診斷學血尿的學習教案第1頁/共53頁血尿定義血尿（hematuria）:鏡下血尿和肉眼血尿鏡下血尿:指尿色正常，須經顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野有紅細胞3個以上。肉眼血尿:指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見血尿。第2頁/共53頁[血尿病因]血尿是泌尿系統疾病最常見的癥狀之一98%泌尿系統疾病2%全身性疾病或泌尿系統鄰近器官病變第3頁/共53頁血尿病因

(98%泌尿系統疾病)腎小球疾病如急、慢性腎小球腎炎、lgA腎病、遺體性腎炎和薄基底膜腎病各種間質性腎炎尿路感染泌尿系統結石、結核、腫瘤、多囊腎、血管異常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。第4頁/共53頁血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統鄰近器官病變)1、全身性疾病①感染性疾病：敗血癥、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病和絲蟲病等②血液病：白血病、再一障礙性貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜和在血友病③免疫和自身免疫性疾病：系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、皮肌炎、類風顯性關節炎、系統性硬化癥等引起腎損害時④心、血管疾病：亞急性細菌生心內膜炎、急進性高血壓、慢性心力衰竭、腎動脈栓塞和腎靜脈血栓形成等第5頁/共53頁血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統鄰近器官病變)2、尿路鄰近器官疾病①急慢性前列腺炎、精囊腺炎②急性盆腔炎或膿腫、宮頸癌、輸卵管炎、陰道炎③急性闌尾炎④直腸和結腸癌等第6頁/共53頁血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統鄰近器官病變)3、化學物品或藥品對尿路的損害①如磺胺藥、消炎痛、甘露醇、汞、鉛、鎘等重金屬－－－腎小管的損害②環磷酰胺－－－出血性膀胱炎③抗凝劑如肝素過量－－－出現血尿。第7頁/共53頁血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統鄰近器官病變)功能性血尿平時運動量小的健康人，突然加大運動量可出現運動性血尿第8頁/共53頁血尿臨床表現

（尿顏色的改變)排除假性血尿：紅色尿不一定是血尿①血紅蛋白尿（暗紅色或醬油色，不濕濁無沉淀，鏡檢無或僅有少量紅細胞）②卟啉尿（棕紅色或葡萄酒色，不濕濁，鏡檢無紅細胞）③藥物如大黃、利福平，氨基比林④進食某些紅色蔬菜也可排紅色尿，但鏡檢無紅細胞。鏡下血尿－－顏色正常肉眼血尿－－出血量不同，尿呈不同顏色尿呈淡紅色－－洗肉水樣，>=1ml/L尿出血嚴重－－血狀尿

(腎臟出血－－尿與血混合均勻，呈暗紅色膀胱或前列腺出血呈鮮紅，有時有血凝塊）第9頁/共53頁血尿臨床表現

（分段尿異常）尿三杯試驗：用三個清潔玻璃杯分別留起始段，中段和終末段尿觀察起始段血尿－－病變在尿道終末段血尿－－病變在膀胱頸部，三角區或后尿道的前列腺和精囊腺全程血尿－－腎臟或輸尿管第10頁/共53頁血尿臨床表現

（鏡下血尿）

鏡下血尿尿顏色正常，但鏡檢有紅細胞腎小球性血尿－－紅細胞大小不一形態多樣（紅細胞從腎小球基底膜漏出，擠壓－腎小管滲透梯度－PH影響－紅細胞膜受損－血紅蛋白溢出而變形）－－腎小球腎炎腎后性－－均一型血尿（鏡下紅細胞形態單一，與外周血近似）－－腎盂腎盞，輸尿管，膀胱和前列腺病變第11頁/共53頁血尿臨床表現

（癥狀性血尿）血尿的同時患者伴有全身或局部癥狀而以泌尿系統癥狀為主如伴有腎區鈍痛或絞痛－－病變在腎臟尿頻尿急和排尿困難－－膀胱和尿道病變第12頁/共53頁血尿臨床表現

