（優選）冠心病的康復課本鐘目前一頁\總數七十頁\編于三點一﹑概述㈠疾病定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是由于血脂增高致使冠狀動脈壁脂質沉積形成粥樣硬化斑塊,逐漸發展為血管狹窄乃至閉塞為特征的疾病。粥樣硬化斑塊脫落可以造成突然血管閉塞和心肌梗死。病理生理核心是心肌血流供求失衡，導致心肌缺氧和代謝障礙。目前二頁\總數七十頁\編于三點㈡流行病學目前我國年發病率為120/10萬人，年平均死亡率男性為90.1/10萬人,女性為53.9/10萬人。隨著人民生活水平的提高,期望壽命的延長和膳食結構的改變,冠心病發病率和死亡率正在繼續升高。目前三頁\總數七十頁\編于三點㈢臨床診斷臨床分型:心絞痛、心肌梗死和隱性冠心病。新分類概念：急性冠脈綜合征目前四頁\總數七十頁\編于三點⒈心絞痛性質：縮窄性、燒灼性、壓迫性疼痛；也可表現為胸痛和心前區不適感。部位：心前區、下頜部、左肩部、左背部或左手臂、劍突下。瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病和控制不良的高血壓也可發生心絞痛。冠狀動脈正常但由于冠脈痙攣或血管內皮功能失調而導致心肌缺血的患者也可出現心絞痛。目前五頁\總數七十頁\編于三點心絞痛分型：根據發作特征穩定型（勞力性）－發作誘因、程度、性質、緩解特征（去除誘因后癥狀緩解）恒定。不穩定型－不符合上述特征。目前六頁\總數七十頁\編于三點⒉心肌梗死⑴急性心肌梗死（ＡＭＩ）診斷必備下列三條中的兩條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖動態演變；③心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態改變。⑵陳舊性心肌梗死（ＰＭＩ）：急性心肌梗死后３個月。無急性心肌梗死病史的患者，需要有典型陳舊性心肌梗死的心電圖表現。目前七頁\總數七十頁\編于三點3.隱性冠心病也叫無癥狀型冠心病目前八頁\總數七十頁\編于三點4.急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）由于溶栓治療和心臟介入治療的進步，ＡＣＳ的概念得到高度重視。該綜合征包括Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死、不穩定型心絞痛，可分為ST段抬高和非ST抬高兩類。⑴ST段抬高的ＡＣＳ缺血性胸痛≥30min，服硝酸甘油不緩解，心電圖至少兩個肢體導聯或相鄰兩個以上的胸前導聯，ST段抬高≥0.1mV。目前九頁\總數七十頁\編于三點⑵ST不抬高的ＡＣＳ不穩定型心絞痛的診斷：初發勞力性心絞痛或者惡化勞力性心絞痛，可有心肌缺血的客觀證據：①胸痛伴ST段壓低≥0.05mV，或出現與胸痛相關的T波變化，或倒置T波偽改善；②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠狀動脈旁路移植手術；③既往冠狀動脈造影明確了冠心病的診斷；④TnT或者TnI增高。非ST段抬高心肌梗死與不穩定型心絞痛的區別在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。

目前十頁\總數七十頁\編于三點㈣康復定義冠心病康復是指綜合采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會、職業和娛樂等方面達到理想狀態，提高生活質量。同時強調積極干預冠心病危險因素，阻止或延緩疾病的發展過程，減輕殘疾和減少再次發作的危險。目前十一頁\總數七十頁\編于三點心臟康復發展史200多年來對冠心病人是靜養還是運動，一直爭論不休。例舉：提倡：250年前Heberden提倡心絞痛病人進行體育活動是有意的。不主張：1912年Herrick描寫急性心肌梗死的臨床特征。要求心梗病人臥床2個月。擔心病人體力活動造成室壁瘤、心衰、心臟破裂和心源性猝死。1900`s前50年對急性心梗治療一直保留，延長臥床時間、延長住院時間。