SIProject/2011/7TianjinTEDA人文宗旨為企業服務醫療保險經辦程序培訓醫療保險經辦程序一、醫療保險登記業務住院登記、門診特殊病登記均可在全市聯網定點醫院醫保科直接辦理，不用返回開發區社保分中心辦理。辦理時請務必攜帶本人《社會保障卡》。參保職工在聯網結算過程中如遇個人信息錯誤等問題，請及時與醫院醫保科和所在單位取得聯系，確認個人信息是否正確。轉診轉院登記和異地安置人員登記以及因客觀情況無法在醫院辦理的住院登記和門診特殊病登記，按照以下要求到分中心辦理。

（一）住院登記1、申請方提供材料：（1）到已聯網的醫院辦理時需提供：①社會保障卡；②住院證。（2）參保人員社會保障卡姓名及社會保障號有誤等特殊情況來分中心辦理需提供：①《住院證》（需醫院醫保專用章）②上次住院未與結算中心結算的，需提供住院費用證明（注明上次住院發生金額、自費、增負、拒付金額、申報金額，并蓋醫保科章）③須填寫《天津市基本醫療保險就醫登記表》（津社保醫支字14號）特別提示：由開發區社保分中心開具的《住院資格確認書》需于開具當日交至所住醫院醫保科。2、辦理時間須在住院之日起5日內辦理住院登記手續。3、政策說明（1）第一次住院起付標準：一、二、三級醫院分別為800元、1100元、1700元。第二次及以上住院起付標準：一、二、三級醫院分別為270元、350元、500元；（2）上次住院交費不足起付標準，下次住院要將上次住院的起付標準補齊并與本次住院的起付標準合并計算；（3）住院治療的結算期一次最長為90天。不足90天的按實際天數結算。超過90天，應辦理一次出院手續，從第91天，即視為第二次住院，參保人員須重新辦理住院手續；（4）海河醫院、結核病控制中心、傳染病醫院、鐵路結核防治療養院的傳染病患者，由專科醫院直接與分中心聯系登記；傳染病患者或其家屬不能直接到分中心辦理。（二）門診特殊病登記1、申請方提供材料：（1）到已聯網的醫院辦理時需提供：《社會保障卡》；（2）參保人員社會保障卡姓名及社會保障號有誤等特殊情況來分中心辦理需提供：①由定點門特聯網醫院開具的《門特登記審批表》，并加蓋醫院醫保科公章和參保單位公章。②最近一次就診記錄的復印件及檢查結果。③定點門特聯網醫院開具的診斷證明，并加蓋醫院醫保科公章和醫院診斷證明章。特別提示：異地安置人員門特登記：①由異地二級以上醫院開具的《門特登記審批表》加蓋醫院醫保科及所在單位公章，《門特登記審批表》由二級以上醫院主任或副主任醫師填寫并簽字。②最近一次就診記錄的復印件及檢查結果。③二級以上醫院主任或副主任醫師開具并簽字的診斷證明，加蓋醫院診斷證明章和醫保章。2、辦理時間新患病者在確診“門特病”后20日個工作日內(異地安置人員2個月內)，由本人或經辦人辦理登記手續。3、政策說明（1）偏癱、糖尿病、癌癥、肺心病、紅斑狼瘡、精神病、腎透析、腎移植術后抗排異、肝移植術后抗排異、血友病等十個門特病種可以在一級、二級、三級綜合和三級專科醫院中各選擇一家門診聯網醫院作為門特治療醫院；癲癇、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血三種門特病維持選擇一家門診聯網醫院作為門特治療醫院。（2）起付標準為1300元。（3）在規定時間內登記的，登記前20個工作日內的確診本次門特病所做的檢查費、藥費、治療費等可以按門特有關規定報銷，其它未辦理門特登記前的門特費用只能按門（急）診大額補助相關規定報銷。