－PAGE5－關于開展2022年度醫療機構校驗工作的通知為了進一步加強醫療機構的日常管理，根據國務院《醫療機構管理條例》、原衛生部《醫療機構管理條例實施細則》和《醫療機構校驗管理辦法（試行）》，現就我區2022年度的《醫療機構執業許可證》校驗工作做如下通知：一、校驗對象持有區衛健局、區行政審批局核發《醫療機構執業許可證》的各級各類醫療機構(普通診所、口腔診所、醫療美容診所、中醫綜合診所、中西醫結合診所除外)。二、職責分工（一）區衛健局委托區衛生計生綜合監督執法大隊全面負責醫療機構的年度校驗工作。（二）各鎮辦衛生監督協管辦公室以行政區域劃分為準，負責本行政區域內所有村衛生室、衛生所、醫務室、門診部、社區衛生服務站等醫療機構年度校驗的宣傳、受理和現場審核工作。（三）區衛生計生綜合監督執法大隊負責鎮中心衛生院、社區衛生服務中心、民營醫院年度校驗的宣傳、受理、現場審核、驗證工作。三、工作程序（一）校驗時限2023年x月x日—x月x日。（二）校驗提交資料：1、《醫療機構校驗登記表》；2、醫療機構校驗工作自查報告；3、從業人員資料（關于資格證、執業證書的信息在登記表中如實填寫，對證件內容發生變更的需要提交原件及復印件復核）；4、醫療廢物處置協議（或代收暫存協議）復印件；5、危廢處置協議復印件；6、醫院與具有合法資質的第三方檢測機構簽訂的污水監測協議復印件；7、醫療責任險保單或購買憑證復印件；8、《醫療機構執業許可證》正副本復印件及副本原件。（三）校驗重點1、醫療機構的現狀是否符合《醫療機構基本標準（試行）》的相應規定（床位、科室設置、人員、房屋、設施設備、規章制度等）；2、醫療機構的執業范圍是否和核發執業許可證相符；醫療機構的名稱、內部科室的名稱等是否符合要求；3、醫療機構從業人員注冊執業范圍（含地點、科目）是否相符；4、醫療機構、醫師、護士是否完成電子化注冊管理；5、醫療廢物處置情況；6、醫療責任險參保情況；7、醫療安全管理的核心制度落實情況、行業法律法規的貫徹落實情況。（四）校驗結論各鎮辦衛生監督協管辦公室對本行政區域內村衛生室、衛生所、醫務室、門診部、社區衛生服務站等醫療機構年度校驗資料及現場進行審核，審核合格的簽注意見后報區衛生計生綜合監督執法大隊辦理校驗手續。區衛生計生綜合監督執法大隊受理校驗申請后的30日內完成辦理工作。審核合格的，通過校驗，準予繼續執業；審核不合格的，提出處理意見，要求其限期改正，給予暫緩校驗，暫緩期滿后仍不能通過校驗的將予以注銷；醫療機構未申請辦理校驗手續，將責令其限期補辦校驗手續，在限期內仍不辦理校驗的，吊銷其《醫療機構執業許可證》。四、工作要求（一）各醫療機構要進一步提高對校驗工作的認識，及時申請辦理校驗手續，并做好自查和現場校驗審核的準備工作，備好所需材料（如各類人員資質證書、規章制度、診療操作規程和技術規范以及醫療文書等），并確保工作人員在崗待查備詢。對醫療機構有發生變更的項目，需先到區行政審批服務局辦理變更登記后再申請辦理校驗。（二）嚴格按照程序處理。在校驗中發現醫護人員注冊地與執業地點不相符的，要先辦理變更注冊；發現不符合條件或實際未開展的診療科目，將予以注銷；醫療機構名稱不符合要求的，將責令變更名稱；達不到《醫療機構基本標準》的限期整改；醫療機構在依法執業、醫療質量、醫療安全、環境保護等方面存在重大缺陷和隱患等問題的暫緩其校驗。暫緩校驗期內，不設床位的醫療機構不得執業，設床位的醫療機構除急救外不得開展門診業務及收治新病人。暫緩校驗期滿仍不能通過校驗的，依法注銷其《醫療機構執業許可證》，保證醫療機構校驗的嚴肅性和實效性。（三）各鎮辦衛生監督協管辦公室要利用本次校驗工作，全面摸清轄區醫療機構基本情況并建立臺賬。做好對本行政區域內醫療機構的日常管理工作，定期組織開展醫療機構培訓，開展巡查、信息收集和信息報告，協助區衛生計生綜合監督執法大隊開展本行政區域打擊非法行醫、打擊非法采供血以及醫療機構監督執法、案件查處工作。附件：1.醫療機構校驗登記表2.醫療機構校驗現場審查細則醫療機構校驗登記表校驗年度（2022）醫療機構：聯系人：聯系電話：填報時間：xx局制醫療機構簡況醫療機構名稱：登記號：地址：