目前十二頁\總數七十頁\編于三點30年代：提倡:Redwood、Rosing、Epstein意見,體力活動可使心率下降、收縮壓下降、增加氧利用、增加身體耐力。延長臥床后果可使體能降低、步行時心動過速、直立性低血壓、血栓栓塞、肺活量降低、氮負平衡、推遲治愈時間。不主張：Mallory描述心梗病理學演變，需6周時間梗死組織才穩固。更加強心梗后嚴格臥床6-8周的要求。1933年Lewis提倡對急性心梗病人日夜看護，任何動作都由護士幫助，避免自發用力和活動。目前十三頁\總數七十頁\編于三點40年代大量文獻對延長臥床效果提出疑問.1940年Levin和Lown建議對急性心肌梗死病人采用“椅子療法.”，替代延長臥床時間的限制.生理理論基礎是，坐1-2小時,下肢下垂靜脈回流減少，心臟每搏量減少，減輕心臟作功。在臨床實踐中的變革是一個新的臨床實踐的開始.目前十四頁\總數七十頁\編于三點1944年Dock報告，延長臥床結果至血栓栓塞、肌肉萎縮、骨密度降低、胃腸功能紊亂、泌尿道并發癥、血管舒縮功能不穩定。提出床邊便桶，可減少用力、坐位心肌做功減少、避免Valsalva動作。早期步行益處:預防去適應、預防憂慮和壓抑、增加體能、改善自我形象、縮短住院時間、早日回到工作崗位。目前十五頁\總數七十頁\編于三點通過增加胸腔內壓力，顯著減少靜脈回心血量；興奮迷走神經；如（1）陣發性室上性心動過速時，通過valsalva動作興奮迷走神經終止室上速發作；（2）肥厚梗阻型心肌病時，通過valsalva動作，減少回心血量使雜音增強，用來鑒別雜音；（3）二尖瓣脫垂導致二尖瓣反流，通過valsalva動作使雜音增強。（4）通過valsalva動作，左右心發生的雜音一般均減弱，而特發性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強。臨床醫生常用此動作幫助鑒別雜音的性質和來源。valsalva動作時間不可過長，不然會導致腦血流和冠脈血流的減少。

目前十六頁\總數七十頁\編于三點1952年Nowman早期活動定義急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2-5分鐘散步活動。1956年Brummer的早期活動是指急性心肌梗死后第14天行散步活動。1957年在美國開始行心臟康復計劃。制定心梗后較完整的運動療法方案。目前十七頁\總數七十頁\編于三點1960‘s早期醫院內心臟康復實施1960‘s晚期門診心臟康復計劃開始增加Cain1961年報告實施早期活動計劃是有效安全的。Boyle、Hutter、Bloch、Abraham做對照實驗證明，發生心絞痛、再梗死、心衰或死亡事件無明顯差異。目前十八頁\總數七十頁\編于三點1960-1970制定心肌梗死早期活動計劃效果：合理的早期活動和鍛煉證明是安全的2.縮短住院時間3.減少并發癥4.心理上獲益5.改善心功能6.較早的高頻率的恢復工作.目前十九頁\總數七十頁\編于三點Wenger做了大量工作,把心肌梗死后早期活動的這一技術系統化,并推廣到臨床應用.1973年公布急性心肌梗死康復14步程序，1982年改進為7步程序.實施心臟康復治療程序后,在70年代中期至80年代中期，病人住院天數由14天縮短約10天.目前二十頁\總數七十頁\編于三點1970-1980建立了門診病人心臟康復計劃，80年代，心梗后出院前進行心電圖分級運動試驗進行危險分級。在實踐中已證實低、中、高危險分級已成為治療中不可缺少的部分和康復的參考指標。接受心臟康復病人，比接受常規療法者病死率低20%~25%。研究證實：冠心病危險因子得到很好控制的病人，冠脈粥樣硬化性損害可以消退心臟康復對象擴大：急性心肌梗死有合并癥的患者及其他心血管疾病者和老年、兒童、孕婦。目前二十一頁\總數七十頁\編于三點80年代1.診斷技術的進步,能較早診斷急性心肌梗死；2.較早和較多的采用溶栓和積極的冠脈分流術（GABG）及冠脈腔內成形術(PTCA)，有利維持冠脈再通，改善冠脈循環，延緩冠脈病變進程，提高心梗的生存率,改善心功能，提高生活質量，更好回歸社會。