快速性心律失常的診療演示文稿目前一頁\總數五十九頁\編于十一點（優選）快速性心律失常的診療目前二頁\總數五十九頁\編于十一點正常心電圖特點P波：大部分導聯呈鈍圓形，導聯I、II、aVF、V4-6直立，aVR倒置；其余導聯雙向；振幅：肢導＜0.25mV；胸導＜0.2mV

；時間：＜0.12秒P-R間期：從P波起點至QRS波群的起點，時間秒QRS波群：時間：秒；波形：在I、II、III導聯其主波一般向上；在aVR導聯主波向下；正常人胸導R波自V1-V6導聯逐漸增高；S波逐漸變小；V1、V2、V3出現Q波應視為異常，V5、V6看不到Q波應視為異常；振幅：I導聯的R波小于1.5mV，aVF導聯的R波小于2.0mV，胸導的R波小于2.5mVST段：正常多為一等電位線，一般下移不應＞0.05mV；上抬在肢體導聯及V4-V6導聯不應＞0.1mV

T波：方向：大多和QRS主波的方向一致，I、II、V4-V6導聯向上；aVR導聯向下；振幅：I、II、V4-V6導聯不應低于同導聯R波的1/10目前三頁\總數五十九頁\編于十一點控制心律失常控制疾病進展提高生活質量，改善生存率

心律失常治療的觀念演變目前四頁\總數五十九頁\編于十一點要考慮的問題：

-哪一種心律失常？

-血流動力學？

-器質性心臟病？

-心肌缺血或心功能不全？

-誘發因素？

-預后？

-是否需要治療？

-如何治療？處理的原則：

-基礎疾病，誘發因素處理

-循征醫學的證據

-指南的建議

-與具體患者的情況相結合

處理策略目前五頁\總數五十九頁\編于十一點治療方法預防心律失常的上游

-糖尿病

-高血壓

-高脂血癥針對心律失常的病理生理

-ARB/ACEI-Statins-?blocker

抗心律失常藥物

-Ⅱ類：改善預后

-Ⅲ類：對預后為中性作用

-Ⅳ類：負性肌力

-Ⅰ類：可能有害器械及手術

-電復律

-起搏器/ICD/CRT-導管射頻消融目前六頁\總數五十九頁\編于十一點窄QRS波心動過速急診處理房顫的急診處理寬QRS波心動過速急診診治目前七頁\總數五十九頁\編于十一點幾種常見的窄QRS波心動過速1.房室結折返性心動過速(AVNRT）2.房室折返性心動過速（AVRT）3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AF）5.竇性心動過速（ST）6.竇房折返性心動過速（SART）目前八頁\總數五十九頁\編于十一點窄QRS波心動過速

是指QRS波時限≤120ms，頻率≥100bpm的心動過速

95％為室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特別是兒童基底部起源的特發性室速可小于120ms目前九頁\總數五十九頁\編于十一點窄QRS心動過速類型房室折返性心動過速（AVRT)：60-70%房室結折返性心動過速（AVNRT）：30-40%房性心動過速（AT）：5-10%目前十頁\總數五十九頁\編于十一點

窄QRS心動過速的鑒別診斷QRS時限<120ms多為室上性，不排除室性經食管導聯標記P波、觀察頸動脈竇按摩或腺苷反應，有助于鑒別目前十一頁\總數五十九頁\編于十一點窄QRS心動過速（QRS時限<120ms）是否規則心電圖P波房率>室率房顫或房撲分析RP間期短（RP<PR）RP<70msRP>70msAVNRTAVRT\AVNRT\AT房顫房速或房撲下傳比例不規則多源性房速長（RP>PR）房速持續性交界區折返性心動過速非典型房室結折返性心動過速是否可見是否不可見目前十二頁\總數五十九頁\編于十一點寬QRS心動過速的鑒別診斷首先考慮室速，但不能排除特殊類型的室上速（如合并室內阻滯、預激或室內傳導差異）室速的心電圖特征：

1、房室分離且室率快于房率

2、心室融合波

3、心室奪獲室上速經旁路前傳，室上速合并束支阻滯，室上速使用Ⅰa、Ⅰc類抗心律失常藥物時，QRS波寬度可大于0.14秒目前十三頁\總數五十九頁\編于十一點寬QRS心動過速（QRS時限≥120ms）是否規則規則不規則QRS形態與竇律相同室上速伴束支阻滯旁路前傳型房室折返性心動過速心肌梗死或器質性心臟病史室速可能1:1關系如何是或者不明確胸前導聯QRS波形態典型右或左束支傳導阻滯室上速胸前導聯QRS方向一致（V1-V6導聯均為正向或負向）無R/S型R波起點到S波最低點時程>100ms右束支阻滯圖形V1導聯qR、Rs、Rr額面電軸+90°至-90°左束支阻滯圖形V1導聯R波時程>30msV1導聯R波至S波最低點>60msV1導聯呈qR或qS形室速房顫房撲/房速下傳不規則合并束支阻滯或旁路前傳無心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房撲迷走刺激/腺苷（腺苷禁用于冠心病）目前十四頁\總數五十九頁\編于十一點

