發展過程中一種病理生理狀態，多發生于感染、敗血癥、外科手術后、較大創傷后、惡性腫瘤、病理產科（胎盤早期剝離、羊水栓塞、胎死宮內等）的患者中。出現DIC現象時表明患者出現危險，可能會發生多部位出血、休克、出現內臟、皮膚和肢體的栓塞，應及時診斷并進行處理...

目前二十二頁\總數三十四頁\編于二十二點彌散性血管內凝血臨床表現臨床表現與基礎疾病有關。DIC時蛋白溶解過程（凝血或纖溶）處于優勢，將在很大程度上決定臨床表現的特征。以凝血為主者可只表現為血栓栓塞性DIC；以纖溶為主者可發展為急性消耗性出血。也可在上述之間呈現一種廣譜的，涉及不同類型的DIC臨床表現。目前二十三頁\總數三十四頁\編于二十二點1.出血多部位出血常預示急性DIC。以皮膚紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位滲血多見。在手術中或術后傷口部位不斷滲血及血液不凝固。2.血栓栓塞由于小動脈、毛細血管或小靜脈內血栓引起各種器官微血栓形成，導致器官灌注不足、缺血或壞死。表現皮膚末端出血性死斑；手指或足趾壞疽。目前二十四頁\總數三十四頁\編于二十二點3.休克DIC的基礎疾病和DIC疾病本身都可誘發休克。4.各臟器功能受損重要器官①腎臟受損率25%～67%，表現為血尿、少尿、甚至無尿；②中樞神經目前二十五頁\總數三十四頁\編于二十二點功能障礙表現意識改變、抽搐或昏迷；③呼吸功能受影響表現肺出血、不同程度的低氧血癥；④消化系統表現消化道出血等；⑤肝功能障礙22%～57%，表現黃疸、肝功能衰竭。目前二十六頁\總數三十四頁\編于二十二點彌散性血管內凝血檢查1.常用的快速簡易的實驗室篩選檢查包括：血小板計數、凝血酶原時間、激活的部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原水平、D-二聚體等同時有下列3項以上實驗異常2.DIC特殊的檢查適用于篩選檢查后仍不能確診者。目前二十七頁\總數三十四頁\編于二十二點彌散性血管內凝血診斷DIC診斷的一般標準：1.存在易致DIC的基礎疾病無論是國內，還是國外的診斷標準，是否存在基礎疾病極為重要。若沒有明確誘發DIC的基礎疾病診斷應慎重。如感染、惡性腫瘤、大型手術或創傷、病理產科等。目前二十八頁\總數三十四頁\編于二十二點2.有下列2項以上的臨床表現（1）嚴重或多發性出血傾向。（2）不能用原發病解釋的微循環障礙或休克。（3）廣泛性皮膚黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等器官功能衰竭。（4）抗凝治療有效。目前二十九頁\總數三十四頁\編于二十二點彌散性血管內凝血治療由于DIC的誘發因素以及臨床表現的嚴重程度各不相同，治療決策應是個體化。1.基礎疾病治療加強基礎疾病治療是消減DIC促發因素，增加患者存活的首要措施。2.血液制品的應用應用血液制品實際是一種替代性治療。包括濃縮血小板懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、新鮮全血、凝血酶原復合物等等。目前三十頁\總數三十四頁\編于二十二點3.肝素應用肝素治療可使某些慢性DIC患者受益。也用于急性DIC患者，應用時需審慎。4.纖溶抑制劑應用時需慎重。目前三十一頁\總數三十四頁\編于二十二點彌散性血管