目前二十二頁\總數七十頁\編于三點目前二十三頁\總數七十頁\編于三點目前二十四頁\總數七十頁\編于三點當今的心臟康復1.心臟康復的全程監護(監測)2.識別心梗后再發心血管事件的指標3.重視冠心病一級和二級預防4.擴大康復的適應證:老年人的心臟康復；高危病人的心臟康復，包括心衰心功能Ⅲ-Ⅳ、嚴重的心律失常；按人工起搏器者及心臟移植術后者5.生活質量；6.心臟康復服務的經濟評估：價格-效果比目前二十五頁\總數七十頁\編于三點冠心病患者除了由于心肌供血不足直接導致的心臟功能障礙之外，還有一系列繼發性軀體和心理障礙，這些功能障礙往往被臨床忽視，然而對患者的生活質量有直接影響，因此是康復治療的重要目標。主要功能障礙目前二十六頁\總數七十頁\編于三點心血管功能障礙冠心病患者往往體力活動減少,從而降低心血管系統適應性,導致循環功能降低。這種心血管功能衰退只有通過適當的運動訓練才能解決。目前二十七頁\總數七十頁\編于三點呼吸功能障礙長期心血管功能障礙可導致肺循環功能障礙，使肺血管和肺泡氣體交換的效率降低，吸氧能力下降，誘發或加重缺氧癥狀。呼吸功能訓練需引起重視。目前二十八頁\總數七十頁\編于三點全身運動耐力減退冠心病和缺乏運動均導致機體吸氧能力減退、肌肉萎縮和氧代謝能力降低，從而限制了全身運動耐力。運動訓練的適應性改變是提高運動功能的重要環節。目前二十九頁\總數七十頁\編于三點代謝功能障礙脂質代謝和糖代謝障礙：血膽固醇和甘油三脂增高，高密度脂蛋白膽固醇降低。脂肪和能量物質攝入過多而缺乏運動是基本原因。缺乏運動還可導致胰島素抵抗，除了引起糖代謝障礙外，還可促使形成高胰島素血癥和血脂升高。目前三十頁\總數七十頁\編于三點行為障礙冠心病患者往往伴有不良生活習慣、心理障礙等，也是影響患者日常生活和治療的重要因素。目前三十一頁\總數七十頁\編于三點二﹑康復評定⒈心電運動試驗⒉超聲心動圖運動試驗目前三十二頁\總數七十頁\編于三點目前三十三頁\總數七十頁\編于三點運動試驗類型：癥狀限制性運動試驗低水平運動試驗簡易運動試驗目前三十四頁\總數七十頁\編于三點⒊行為類型評定Friedman和Rosenman（1974年）提出行為類型的概念目前三十五頁\總數七十頁\編于三點A類型工作主動、有進取心和雄心、有強烈的時間緊迫感（同一時間總想做兩件以上的事）。但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動。此類型的應激反應較強烈，發生冠心病幾率相對較高，也容易導致心血管事件，因此需要將應激處理作為康復的基本內容。B類型

平易近人、耐心、充分利用業余時間放松自己、不受時間驅使、無過度的競爭性。此類型患冠心病的發生率相對較低。目前三十六頁\總數七十頁\編于三點三﹑康復治療㈠分期Ⅰ期：早期,急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復,2-4周。Ⅱ期：中期,指患者出院開始至病情穩定性完全建立為止，在社區或家中,6-8周。Ⅲ期：后期強化康復,指病情處于較長期穩定狀態或Ⅱ期過程結束的冠心病患者。在社區或家中,2-３個月。目前三十七頁\總數七十頁\編于三點㈡適應癥⒈Ⅰ期：患者生命體征穩定,無明顯心絞痛，安靜心率＜110次／分，無心衰、嚴重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。⒉Ⅱ期：患者生命體征穩定,運動能力達到3代謝當量（METs）以上，家庭活動無顯著癥狀和體征。⒊Ⅲ期：臨床病情穩定者，包括陳舊性心肌梗死，穩定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動脈分流術和腔內成型術后，心臟移植術后；安裝起博器后。目前三十八頁\總數七十頁\編于三點代謝當量（MetabolicEguivalentsMET）代謝當量是指在靜息狀態下，坐位時每公斤體重每分鐘代謝率（耗氧量），即1MET=3.5mlO2/kg/min是心臟康復中一個及其重要的指標。常用來表示康復運動處方中運動強度的大小，可以用來評定心臟功能水平以及日常生活活動能力。