法定代表人：主要負責人：醫療機構類別：醫療機構性質：床位數（牙椅）：

服務對象：所有制形式：注冊資金：診療科目：醫療機構衛生技術人員情況科室姓名身份證號執業證書號

合

計：醫師：

護士：

其他：

注：表格不夠，可另行加頁內容包括：醫療質量、醫療安全管理、傳染病管理、消毒管理、制度建設、科室設置、醫護人員注冊、業務開展情況、醫療廣告發布以及醫療糾紛處理等。可附頁醫療機構校驗年度情況報告上級主管部門意見現場審查情況是否符合《醫療機構基本標準》診療科目是否符合要求人員資格是否符合要求規章制度技術規范是否健全有無出租、承包科室現象有無聘用非衛生技術人員有無超登記范圍執業消毒是否符合要求醫療廢物處置是否符合要求有無其他違反國家法律法規行為審查意見及建議審查人員簽字：年月日校驗結論：年度校驗結果：□合格□暫緩（暫緩至年月日）暫緩原因:1、不符合《醫療機構基本標準》2、使用未經核準的名稱3、超范圍執業4、聘用非衛生技術人員5、限期改正期間6、停業整頓期間7、發布虛假違法醫療廣告8、出租、承包科室9、醫療機構在依法執業、規范管理、醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷校驗機關（蓋章）經辦人（簽字）：年月日附件2醫療機構校驗現場審查細則（醫院及設置床位的其它醫療機構）醫療機構名稱：審查項目審查要求審查方法扣分標準分值得分扣分理由一、醫療機構基本標準符合情況1.床位配置符合《醫療機構基本標準》要求及《醫療機構執業許可證》登記內容。核查實際開放床位數（以本周期工作運行報表床位平均數為準）。實際開放床位數低于基本標準低限90%以下，每下降2%扣1分，實際開放床位數高于核準床位數20%以上，每超5%扣2分。（分值扣完為止，下同）102.科室設置達到《醫療機構基本標準》要求，符合《醫療機構執業許可證》登記內容。核查醫療機構科室設置。每缺1個核準診療科目扣5分。153.人員配備達到相應的《醫療機構基本標準》。核查醫技人員花名冊和資格、執業、職稱證或電子注冊系統信息，人員與科目相符（舉例：某三級綜合醫院有衛技人員2800人，實際開放床位3000張，床技比為2800/3000=0.933，基本標準要求1.03，則0.933/1.03=90.58%，低于標準9.42%，應該扣5分）。每床位配備衛生技術人員比例每下降2%扣1分；床護比每下降2%扣1分；人員職稱不達標每人扣5分；每個核準診療科目無注冊醫師扣5分；其它人員配備不達標扣5分/人。254.業務用房達到《醫療機構基本標準》。核查建筑面積、業務用房等，業務用房能滿足診療要求。建筑面積不達標扣5分，業務用房不滿足診療要求扣3-10分。15審查項目審查要求審查方法扣分標準分值得分扣分理由一、醫療機構基本標準符合情況5.設備配備能滿足日常工作需求。核查基本設備配備和專科設備。設備配備不滿足日常工作需求扣2-15分。156.醫療機構工作制度、部門和人員崗位職責能保證醫療機構安全運行。核查醫療機構工作制度、部門和人員崗位職責。醫療機構工作制度、部門和人員崗位職責不能保證醫療機構安全運行的扣2-10分。10醫療機構基本標準板塊90得分率=%二、依法執業情況1.醫療機構依法執業情況。1、核查《醫療機構執業許可證》核準登記項目與醫療機構實際情況。2、醫療機構使用非核準名稱應出具有效依據。超范圍執業（超核準診療科目、超技術準入項目等）扣15分/項；登記項目變動未辦理變更手續扣3分/項；名稱使用不規范扣10分。