（無癥狀性血尿）血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀見于某些疾病的早期－－如腎結核，腎癌或膀胱癌早期第13頁/共53頁血尿伴隨癥狀①腎絞痛－－尿路結石②尿流中斷或排尿困難－－膀胱和尿道結石③尿頻尿急尿痛－－膀胱炎和尿道炎，同時伴有腰痛，高熱畏寒常為腎盂腎炎④水腫、高血壓、蛋白尿－－腎小球腎炎⑤腎腫塊－－腫瘤⑥皮膚粘膜及其他部位出血－－血液病和某些感染性疾病⑦乳糜尿－－絲蟲病，慢性腎盂腎炎？。第14頁/共53頁血尿問診要點①排除假性血尿，藥品、食物、月經期間、痔瘡等②血尿出現在尿程的哪一段，是否全程血尿，有無血塊③是否伴有全身或泌尿系統癥狀④有無腰腹部新近外傷和泌尿道器械檢查史⑤過去是否有高血壓和腎炎史⑥家族中有無耳聾和腎炎史。第15頁/共53頁血尿診斷程序第16頁/共53頁內科性血尿全程無痛不凝紅細胞管型變形腎臟病其他表現第17頁/共53頁注意事項1．尿中沒有紅細胞并不能完全排除血尿：低滲尿或酸性尿時紅細胞溶解2．尿紅細胞形態檢查的結果是相對的：尿紅細胞形態受許多因素影響，如腎小球源性血尿為明顯肉眼血尿和使用有利尿劑時，可表現為均一、正常形態；非腎小球源性血尿在低滲尿或酸性尿時可出現畸形、多形性的紅細胞。3．肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或鏡下血尿的蛋白量大于500mg/24h，提示為腎小球源性血尿。4．非腎小球源性血尿一般不會出現病理管型，尤其是紅細胞管型，一旦出現提示為腎小球源性血尿。5．兒童血尿常見原因：特發性高尿鈣癥\左腎靜脈壓迫綜合征（胡桃夾現象）6．婦女腰痛-血尿綜合征：腰痛可以為單側或雙側，反復鏡下血尿或肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、發熱及少量蛋白尿等。多見于年輕女性，通常與服用雌激素的避孕藥有關。第18頁/共53頁第19頁/共53頁第二十節尿頻尿急和尿痛第20頁/共53頁尿頻尿急和尿痛定義尿頻（frequentmicturition）是指單位時間內排尿次數增多。正常成人白天排尿4-6次，夜間0-2次尿急（urgentmicturition）是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制尿痛（odynuria）是指患者排尿時感覺恥骨上區，會陰部和尿道內疼痛或燒炮感尿頻，尿急和尿痛合稱為膀胱刺激征第21頁/共53頁尿頻尿急和尿痛

（病因與臨床表現）第22頁/共53頁尿頻病因與臨床表現生理性尿頻飲水過多，精神緊張或氣候寒冷時排尿次數增多屬正常現象，特點是每次尿量不少，也不伴隨其他癥狀病理性尿頻

①多尿性尿頻：排尿次數增多而每次尿量不少，全日總尿量增多。見于糖尿病，尿崩癥，精神性多飲和急性腎功能衰竭的多尿期

②炎癥性尿頻：尿頻而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液鏡檢可見炎性細胞。見于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等