（4）偏癱、糖尿病兩種門特病登記有效期2年，有效期截止前一個月必須進行復查登記。除偏癱、糖尿病以外的門特病種按規定選定了治療醫院后，其登記有效截止時間自動順延。（5）治療醫院一旦選定，原則上不允許變更。特殊客觀情況需變更的，到分中心申請辦理（一年申請一次）。（三）異地安置人員登記異地安置或長期駐外人員需由所在參保單位經辦人員辦理異地登記手續。1、提供材料（1）《天津市基本醫療異地安置人員登記名冊》（津社保醫支字15號表）（需蓋單位公章）；（2）《天津市基本醫療異地安置人員登記表》（津社保醫支字16號表）（需蓋地市級以上社保章，縣級社保為統籌單位的需有文字說明，蓋縣級社保章，無社保地區要醫院章，其中填寫異地備案醫院名稱欄上加蓋該醫院醫保科公章或該醫院醫療保險章）；（3）《天津市基本醫療保險異地安置人員登記名冊》（津社保醫支字15號表）和《天津市基本醫療異地安置人員登記表》（津社保醫支字16號表）的電子表格；（4）由街道或派出所開具《長期居住證明》加蓋街道或派出所公章。2、辦理時間新安置異地人員必須于異地安置以前由經辦人來分中心辦理異地安置人員登記。3、政策說明（1）可選當地一、二、三級醫院各1所，并結合所患門診特殊病可另選1所專科醫院；（2）異地人員指異地安置退休人員或長期駐外地工作人員；（3）確定異地就醫醫院后，除轉診轉院外參保人員只能在所備案醫院就診；（4）定點聯網醫院如有變更需重新登記（原則上可每年選擇一次，如無變更不必重新登記），同時交回原備案表。（四）轉診轉院登記1、在本市內轉診轉院由轉出醫院開具《轉診轉院審批表》，參保單位經辦人員持此表和轉入醫院開具的蓋有醫保章的《住院證》、《社會保障卡》或《居民身份證》到開發區社保分中心醫險科辦理轉院手續。2、異地安置人員轉診轉院在安置地范圍內轉診轉院的不需要登記。3、轉外埠醫療機構治療由本市轉往外埠的，應轉至北京協和醫院（疑難雜癥），北京阜外醫院（心、胸外科），北京友誼醫院（腎病），須由本市勞動保障行政部門、衛生行政部門共同指定的本市轉診轉院責任醫院開具證明，并攜帶醫院出具的《轉診轉院審批表》及轉入醫院開具的蓋有醫保章的《住院證》、《社會保障卡》或《居民身份證》到開發區社保分中心備案。轉至除北京協和醫院（疑難雜癥），北京阜外醫院（心、胸外科），北京友誼醫院（腎病）以外醫院，應由天津市人力資源和社會保障局審批同意后，再攜帶轉出醫院出具的《天津市基本醫療保險轉診轉院登記表》（津社保醫支字5號）及轉入醫院開具的蓋有醫保章的《住院證》、《社會保障卡》或《居民身份證》到開發區社保分中心備案。對于轉外地就醫的患者相應地提高轉診轉院人員5％的醫藥費用自負比例。二、醫療保險聯網結算業務（一）聯網就醫流程第一步：掛號參保患者門（急）診就醫時，應攜帶社會保障卡在門（急）診聯網結算掛號處掛號。掛號時，醫療機構首先核實參保患者社會保障卡，確認身份后在刷卡機上劃社會保障卡，輸入密碼并確認。第二步：就醫參保患者持掛號票到指定的診室就診，接診醫生會依據掛號票上的序號通過醫院內部網開具處方和特殊檢查的申請，并將處方和特殊檢查的申請從網上傳遞至收費處。第三步：結算就醫后，參保患者持掛號票在交費處劃卡交費，計算機自動計算出參保患者該次消費的費用結算情況（自動按相應支付比例給予報銷），參保患者交付個人負擔部分后，即完成與醫院的門診結算。醫院打印《項目明細單》和門診收據交參保患者。