按心律失常性質分類快速性室上性心律失常竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速房撲或房顫伴快室率快速性室性心律失常室性心動過速室撲或室顫某些室性早搏目前十五頁\總數五十九頁\編于十一點竇性心動過速診斷：1、竇性心律

2、心率大于100次/分病因：1、發熱、心衰、缺氧、貧血、甲亢、神經官能癥、藥物、毒品、嗜鉻細胞瘤等，導致竇房結自律性增高；

2、竇房結自主神經調節異常，交感張力增高目前十六頁\總數五十九頁\編于十一點竇性心動過速---處理針對病因必要時加用減慢心率藥物（β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑）竇房結導管消融或改良目前十七頁\總數五十九頁\編于十一點室上性心動過速（PSVT）目前十八頁\總數五十九頁\編于十一點

室上性心動過速----發病機制沖動起源異常：異位自律性增高觸發活動異常：復極過程中的紊亂所致后除極電位（多源性房速）折返機制：大部分室上速的發病機制目前十九頁\總數五十九頁\編于十一點

室上性心動過速----診斷病史：心悸（是否陣發性，如何誘發或終止），有無暈厥，迷走神經刺激反應，其他器質性心臟病癥狀等查體：有無器質性心臟病體征心電圖：完整性（發作和無發作時）Holter：經食道或心內電生理檢查：目前二十頁\總數五十九頁\編于十一點目前二十一頁\總數五十九頁\編于十一點陣發性室上性心動過速1、心室律150～250次／分，節律規則2、QRS波群形態、時間正常（差傳除外）3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一個房早觸發，下傳的P-R間期顯著延長目前二十二頁\總數五十九頁\編于十一點室上速的處理原則按照其發病機制及伴隨的血流動力學狀態采取急、慢性措施無論是何種類型的心動過速，若血流動力學狀態不穩定，最有效的處理方法是直流電復律目前二十三頁\總數五十九頁\編于十一點

室上速處理與竇速基本相同壓迫迷走神經、腺苷、鈣離子拮抗劑射頻消融目前二十四頁\總數五十九頁\編于十一點

PSVT治療（迷走神經刺激法）壓迫眼球2.頸動脈竇按摩3.Valsalva動作4.誘發惡心反射5.面浸涼水盆目前二十五頁\總數五十九頁\編于十一點

PSVT治療（藥物終止法）

1.腺苷：6-12mgiv2.維拉帕米：5-10mgiv（禁用于CHF，低血壓及寬QRS心動過速）mgiv（首選CHF,禁用于預激綜合征）4.β受體阻斷劑：5.IA，IC和III類藥目前二十六頁\總數五十九頁\編于十一點

折返性 自律性 觸發激動

竇房折返性自律性房速多源性房速房室結折返性非陣發性房室 心房折返性交界性心動過速房室折返性

室上性心動過速----按發病機制分類目前二十七頁\總數五十九頁\編于十一點竇房結折返性心動過速呈陣發性，其P波與正常竇性P波形態相同或相似，通常可以由一個房早誘發或停止治療：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛、射頻消融目前二十八頁\總數五十九頁\編于十一點房室結折返性心動過速（AVNRT)折返環位于房室交界區，由房室結自身和結周心房肌構成的功能相互獨立的快徑路和慢徑路組成分類：1、慢-快型2、快-慢型3、慢-慢型（R-P’間期：從QRS波的起點到QRS波后異P’的起點）

目前二十九頁\總數五十九頁\編于十一點RP<70ms慢-快型AVNRTRP<PR慢－慢型

RP<PRRP>120ms快-慢型AVNRTRP>PR目前三十頁\總數五十九頁\編于十一點慢-快型AVNRT

折返環路特點：慢徑前傳快徑逆傳心房心室目前三十一頁\總數五十九頁\編于十一點慢-快型AVNRT心電圖特征

1.窄QRS波心動過速2.RP間期<70ms,表現（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）目前三十二頁\總數五十九頁\編于十一點rSr’慢－快型AVNRT目前三十三頁\總數五十九頁\編于十一點

快-慢型AVNRT的特點

1、少見，占AVNRT的4％2、心動過速發作時，前傳經快徑路，逆傳經慢徑路3、表現為長RP心動過速目前三十四頁\總數五十九頁\編于十一點心電圖特征1.窄QRS波心動過速2.RP>PR3.II、III、aVF導聯P波倒置目前三十五頁\總數五十九頁\編于十一點