③神經性尿頻：尿頻而每次尿量少，不伴尿急尿痛，尿液鏡檢無炎性細胞。見于中樞及周圍神經病變如癔病，神經源性膀胱④膀胱容量減少性尿頻：表現為持續性尿頻，藥物治療難以緩解，每次尿量少。見于膀胱占位性病變；妊娠子宮增大或卵巢腫等壓迫膀胱；膀胱結核引起膀胱纖維性縮窄⑤尿道口周圍病變：尿道口息肉，處女膜傘和尿道旁腺囊腫等刺激尿道口引起尿頻第23頁/共53頁尿急病因與臨床表現炎癥：急性膀胱炎，尿道炎，特別是膀胱三角區和后尿道炎癥，尿急癥狀特別明顯；急性前腺炎常有尿急，慢性前列腺炎因伴有腺體增生肥大，故有排尿困難，尿線細和尿流中斷。結石和異物：膀胱和尿道結石或異物刺激粘膜產生尿頻。腫瘤：膀胱癌和前列腺癌。神經源性：精神因素和神經源性膀胱（neurogenicbladder）。高溫環境下尿液高度濃縮，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道粘膜產生尿急。第24頁/共53頁尿痛病因與臨床表現引起尿急的病因幾乎都可以起尿痛疼痛部位多在恥骨上區，會陰部和尿道內尿痛性質可為灼痛或刺痛尿道炎多在排尿開始時出現疼痛后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出現末性尿痛。第25頁/共53頁尿頻尿急和尿痛伴隨癥狀膀胱炎和尿道炎－－尿頻伴有尿急和尿痛腎盂腎炎－－伴有雙側腰痛膀胱結核－－伴有血尿，午后低熱，乏力盜汗精神性多飲－－尿頻不伴尿急和尿痛，但伴有多飲多尿和口渴－－糖尿病和尿崩癥。膀胱癌－－伴無痛性血尿前列腺增生－－伴尿線細，進行性排尿困難膀胱結石堵住開口或后尿道結石嵌頓－－伴尿流突然中斷－－膀胱結石堵住開口或后尿道結石嵌頓第26頁/共53頁尿頻尿急和尿痛問診要點了解尿頻程度，單位時間排尿頻率，如每小時或每天排尿次數，每次排尿間隔時間和每次排尿量尿頻是否伴有尿急和尿痛，三者皆有多為炎癥，單純尿頻應逐一分析其病因。尿痛的部位和時間，排尿時恥骨上區痛多為膀胱炎；排尿畢時尿道內或尿道口痛多為尿道炎。是否伴有全身癥狀，如發熱畏寒，腹痛腰痛，乏力盜汗，精神抑郁，肢體麻木等，如有以上癥狀應作相應檢查，排除相關疾病。尿路感染的誘因及反復發作史：如勞累，受涼或月經期，是否接受導尿、尿路器戒檢查或流產術有無慢性病史，如結核病，糖尿病，腎炎和尿路結石。第27頁/共53頁第二十一節少尿、無尿與多尿第28頁/共53頁少尿、無尿與多尿

定義正常成人24h尿量約為1000-2000ml少尿（oliguria）：如24h尿量少于400ml,或每h尿量少于17ml無尿：如24h尿量少于100ml，12h完全無尿稱為無尿多尿(polyuria)：如24h尿量超過2500ml第29頁/共53頁少尿、無尿

病因與發生機制基本病因有如下三類：腎前性腎性腎后性第30頁/共53頁少尿、無尿

病因與發生機制腎前性：有效血容量減少：多種原因引起的休克、重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征，大量水分滲入組織間隙和漿膜腔，血容量減少，腎血流減少。心臟排血功能下降：各種原因所致的心功能不全，嚴重的心律失常，心肺復蘇后體循環功能不穩定。血壓下降所致腎血流減少。腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎病綜合征，狼瘡性腎炎，長期臥床不起所致的腎動脈栓塞血栓形成；高血壓危象，妊高癥等引起腎動脈持續痙攣，腎缺血導致急性腎衰。第31頁/共53頁少尿、無尿

病因與發生機制腎性：腎小球病變：重癥急性腎炎，急進性腎炎和慢性腎炎因嚴重感染，血壓持續增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡化。腎小管病變：急性間質性腎炎包括藥物性和感染性間質性腎炎；生物毒或重第32頁/共53頁少尿、無尿