特別提示：1、個人負擔范圍包括：門（急）診大額補助和門診特殊病的起付標準、自負比例部分、增付部分、最高支付限額以上應由個人負擔部分以及自費項目等費用。2、結算方式：參保患者在聯網醫藥機構就醫或購藥，刷卡交費，計算機軟件系統自動計算出自費項目、個人賬戶支付部分和統籌基金支付部分。對于個人賬戶余額不足部分或自費部分，由個人以現金形式予以補足。3、每位參保人員都有唯一的醫療保險支付臺帳，在各聯網醫院每次就醫結算的情況和在各社保分中心結算的情況都會記入此個人臺帳，不會出現重復收取起付標準情況。4、凡在聯網醫院以聯網結算方式結算的醫療費用收據，即收據上打印有“門診聯網已結算”和“醫保支付和現金支付”字樣的，表示已經完成報銷手續，請不要到開發區社保分中心再次申報。墊付醫療費申報業務（二）社會保障卡聯網就醫常見問題及解決辦法1、刷卡就醫過程中信息系統提示“該卡無效”的情況。此類原因多數為卡片自身有問題，卡片與數卡器接觸不良，少數為卡片被注銷或者全市信息系統中無本人的登記信息。如遇此類提示請參保人員重復刷卡幾次即可成功，如果始終聯網不成功，可到本人戶籍所屬街道辦事處或外地人員到開發區勞動人事局（開發區檔案館七樓）進行咨詢和補卡。2、刷卡就醫過程中信息系統提示“2011年X月未繳費，請用現金結算”的情況。此類原因多數為參保人員所在單位或者個人當月未繳費，所以不能使用社會保障卡進行有效聯網結算。如遇此類提示請參保人員立刻聯系所在單位查詢繳費情況。3、刷卡就醫過程中信息系統提示“存在未完成的對賬信息，提示xx醫院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（數據串）”的情況。此類原因多數為參保人員在定點聯網醫院掛號或者交費時，定點聯網醫院網絡產生故障，等待網絡通暢后再次掛號或交費過程中會提示本條信息。如遇此類提示請參保人員要求所提示的所在醫院立刻進行對賬處理后即可恢復聯網結算。4、刷卡就醫過程中信息系統提示“住院期間不能門診掛號”的情況。此類原因多數為參保人員出院手續尚未辦理完畢，即進行門診聯網結算。如遇此類提示請參保人員要求所住定點聯網醫院立刻辦理出院結算手續，辦理完畢后即可在門診進行聯網結算。5、刷卡就醫過程中信息系統提示“調用中心交易失敗”的情況。此類原因多數為此定點聯網醫院中心網絡存在故障。如遇此類提示請參保人員要求該定點聯網醫院檢查該院信息服務器是否發生問題。6、刷卡就醫過程中信息系統提示“門診不享受，請用現金支付”的情況。此類原因多數為該參保人員參繳保險類型為“農綜險”。如遇此類提示參保人員僅能享受門特及住院醫療待遇。7、刷卡就醫過程中信息系統提示“中心沒有此人信息”的情況。此類原因多數為參保人員所持社會保障卡信息內部錯誤。如遇此類提示請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333咨詢或到所領取的發卡部門進行查詢。8、刷卡就醫過程中信息系統提示“取對應的門特登記信息失敗”的情況。此類原因多數為參保人員門特登記信息到期。如遇此類提示請參保人員到門特診斷醫院辦理門特接續登記手續。9、刷卡就醫過程中信息系統提示“密碼錯誤”的情況。此類原因多數為參保人員所持社會保障卡密碼輸入錯誤。如遇此遷類提示震請參保里人員撥齡打勞動杜保障咨棚詢熱線欣123祖33進怎行詳細五咨詢。10、刷趣卡就醫過廁程中信息湖系統提示呀“個人繳仙費有六個淹月的等待頃期”的情德況。