RP>PR快慢型AVNRT目前三十六頁\總數五十九頁\編于十一點快慢型AVNRTRP>PR目前三十七頁\總數五十九頁\編于十一點慢-慢型AVNRT的心電圖特點

1.罕見2.下壁導聯P波倒置3.P波幾乎位于RR間期

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目前三十八頁\總數五十九頁\編于十一點RP<PRRP>120ms慢慢型AVNRT目前三十九頁\總數五十九頁\編于十一點AVNRT的治療藥物治療：用于反復發作而不愿行導管消融者★一線藥物：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃★二線藥物：Ⅰ類（奎尼丁、普羅帕酮）、Ⅲ類（胺碘酮、索他洛爾、多非利特）抗心律失常藥物導管射頻消融：反復發作，藥物療效欠佳者目前四十頁\總數五十九頁\編于十一點房室折返性心動過速(AVRT)典型的旁路是房室結外連接心房心室的通道通常顯示為快的、非遞減性傳導，具有前向和逆向傳導功能隱匿性旁路：只具有逆傳功能顯性旁路：具有前傳功能，在心電圖上表現有預激圖形同時具有預激圖形和快速心律失常時，可診斷為預激綜合征目前四十一頁\總數五十九頁\編于十一點預激患者的猝死風險和危險分層在3-10年的隨訪中，預激患者的心源性猝死發生率為0.15-0.39%約1/3的預激患者合并房顫，如果旁路的前向不應期短，心室率可能極快，從而導致室顫高危狀態：①自發或誘發的房顫中，室率極快，RR間期小于250ms；②有心動過速病史；③存在多條旁路；④合并Ebstein畸形目前四十二頁\總數五十九頁\編于十一點房室旁路折返性心動過速的急性處理禁用單純抑制竇房結傳導功能的藥物：洋地黃、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、腺苷應選用可以抑制旁路傳導的藥物：

Ⅰ類（氟卡尼、普魯卡因酰胺）

Ⅲ類（依布利特等）目前四十三頁\總數五十九頁\編于十一點無癥狀旁路患者的處理電生理檢查發現以下因素可預測陽性事件：

1、誘發AVRT或房顫

2、檢出多條旁路高危對于高風險職業的患者必須予以消融治療，不受電生理檢查結果的影響目前四十四頁\總數五十九頁\編于十一點有旁路參與的心動過速的遠期處理措施目前四十五頁\總數五十九頁\編于十一點旁路參與的心律失常遠期治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據水平顯性預激心動過速有癥狀導管消融ⅠB心動過速可耐受氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索他洛爾、胺碘酮、β受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC房顫、快的傳導、不能耐受導管消融ⅠB隱匿性預激心動過速不能耐受導管消融ⅠB氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索他洛爾、胺碘酮ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡbC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC單次或偶發心動過速不處理ⅠC迷走神經刺激ⅠB維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑ⅠB導管消融ⅡaB索他洛爾、胺碘酮ⅡbC氟卡尼、普羅帕酮ⅡbC地高辛ⅢC無癥狀的顯性或隱匿性預激不處理ⅠC導管消融ⅢB目前四十六頁\總數五十九頁\編于十一點局灶性房速起源于心房的某一局灶部位的規律的心動過速，心房率通常在100-250次/分，很少達到300次/分短陣性和陣發持續性房速多見，一般為良性過程，但若無休止發作，可導致心律失常性心肌病目前四十七頁\總數五十九頁\編于十一點

房性心動過速1、P波位于QRS波前2、PR間期與心房率和房室結傳導特性有關3、陣發性房速最常見，突發突止4、根據P波的形態可以定位房速起源（多數為折返機制，少數為觸發機制）5、無休止性房速少見目前四十八頁\總數五十九頁\編于十一點起源位于心房，不依賴于房室結參與房性心動過速。II、III、aVF導聯可見p波倒置，I、aVL導聯直立，推測為右房下部房性心動過速目前四十九頁\總數五十九頁\編于十一點局灶性房速的治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據水平急性期治療復律血流動力學不穩定直流電復律ⅠB血流動力學穩定腺苷ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓ⅡaC普魯卡因酰胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛爾ⅡaC室率控制（排除洋地黃中毒）β受體阻滯劑ⅠC維拉帕米、地爾硫卓ⅠC地高辛ⅡbC預防性治療反復發作癥狀性房速導管消融ⅠBβ受體阻滯劑、鈣拮抗劑ⅠC丙吡胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛爾ⅡaC癥狀或無癥狀的無休止房速導管消融ⅠB非持續性或無癥狀性房速不處理ⅠC導管消融ⅢC目前五十頁\總數五十九頁\編于十一點多源性房速最常見的原因是肺部原因，其次是代謝或電解質紊亂，洋地黃中毒心電圖特點：不規律的房速，P波形態多變（三種或以上），頻率不一，節律不整，不易于房撲鑒別目前五十一頁\總數五十九頁\編于十一點多源性房速的治療針對原發肺部疾病，糾正代謝或電解質紊亂藥物治療：很少有效；極少數病例對鈣拮抗劑可能有效；由于肺部疾病的關系，通常禁忌使用β受體阻滯劑電復律、導管消融均無效目前五十二頁\總數五十九頁\編于十一點心房撲動---分類峽部依賴型：心房折返所致，下腔靜脈至三尖瓣環之間的部位為典型房撲的關鍵部位非峽部依賴型：多數與心房瘢痕有關目前五十三頁\總數五十九頁\編于十一點房撲的心電圖診斷P波消失，代之以大小不等的房撲波代替，頻率250～35