血液透析合并腦血管意外第1頁/共22頁發病率美國進行終末期腎臟病治療的人群中約18.4%

的患者有腦血管意外史(包括腦卒中、一過性腦缺血發作及頸動脈內膜剝離術后)，腦血管意外可使死亡風險升21%。與普通人群相比，行維持性血液透析治療的人群的缺血性及出血性腦卒中的風險均增加4～10倍。Seliger等,USRDS數據庫和美國醫院出院調查的數據第2頁/共22頁高危因素高血壓：尤其脈壓差大、收縮壓高凝血功能差：透析過程抗凝、血小板低及功能下降血脂代謝紊亂：低密度脂蛋白升高血管硬化及鈣化腦血管畸形腦梗死后出血動脈瘤腦腫瘤出血淀粉樣變血液透析不充分：水鈉儲留及大中分子毒素蓄積干體重設置不合理貧血高齡吸毒原發病：多囊腎、糖尿病透析方式：高滲透析第3頁/共22頁維持性血液透析患者并發腦出血的臨床研究梁輝,付可,胡美倫.維持性血液透析患者并發腦出血的臨床研究[J].中國現代醫學雜志.15(13):2029～2034.共24例37.5%33.3%12.5%12.5%4.2%第4頁/共22頁陜西省中醫醫院血透室HD并發腦出血患者因腦出血死亡占所有死亡患者的45.5%～54.5%！我院維持性血液透析患者的半年死亡率13%！第5頁/共22頁陜西省中醫醫院血透室HD并發腦出血患者81.8%9%9%第6頁/共22頁董德奎血壓情況董德奎透析前（mmHg）透析后（mmHg）收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓11501001501102130901501003130100170100414010014010051301001601006160100160100最后透均14098.57143152.8571100透析間期平均血壓146.428699.28571第7頁/共22頁董德奎血色素及血小板變化第8頁/共22頁董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP變化第9頁/共22頁維持性血液透析患者并發腦出血的死亡率梁輝,付可,胡美倫.維持性血液透析患者并發腦出血的臨床研究[J].中國現代醫學雜志.15(13):2029～2034.第10頁/共22頁維持性血液透析患者腦血管意外的危險因素及轉歸研究對象：1997～2006年于復旦大學附屬中山醫院血液凈化中心行維持性血液透析3個月以上，根據臨床癥狀和腦部CT或磁共振成像檢查確診為腦血管意外而住院治療的患者共25例(腦血管意外組)，其中腦梗死12例(腦梗死亞組)，腦出血13例(腦實質出血1O例，蛛網膜下隙出血3例，腦出血亞組)。研究方法分別記錄兩組患者的一般情況，包括年齡、性別、原發病、透析齡、開始透析的年齡、有無高血壓史及透析前、后的血壓控制情況及實驗室檢查情況。第11頁/共22頁第12頁/共22頁第13頁/共22頁臨床表現多數在透析中或透析間歇期（透析后24小時）發病，以突然出現頭暈頭痛、反應力下降、惡心、嘔吐，伴肢體運動、感覺和語言障礙為主要表現。嚴重者血壓升高，伴頭痛、嘔吐、煩躁不安、雙側瞳孔不等大。第14頁/共22頁頭顱CT第15頁/共22頁頭顱CT第16頁/共22頁診斷臨床提示診斷：嘔吐、早期意識水平下降和血壓突然升高，伴或不伴有突發性局灶性神經功能缺損常提示腦出血。腦CT檢查：是診斷腦出血的首要檢查和確診手段(I級證據，A級推薦)。多田氏公式：出血量(m1)=0．5×最大面積長軸(cm)×面積短軸(cm)×層面數。對于病因不明準備手術的腦出血患者，特別是臨床病情相對穩定，血壓正常的年輕患者，需做腦血管造影檢查。老年高血壓患者，出血多位于基底核、丘腦、小腦、腦干，腦CT未提示動脈瘤、血管畸形等結構性損傷者不需血管造影。大部分深部腦出血的老年患者病死率較高，不適宜血管造影檢查(V級證據，C級推薦)。中國腦出血診療指南2004第17頁/共22頁處理正在血透的患者，立即停止血透，采用魚精蛋白進行對抗。保持呼吸道通暢降血壓降顱壓、脫水止血降低頭部溫度控制感染預防抽搐發作維持水電解質及酸堿平衡預防和治療應激性潰瘍短時、高頻無肝素透析無肝素CRRT腹膜透析第18頁/共22頁決定患者預后的危險因素出血的部位和出血量，如腦干出血、深部腦出血和大量出血預后不好；意識障礙程度；出血后的繼發性腦改變(如出血引起的腦室擴大、繼發性腦積水)；基礎健康狀態，如心、腎、肝、肺等重要器官功能、有無糖尿?。挥袩o褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發癥及繼發性顱內感染；有無活動性腦出血；腦水腫的程度和影響范圍；有無水電解質紊亂。第19頁/共22頁預防積極控制高血壓；個體化抗凝：血小板低：低分子肝素抗凝或枸櫞酸抗凝有出血傾向：低分子肝素抗凝或枸櫞酸抗凝調節血脂代謝：合理應用他汀類藥物調節鈣磷代謝：預防轉移性鈣化充分透析：KT/V=1.2，加強中大分子的清除積極糾正貧血：合理應用鐵劑及EPO按時檢查：三月一大查（血常規、肝功能、腎功能、電解質、CRP、PTH、血脂、鐵