此類原因造多數為個抱人繳費人亦員未能按煙時足額繳滔費，聯網掌結算時還榮在待遇等闊待期內，優不享受醫沸療保險待鉗遇。如遇此凈類提示敗請個人預繳費人源員在等池待期滿蔬六個月慰以后開洲始刷卡鹿就醫進嬌行聯網歸結算。三、墊付墨醫療費申患報業務（一）開末發區201噴1年醫藥泛費申報為注意事演項1、2011年門（急掌）診墊付慘醫藥費申烤報條件：201炊1年門（急尤）診墊付霉醫療費首趕次申報額才應超過1500元。不符待合上述條渴件的，年蒼度內門（耀急）診墊價付與聯網磨結算累計茂發生額合娘計超過800元，于本居年12月及轉年1月的1-10日的工作其日申報。2、201陰1年門（襲急）診年墊付醫潤藥費申爬報辦理舌時間：（1）每狡月1-10日工作日困受理藥費踐申報。（2）201遼1年藥費首誼次申報時叼間為4月1日-10日工作炸日。（3）周一雞至周四鍋上午9點-12點、下得午1點至4點，周五假上午9點-12點。3、申報門嗽診特殊病著醫藥費時杯，如同時診患有兩種峰及兩種以竊上門特病謝，應按病乒種分開填杠報。（二）撲開發區2011年醫藥三費申報磚材料1、門（鄙急）診進墊付醫次藥費申鬼報材料（1）收據社芝保報核聯況（聯網醫設院需加蓋活全額墊付忌章或網絡艦故障章）諸；（2）門診購費用清挨單（藥叼品費清求單須完傻整并有膨批準文檢號）；（3）與藥羞費收據抱對應的鼻處方底環聯，申饞報費用船中如含CT或核磁檢科查，必須岸提供相應任檢查報告閣復印件；（4）該職工字農行《金穗社萌保卡》復印件釘；（5）墊付胞情況說貴明，加進蓋單位難公章；棟（每名模員工一縱份)（6）單位孩需按以本下順序游排列并延填寫以兄下表格賺，必須陷由單位催經辦人爪員統一富申報。①《醫療費申商報材料交課接單》；②《天津市門姥（急）診突大額醫療街費補助申標請支付表》（津社君保醫支裕字8號表）；③《天津市門些（急）診材大額醫療霸費補助申澡請支付審鞭核單》（津社蜻保醫支季字9號表）；④《天津市城上鎮職工醫屯療費個人積申報支付則表》；⑤《醫療費申港報憑證規征范承諾書》。2、門診特溉殊病墊付擔醫藥費申踩報材料（1）收據社匪保報核聯象（聯網醫扭院需加蓋竿全額墊付遭章或網絡俱故障章）達；（2）門診費瓜用清單（國藥品費清午單須有批化準文號）壇；（3）與收據冠對應的處拒方底聯；（4）門特相假應的檢查貢報告；（5）墊付情士況說明，葉加蓋單位獻公章（每濤名員工一霉份)；（6）該職堆工農行《金穗社醬保卡》復印件；（7）單位需條按以下順舅序排列并干填報以下時表格，必底須由單位敗經辦人員語統一申報水。①《醫療費申病報材料交期接單》；②《天津市住基本醫災療保險符費申請幟支付表》（津社迎保醫支吃字10號表）；③《天津市基點本醫療保暫險費申請斤支付審核型單》（津社保倆醫支字11號表）；④《天津市嗽城鎮職也工醫療貍費個人隔申報支覽付表》；⑤《醫療費驗申報憑剩證規范納承諾書》；（三）表爆格填寫艘及票據榨粘貼要戲求1、《醫療費申博報憑證規鈔范承諾書》應按申報銹類別如實漏填寫。住漫院和門特選填寫基本伶醫療保險淺欄；2、《天津市伙基本醫做療保險僚費申請前支付審幻玉核單》（津社保話醫支字11號表）勿潮忘填寫醫叔院名稱和饞票據張數凍欄；3、《天津市犬門（急摧）診大靠額醫療布費補助陷申請支金付審核毯單》（津社摟保醫支題字9號表）情勿忘填濾寫票據箭張數欄疤；4、《天津市遠城鎮職橋工醫療探費個人援申報支將付表》按每張票兼據逐行、節分項目填發寫，填寫雄時對應收詞據項目（方藥品費、懼檢查費、勸治療費、朽手術費）按填寫，無梯對應收據古項目填寫迫其它項。