一般認為60%-70%的最大功能（最大MET）是適宜的運動強度。目前三十九頁\總數七十頁\編于三點㈢禁忌癥凡是康復訓練過程中可誘發臨床病情惡化的情況都列為禁忌癥，包括原發病臨床病情不穩定或合并新臨床病癥。患者不理解或不合作者不宜進行康復治療。目前四十頁\總數七十頁\編于三點㈣康復治療原理⒈Ⅰ期康復：通過適當活動，減少或消除絕對臥床休息所帶來的不利影響。過分休息可導致:①血容量減少,導致每搏量和心排出量降低,代償性心率加快；②回心血量增加，心臟前負荷增大，心臟射血阻力相對增高，心肌耗氧量相對增加；③血流較緩慢，血液黏滯性相對增加，血栓和栓塞的概率增加；④橫隔活動降低，通氣及換氣功能障礙，排痰困難，合并肺炎和肺栓塞的概率增加；⑤運動耐力降低，最大吸氧量每天降低約0.9%；⑥胰島素受體敏感性降低，葡萄糖耐量降低；⑦恐懼和焦慮情緒增加，腎上腺皮質激素分泌增高。目前四十一頁\總數七十頁\編于三點⒉Ⅱ期康復：心肌梗死斑痕形成需要6周左右的時間，在心肌斑痕形成之前，患者病情仍然有惡化的可能性，進行較大強度運動的危險性較大。患者在此期主要是保持適當的體力活動，逐步適應家庭活動，等待病情完全穩定，準備參加Ⅲ期康復鍛練。目前四十二頁\總數七十頁\編于三點⒊Ⅲ期：⑴外周效應——指心臟之外的組織和器官發生的適應性改變，是公認的冠心病和各類心血管疾病康復的機制。⑵中心效應——指訓練對心臟的直接作用，主要為心臟側支循環形成，冠狀動脈供血量提高，心肌內在收縮性相應提高。⑶危險因素控制——指心血管危險因子的控制，是康復治療和預防的重要方面，主要包括：①改善脂質代謝異常；②改善高血糖及糖耐量異常；③控制高血壓；④改善血液高凝狀態；⑤幫助戒煙。目前四十三頁\總數七十頁\編于三點外周作用機理長期的有氧訓練骨骼運動肌適應性改變，提高外周肌肉對氧的利用率（1）肌細胞氧化酶的活性（2）毛細血管的數量和口徑（3）肌纖維機械效率提高氧運輸效率的提高定量運動時，循環需求相對神經適應性改變交感神經興奮性血液兒茶酚胺含量HR運動反應SBP運動反應心輸出量心臟作功量心肌耗氧量外周效應需數周訓練形成，停訓后2周左右消失目前四十四頁\總數七十頁\編于三點中心效應指訓練對心臟的直接作用，主要為心臟側支循環形成，冠狀動脈供血量提高，心肌內在收縮力的提高。目前四十五頁\總數七十頁\編于三點目前四十六頁\總數七十頁\編于三點目前四十七頁\總數七十頁\編于三點㈤康復治療方案⒈Ⅰ期康復⑴治療目標達到低水平運動試驗陰性，可以按正常節奏連續行走100～200m或上下1～2層樓或無癥狀和體征。運動能力達到2～3METs，能夠適應家庭生活。⑵治療方案以循序漸進地增加活動量為原則，生命體征一旦穩定，無合并癥時即可開始。康復治療的基本原則是根據患者的自我感覺，盡量進行可以耐受的日常活動。康復治療采用團隊合作模式。此期康復一般在心臟科進行，因此，醫學生應該掌握。目前四十八頁\總數七十頁\編于三點1）床上活動

活動一般從床上的肢體活動開始，包括呼吸訓練。從遠端小關節開始，從不抗地心引力的活動開始，呼吸自然、平穩，不要憋氣和用力。然后可以逐步開始抗阻活動。徒手體操十分有效。吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動可以早期進行。2）呼吸訓練主要指腹式呼吸目前四十九頁\總數七十頁\編于三點3）坐位訓練坐位是重要的康復起始點，應該從第一天就開始。從有依托坐到無依托獨立坐。有依托坐的能量消耗與臥位相同，但上身直立體位使回心血量減少，同時射血阻力降低，心臟負荷實際上低于臥位。4）步行訓練從床邊站立開始，先克服直立性低血壓。站立無問題之后，開始床邊步行（1.5～2.0METs）。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動，例如患者自己手舉輸液瓶上廁所。此類活動的心臟負荷增加很大，常是誘發意外的原因。目前五十頁\總數七十頁\編于三點5）排便務必保持通暢。臥位排便（4METs）對患者不利。床邊放置簡易的坐便器，坐位排便，心臟負荷和能量消耗均小于臥床排便（3.6METs）,也較容易排便。