252.醫護人員依法執業。對照值班表或處方、醫囑、授權文件、門診日志等，核查《醫師資格證》、《醫師執業證》、《護士執業證》及其他崗位證書，審查依法執業情況。發現無資格、無授權、非衛技人員執業或醫師超執業范圍執業扣15分/人；未變更執業地址到本機構而單獨執業扣5分。253.醫院感染管理符合相關規定。查醫療廢物處理、消毒隔離和重點部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門、消毒供應室等）。醫療廢物處理不規范，扣3-10分；院感消毒管理不規范，扣10-20分；重點部門診療功能分區、流程不合理一處扣5分。304.傳染病防治符合相關規定，發熱、腹瀉門診設置及運行規范。檢查傳染病登記、報告情況，檢查發熱、腹瀉門診相關記錄。未按規定登記、報告傳染病扣5分，發熱及腹瀉門診設置及運行不規范扣5-10分。15審查項目審查要求審查方法扣分標準分值得分扣分理由二、依法執業情況5.甲、乙類大型醫用配置符合規定。核對醫院甲、乙類大型醫用設備配置許可證。甲、乙類設備無配置許可證,每臺扣3分。56.放射工作人員及放射設備管理符合《放射診療管理規定》等相關法律法規的要求核對醫院《醫療機構執業許可證》或《放射診療許可證》上放射設備登記項目，核對放射工作人員資質、定期體檢、培訓及個人劑量監測檔案等相關資料。放射設備未按要求辦理放射診療許可手續的，每臺扣5分，放射工作人員未完成定期體檢、培訓及個人劑量監測檔案的，每一人扣5分。10依法執業板塊110得分率=%三、醫療質量和醫療安全保障措施的落實情況1.成立醫療質量、病案、藥事、院感、放射防護、設備、輸血等管理委員會及醫學倫理委員會，人員結構合理、分工明確，能按計劃定期活動。查閱文件、記錄及有關資料，要有明確工作職責及工作制度，有活動記錄。無管理組織扣10分，管理組織缺一個扣2分；管理組織人員結構不合理，一個組織扣2分；管理組織不按時活動，一個組織扣2分；無活動記錄，一個組織扣2分。102.有醫療質量管理部門，對臨床、醫技科室行使指導、檢查、考評和監督職能；對發現的問題，有針對性的改進措施；實行責任追究制。查閱相關資料，對不同臨床及醫技科室有質量考核方案，并定期監督檢查，有持續改進方案。對不同臨床及醫技科室無質量考核方案的，缺一個方案扣2分；監督、檢查不到位扣2-10分，發現問題無整改措施扣2分，整改不到位的2-10分。203.根據本院實際情況認真執行診療、護理常規及規范。抽查醫生、護士各5-10名。1人不合格扣2分。104.嚴格貫徹落實醫療質量和醫療安全的核心制度。查閱資料、現場察看，抽查手術病歷5份、死亡病歷5份、疑難危重病例病歷5份、非計劃再次手術病歷5份。每發現一項核心制度執行不到位扣5分（同一核心制度只扣一次）。30審查項目審查要求審查方法扣分標準分值得分扣分理由三、醫療質量和醫療安全保障措施的落實情況5.嚴格執行病歷書寫規范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理規范、醫療機構處方審核規范以及臨床輸血管理規范。抽查門診病歷5份，住院病歷15份（含手術病歷5份、輸血病歷5份），處方50張。病歷、處方書寫不規范一份扣2分；抗菌藥物使用不合理、處方審核不規范及臨床輸血不規范，每項扣2分。106.醫技科室嚴格按照有關管理規范開展工作。查閱檢驗、影像、藥劑、輸血等科室資料；現場察看。