病因與發生機制腎后性：各種原因引起的機械性尿路梗阻：如結石，血凝塊，壞死組織阻塞輸尿管，膀胱進出口或后尿道。尿路的外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴瘤、特發性腹膜后纖維化、前列腺肥大。其他：輸尿管手術后，結核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮，腎嚴重下垂或游走腎所致的腎扭轉，神經源性膀胱等。第33頁/共53頁第34頁/共53頁多尿（1）區分多尿、尿頻、一過性多尿（2）區分高滲性多尿\低滲性多尿（3）尋找多尿原因第35頁/共53頁區分多尿、尿頻、一過性多尿尿頻：次數多而總量不多一過性多尿：健康人飲水過多、大量輸入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性腎衰恢復期、應用利尿劑、應用甲狀腺素治療黏液性水腫、激素治療腎病綜合征第36頁/共53頁區分高滲性多尿\低滲性多尿高滲性多尿：尿比重大于1.020，尿滲透壓大于800，是溶質利尿結果。低滲性多尿：尿比重小于1.005，尿滲透壓小于200，是水利尿結果。第37頁/共53頁尋找多尿原因高滲性多尿：尿糖↑（糖尿病）\尿素↑（高熱量鼻飼綜合征）\尿鈉↑（腎上腺皮質功能減退）低滲性多尿：中樞性多尿：由于抗利尿激素相對或絕對不足，如垂體性尿崩癥，對垂體加壓素試驗敏感。腎源性多尿：由于某些因素損傷了腎臟髓質的高滲狀態或破壞了腎小管上皮細胞對抗利尿激素的反應所致，如慢性腎小管間質性腎炎、低鉀性腎病、高鈣性腎病、重金屬中毒腎病，對垂體加壓素試驗不敏感。精神性多尿：對限水試驗和垂體加壓素試驗均敏感。第38頁/共53頁多尿病因與發生機制

（持續性多尿）

內分泌代謝障礙①垂體性尿崩癥，因下丘腦-垂體病變使抗利尿激素（anti-diuretichormone,ADH）分泌減少或缺乏，腎遠曲小管重吸收水分下降，排出低比重尿，量可達到5000ml/日以上②糖尿病，尿內含糖多引起容質性利尿，尿量增多③原發性甲狀旁腺功能亢進，血液中過多的鈣和尿中高濃度磷需要大量水分將其排出而形成多尿④原發性醛固酮增多癥，引起血中高濃度鈉，刺激滲透壓感受器，攝入水分增多，排尿增多。腎臟疾病①腎性尿崩癥，腎遠曲小管和集合管存在先天或獲得性缺陷，對抗利尿激素反應性降低，水分重吸收減少而出現多尿②腎小管濃縮功能不全，見于慢性腎炎，慢性腎盂腎炎，腎小球硬化，腎小管酸中毒，藥物化學物品或重金屬對腎小管的損害。也可見于急性腎衰多尿期等。精神因素：精神性多飲患者常自覺煩渴而大量飲水引起多尿。第39頁/共53頁夜尿增多夜尿量超過全天總尿量的一半以上（年輕人白夜比2：1，60歲則為1：1）僅有次數增多而夜尿總量不多，常見于精神緊張或神經質的患者生理性夜尿增多：睡前大量飲水、服用利尿劑、心功能不全水腫患者病理性夜尿增多：由于腎小管間質受到損傷導致腎臟的濃縮功能下降，見于慢性腎小管間質性疾病、高血壓腎損害、慢性腎功能不全第40頁/共53頁少尿、無尿與多尿伴隨癥狀少尿①開始出現少尿的時間；②少尿程度即具體尿量，應以24h尿量為準。③有無引起少尿的病因如休克，大出血，脫水或心功能不全等。④過去和現在是否有泌尿系統疾病如慢性腎炎，尿路結石，前列腺肥大等；⑤少尿伴隨何種癥狀。多尿①開始出現多尿的時間；②24h總尿量；③有無煩渴多飲和全天水攝入量；④是否服用利尿劑；⑤同時伴有何種癥狀；⑥有無慢性病史，用藥史及療效情況等。第41頁/共53頁七、腎臟疾病的診斷要求

臨床診斷病因診斷：原發性繼發性遺傳性病理診斷：部位及病理類型腎功能診斷：正常急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（分期）并發疾病診斷第42頁/共53頁八、臨床思維模式（一）常規思維（二）跳躍思維（三）排除思維（四）橫向思維（五）一元化思維第43頁/共53頁（一）常規思維先常見病，后少見病對于不典型病例容易漏診。以急性腎盂腎炎為例：

1．全身型：易誤診為重感冒、傷寒、敗血癥

2．胃腸型：急性腹痛、胃腸功能紊亂，誤診為胃腸炎、闌尾炎、膽囊炎

3．結核型：低熱、血尿，誤診為腎結核

4．結石型：腎絞痛、血尿，誤診為尿路結石

5．腰痛型：背痛、腰痛

6．隱匿型：無癥狀，尿培養陽性。第44頁/共53頁（二）跳躍思維抓住難以解釋臨床表現，進行短