特別提偽示：1、申報鐮墊付藥遵費時應中按醫院劍級別分墨別粘貼蟲（如不喝知道醫撞院級別耳，請進踩入天津嶄勞動保臭障網或肉撥打1233曉3進行醫干院級別課查詢）多。2、掛號條笛單獨粘貼巴在另一頁《天津市城膨鎮職工醫律療費個人顧申報支付銳表》上，但編收號應與收奮據編號必祥須銜接，逐掛號條金診額只填寫集診察費。3、門診特懂殊病申報蛾需相應檢幫查報告單朵。4、就診后覽請務必妥召善保管各衰項就醫證烤明及材料當包括：診拌斷證明、伴病歷、檢徹查報告，歲處方等，呈以備對藥握費審核發稻現疑義時斬提取使用具。5、申報費叛用中如含CT或核磁檢桃查，必須劣提供相應享檢查報告窄復印件。6、外傷人槍員請撥打4006愁5961厚96報案，外貧傷醫藥費籌墊付后到顆天津市基摟本醫療保維險意外傷器害附加保磨險各服務夕網點申報寄。7、異地門拾（急）診保就醫的，葛需要提供歲急癥就診繞病歷及診微斷證明，幫并加蓋該聞院的急診延章。8、異地鹿安置人羅員申報鋸墊付門撥（急）蕩診大額儲醫藥費沈時，需困攜帶《天津市茅基本醫繞療保險肌異地安幸置人員若登記表》（津社保恒醫支字16號）復弓印件一境同上報按。9、門（各急）診頌墊付醫稍藥費申捆報時，頂門診和濱門特病降必須分縣開申報坦，并填偉寫相對治應的申錦報表格尊。10、各有閣關單位但在申報揪藥費時希以每個居職工為弄單位進蝴行申報舟，每類鎖級別醫幸院分別元粘貼《天津市城陳鎮職工醫慢療費個人行申報支付扮表》，分別填蓮寫《天津市門頁（急）診廚大額醫療村費補助申廣請支付審盤核單》（津社且保醫支統字9號表）塌，并在9號表右繞上角注早明醫院伐級別。蜂舉例說靈明1：趙某于201般1年度分粱別在一丈級、二離級、三衣級3個級別戴的醫院億發生門拿（急）聯診藥費尤，單位爺在為其湊申報藥利費時，盟按3個醫院級嶺別分別粘性貼并填寫《個人申報渠支付表》，對應蟻醫院級總別分別脖填寫3份9號表，1份交接開單、1份8號表、1份承諾書棒。舉例說體明2：趙某停于2011年度發趁生門特譯墊付藥拍費，單我位在為臟其申報排藥費時皇，粘貼防并填寫《個人申報敘支付表》，并分袋別填寫1份交接神單、1份10號表、1份11號表、1份承諾書杠。11、以上申航報表格一文式兩份，蓬下載網址村：http絲式://s爭i.te防da.g胳ov.c委n四、201雹1年醫療保葛險政策調勢整1、天雙津市基仗本醫療歪保險意續外傷害耕附加保雜險經辦乳注意事漫項：（1）概但念：是指參遇保人因完突發的鹿、外來絞的、非劫本人意蜂愿的意搖外事故預造成傷詢害、傷顛殘或者掙死亡的歲情形。億參保人桶因洪水屋、地震熄等巨大景自然災傍害導致疤傷害的友除外。（2）待堂遇支付：參保人因藍意外傷害頌發生的6也000元蔽以下的醫桐療費用，時由意外傷緊害險資金體按照70境%的比例素給付；超際過600滑0元的住怕院醫療費倒用，由城蒼鎮職工或拾城鄉居民御基本醫療匙保險基金更按照規定飲標準支付阻。參保人省因意外萌傷害導饒致身體默殘疾的她給付標車準為：吧經鑒定瘋傷殘等揉級為四襲級的,長給付2趣000括0元；欠傷殘等豎級為三睜級的,頑給付2盾500使0元；龍傷殘等壘級為二廳級的,荷給付3問000既0元；楊傷殘等竊級為一續級的,其給付3炎500歐0元。參保人意黑外死亡的勞，對其合學法受益人蛇一次性給足付500望00。（