受理編號：衛(wèi)消證申（）第號受理日期：年月日消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可申請表申請單位申請日期

單位名稱注冊地址經濟形式生產地址郵編法定代表人（負責人）衛(wèi)生管理人員單位總人數(shù)從業(yè)人員數(shù)持健康證人數(shù)聯(lián)系人固定電話及手機固定資產(萬)建筑面積生產場所產權本單位所有（）租賃（）生產方式生產（）分裝（）生產車間面積生產項目消毒劑（）消毒器械（）衛(wèi)生用品（）擬生產產品保證書本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。--------------------------------------------------申請單位（簽章）法定代表人（簽字）年月日所附資料（請在所提供資料前的□內打√）1、生產企業(yè)需提供以下資料:□1.1《消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可》申請表□1.2市級衛(wèi)生監(jiān)督機構的技術指導意見□1.3工商營業(yè)執(zhí)照復印件或企業(yè)名稱預先核準通知書□1.4擬生產產品目錄和產品標簽說明書□1.5生產工藝及流程圖□1.6生產場地使用證明（房屋產權證明或租賃協(xié)議）□1.7生產場所廠區(qū)平面圖、生產車間布局平面圖（標注實際面積）□1.8生產和檢驗設備清單（無檢驗能力的提供代檢協(xié)議書）□1.9生產環(huán)境（衛(wèi)生用品和需要凈化車間的消毒劑）和生產用水檢驗報告□1.10質量保證體系文件（消毒產品生產標準操作規(guī)程、人員崗位責任制度、生產人員個人衛(wèi)生制度、設備采購和維護制度、衛(wèi)生質量檢驗制度、留樣制度、物料采購制度、原材料和成品倉儲管理制度、銷售登記制度、產品投訴與處理制度、不合格產品召回及其處理制度）□1.11省級衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料2、分裝生產企業(yè)還需提供以下材料:□2.1大包裝產品生產企業(yè)保證其生產的半成品符合相關衛(wèi)生質量標準的承諾書□2.2大包裝產品生產企業(yè)與分裝生產企業(yè)的合同協(xié)議書□2.3大包裝產品生產企業(yè)的消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證復印件□2.4大包裝產品若為須經過衛(wèi)生部許可的消毒產品，還應提供該產品的衛(wèi)生許可批件復印件。其它需要說明的問題：經辦人（委托代理人）證明委托人：經辦人（被委托人）：聯(lián)系電話（手機）：（委托）辦理事項：經辦人（被委托人）身份證明復印件粘貼處委托人蓋章或簽字：年月日受理編號：魯衛(wèi)消證申（）第號受理日期：年月日

消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證變更申請表申請單位申請日期申請單位變更內容（）單位名稱（）注冊地址（）法定代表人()生產方式()生產項目（）生產類別（）生產工藝（）生產車間布局（）其它原內容現(xiàn)內容聯(lián)系人固定電話及手機申請變更理由：保證書本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。--------------------------------------------------申請單位（簽章）法定代表人（簽字）年月日年月日所附資料（請在所提供資料前的□內打√）：□1.《消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證》變更申請表?！?.市級衛(wèi)生監(jiān)督機構的技術指導意見□3.單位名稱、法定代表人（負責人）、注冊地址、生產地址路名、路牌（非遷移廠址）變更的提供下列材料3.1工商營業(yè)執(zhí)照復印件；3.2公安或工商部門等出具的變更情況真實性的證明材料；□4生產方式、生產項目、生產類別變更的提供下列材料4.1.工商營業(yè)執(zhí)照復印件4.2生產場地使用證明（房屋產權證明或者租賃協(xié)議）4.3生產場所廠區(qū)平面圖、生產車間布局平面圖（標注實際面積）4.4產品生產工藝及流程圖4.5生產和檢驗設備清單（無檢驗能力的提供代檢協(xié)議書）4.6產品目錄和產品標簽說明書（市售或樣稿）4.7消毒劑、消毒器械衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件復印件4.8生產環(huán)境（衛(wèi)生用品和需要凈化車間的消毒劑）和生產用水檢測報告4.9產品執(zhí)行標準（國家標準或企業(yè)標準，執(zhí)行國家標準的注明國標號）□5.生產工藝變更提供下列材料5.1生產場所廠區(qū)平面圖、生產車間布局平面圖（標注實際面積）5.2產品生產工藝及流程圖5.3生產設備清單□6.生產車間布局6.1生產車間布局圖；6.2生產環(huán)境測試報告（衛(wèi)生用品和需要凈化車間的消毒劑）□7.《消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證》原件□8.省級衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料其他需要說明的問題經辦人（委托代理人）證明委托人：經辦人（被委托人）：聯(lián)系電話（手機）：（委托）辦理事項：