一處不符合規定扣3分。107.醫療差錯及事故的預防情況。有健全的登記報告制度，有醫療事故及差錯等醫療不良事件預防、處置及上報的制度及流程；檢查投訴箱、投訴電話記錄。無專（兼）人員負責質量監控和醫療差錯及事故的防范工作，監控制度及措施和登記報告制度不健全，無醫療事故防范與處理措施，扣2分/項；對醫療差錯及事故未進行原因分析，無改進措施扣2分，未改進到位扣2-5分。10醫療質量及醫療安全板塊100得分率=%合計300得分率=%注：1.本細則適用范圍：適用于《醫療機構校驗管理辦法》第十五條規定的必須進行現場審查的情形。2.醫療機構因診療科目及服務外包，對相應工作無法進行審查的，涉及的指標作為合理缺項，該項得分記0分，其分值不計入總分值，剩余分值折合成百分率，計算公式為：得分率=實際得分/（總分值-合理缺項分值）*100%3.總得分率及每一板塊得分率均≥70%的，校驗現場審查合格；總得分率或某一板塊得分率＜70%的，校驗現場審查不合格。4.現場審查中，如發現存在影響醫療質量和安全的嚴重問題，可直接判定審查結果為“不合格”。5.現場審查中，如發現涉嫌違法違規線索，應及時移交衛生監督機構進一步調查處理。醫療機構校驗現場審查細則（門診部、醫務室等未設置床位的醫療機構）醫療機構名稱：審查項目審查要求審查方法扣分標準分值得分扣分理由一、醫療機構基本標準符合情況1.科室設置達到《醫療機構基本標準》要求，符合《醫療機構執業許可證》登記內容。核查醫療機構科室設置。每缺1個核準診療科目扣5分。（分值扣完為止，下同）52.人員配備達到相應的《醫療機構基本標準》。核查醫生、護士、衛技人員花名冊和資格、執業、職稱證或電子注冊系統信息，人員與科目相符。人員配備不達標每項扣5分。53.業務用房達到《醫療機構基本標準》功能布局合理，符合衛生學和無障礙設計要求，做到診療室、處置室、治療室等各室分開，診療功能分區、流程合理。核查建筑面積、業務用房、診療室、處置室、治療室等。建筑面積不達標扣5分，各室未分開扣5分，業務用房不能滿足診療要求扣3分。54．設備配備滿足日常工作需要。核查基本設備配備和專科設備。設備配備不滿足日常工作需要，扣2-5分。55．醫療機構工作制度、人員崗位職責健全，符合本機構實際需要。核查醫療機構工作制度、人員崗位職責。醫療機構工作制度、人員崗位職責每少1項扣2-5分；不實用扣1-3分。5審查項目審查要求審查方法扣分標準分值得分扣分理由二、依法執業情況1.醫療機構依法執業情況。1.核查《醫療機構執業許可證》核準登記項目與醫療機構實際情況。2.醫療機構使用非核準名稱應出具有效依據。超范圍執業（超核準診療科目、超技術準入項目等）執業扣20分/項；每個核準診療科目無注冊醫師扣10分；登記項目變動未辦理變更手續扣3分/項；名稱使用不規范扣10分。202.醫護人員依法執業。對照值班表或處方、醫囑、門診日志，核查《醫師資格證》、《醫師執業證》、《護士執業證》及其他崗位證書，審查依法執業情況。發現無資格、非衛技人員執業或醫師超執業范圍執業扣20分/人；未變更執業地址到本機構而單獨執業扣5分/人。203．嚴格執行診療、護理常規及規范。嚴格執行病歷書寫規范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理規范。藥品及耗材管理規范。1.抽查醫務人員執行診療、護理常規及規范情況，抽查門診登記、病歷10份，處方10張。2.對照