禁忌蹲位排便或在排便時過分用力。6）上樓上下樓活動是保證患者出院后在家庭活動安全的重要環節。下樓負荷不大,上樓負荷取決于上樓速度,上樓速度要緩慢.目前五十一頁\總數七十頁\編于三點7)心理康復與常識宣傳教育主要針對患者發病后的焦慮和恐懼感,進行醫學常識教育,使其理解冠心病的發病特點、注意事項和預防再次發作的方法。特別強調戒煙、低脂低鹽飲食、規律的生活、個性修養等。目前五十二頁\總數七十頁\編于三點⑶康復方案調整與監護如果訓練時沒有不良反應，運動或活動時心率增加＜10次/分，次日訓練可以進入下一階段。運動中心率增加在20次/分左右，繼續同一級別運動。運動中心率增加＞20次/分或出現任何不良反應，則退回到前一階段運動，甚至暫時停止運動訓練。目前五十三頁\總數七十頁\編于三點⑷出院前評估及治療策略患者連續步行200m無癥狀和心電圖異常，可以安排出院。⑸發展趨勢住院時間日益縮短，國際上主張3～5天出院，Ⅰ期康復趨向于具有合并癥及較復雜的患者。目前五十四頁\總數七十頁\編于三點⒉Ⅱ期康復⑴康復目標逐步恢復一般日常生活活動能力，包括輕度家務勞動、娛樂活動等。運動能力達到5～6METs，提高生活質量。目前五十五頁\總數七十頁\編于三點⑵治療方案室內外散步，醫療體操，氣功，家庭衛生，廚房活動，園藝活動或在附近區域購物，作業治療。活動強度40%～50%HRmax，活動時主觀用力計分（RPE）不超過13～15分。注意循序漸進，禁止過分用力，活動時不可有氣喘或疲勞。所有上肢超過心臟水平的活動均為高強度運動，應該避免或減少。訓練時要保持一定的活動量，但日常生活和工作時，要采用能量節約策略。每周門診隨訪一次。目前五十六頁\總數七十頁\編于三點⒊Ⅲ期康復⑴康復目標鞏固康復成果，控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復發病前的生活和工作。在醫院或社區進行。目前五十七頁\總數七十頁\編于三點⑵基本原則1）個體化康復方案因人而異2）循序漸進遵循學習適應和訓練適應機制3）持之以恒訓練效應是由量變到質變的過程，訓練效果的維持同樣需要長期鍛煉。4）興趣性興趣可以提高患者參與并堅持康復治療的主動性和順應性。5）全面性全面康復目前五十八頁\總數七十頁\編于三點⑶治療方案全面康復方案包括：有氧訓練、循環抗阻訓練、柔韌性訓練、醫療體操、作業訓練、放松性訓練、行為治療、心理治療等。有氧訓練是最重要的核心。目前五十九頁\總數七十頁\編于三點有氧訓練基本方法1)運動方式最常用的方式包括:步行、登山、游泳、騎車、中國傳統形式的拳操等。慢跑由于運動強度較大，下肢關節承受的沖擊力較著，運動損傷較常見，近年來已不主張使用。目前六十頁\總數七十頁\編于三點2）訓練形式間斷性和連續性運動。間斷性運動指基本訓練期有若干次高峰靶強度，高峰強度之間強度降低。優點——可以獲得較強的運動刺激，時間短，不至于引起不可逆的病理改變。缺點——需要不斷調節運動強度，操作麻煩。連續性運動指訓練的靶強度持續不變，簡便，患者容易接受。目前六十一頁\總數七十頁\編于三點間斷訓練法（intervaltraining）運動中予以休息，緩解運動的應激刺激。被動休息&主動休息時間：運動：休息=1：1或1：1.5強度：可適當提高（75%~80%VO2max），但累計達到耙心率的時間不應小于10~15min。適用于心臟病患者目前六十二頁\總數七十頁\編于三點持續訓練法（continualtraining）方式：快走、健身跑、騎自行車等強度宜偏小，在60%~75%VO2max完成運動后有勞累感適用于健康人或經一定時間訓練后的患者。目前六十三頁\總數七十頁\編于三點3）運動量運動量是康復治療的核心，要達到一定閾值才能產生訓練效應。合理的每周總運動量為700～2000cal（相當于步行10～32km）。運動量＜700cal/周為維持量，不能提高運動能力。運動量＞2000cal/周不增加訓練效應。運動總量無性別差異。目前六十四頁\總數七十頁\編于三點運動量基本要素：強度、時間和頻率。①運動強度運動訓練所必須達到的基本訓練強度稱為靶強度，可用心率（HRmax）、心率