心律失常緊急處理專家共識PPT目前一頁\總數一百四十九頁\編于十九點目錄心律失常緊急處理的總體原則

1各種心律失常的緊急處理

2急性心律失常處理常用技術

3目前二頁\總數一百四十九頁\編于十九點一、心律失常緊急處理的總體原則目前三頁\總數一百四十九頁\編于十九點心律失常的發生和發展受到許多因素的影響。心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎疾病及誘發因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應以血流動力學狀態為核心。急性期處理強調效率，通過糾正或控制心律失常，達到穩定血流動力學狀態、改善癥狀的目的。目前四頁\總數一百四十九頁\編于十九點①首先識別糾正血流動力學障礙：心律失常失常急性期控制，應以血流動力學狀態來決定處理原則。血流動力學狀態不穩定包括：進行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、意識障礙等。血流動力學不穩定時，如不及時處理，會繼續惡化，甚至危及生命。此時不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率，以免貽誤搶救時機。情況緊急時沒有充足時間來詳細詢問病史和體檢，應邊詢問邊搶救。血流動力學狀態不穩定的異位快速心律失常應盡早采用電復律終止，對于嚴重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療。血流動力學相對穩定者，可根據心電圖的特點、結合病史及體檢進行診斷及鑒別診斷，選擇相應治療措施。目前五頁\總數一百四十九頁\編于十九點②基礎疾病和誘因的治療：基礎疾病和心功能狀態與心律失常的發生關系密切，無癥狀左室功能不全患者60%~90%的有頻發或多形室性期前收縮（室早）、40%~60%有短陣室性心動過速（室速）；有癥狀的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并頻發和多形的室早，85%合并短陣室速【ZipesDP,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,2099–2140】。伴有嚴重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉或血運重建，心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時不可忽略基礎疾病的治療和相關病因的糾正。有關基礎疾病的急性處理，應根據相應指南的推薦進行。目前六頁\總數一百四十九頁\編于十九點某些誘因也可直接導致心律失常，如低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進等，糾正誘因后，心律失常得到控制。目前七頁\總數一百四十九頁\編于十九點基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持續性室速，可導致血流動力學惡化，易加重心肌缺血及誘發室顫，應優先終止室速，之后盡早進行血運重建。如ST段抬高急性心肌梗死合并室早，應優先進行血運重建，降低發生惡性室性心律失常的風險，而不應為處理室早延誤血運重建。心臟的基礎狀態不同，心律失常的處理策略也有所不同。如心房顫動（房顫）的藥物轉復，器質性心臟病患者應該使用胺碘酮，而不應使用普羅帕酮。無器質性心臟病患者可以使用普羅帕酮或伊布利特。目前八頁\總數一百四十九頁\編于十九點③衡量效益與風險比：對危及生命的心律失常應采取積極措施進行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險。目前九頁\總數一百四十九頁\編于十九點④對心律失常本身的處理：終止心律失常：若心律失常本身造成嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也可采取終止措施，如室上性心動過速（室上速）、癥狀明顯的房顫等。改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩定病情，緩解癥狀，如快速房顫、心房撲動（房撲）。有些新出現的室早、房性期前收縮（房早）伴有明顯癥狀，也可適當用藥，緩解癥狀，但不能過度應用抗心律失常藥物。目前十頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑤正確處理治療矛盾：在心律失常緊急處理時經常遇到治療矛盾。如平時心動過緩，發生快速房顫；心律失常發作時血壓偏低但需要用胺碘酮。此時的處理原則是首先顧及矛盾的主要方面，即針對當前對患者危害較大的方面進行處理，而對另一方面則需做好預案。當病情不允許進行抗心律失常藥物治療時，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。目前十一頁\總數一百四十九頁\編于十九點二、各種心律失常的緊急處理目前十二頁\總數一百四十九頁\編于十九點1.竇性心動過速（竇速）竇速指成人的竇性心率＞100次/分，可由多種因素引起如生理(如運動，興奮)或病理（如甲狀腺機能亢進）原因引起。但臨床所見竇速更常見于合并基礎疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發熱、血容量不足等。還有一些少見原因導致的竇速，如迷走功能減弱會導致不適當的竇速、體位改變時也可引起竇速(直立性心動過速綜合征)、竇房結折返性心動過速（是由于竇房結內或其鄰近組織發生折返而形成的心動過速，屬于廣義室上性心動過速的范疇）目前十三頁\總數一百四十九頁\編于十九點診治要點

①竇速頻率過快（如超過150次/分）時，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動過速或房速。竇速常表現為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別[12][13]。②尋找并去除引起竇速的原因，針對病因治療是根本措施。要積極糾正存在的心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、發熱、血容量不足等情況。③控制竇速建議使用對基礎疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時使用β-阻滯劑等。不推薦使用與原發疾病救治完全無關的減慢心率的藥物。目前十四頁\總數一百四十九頁\編于十九點2.室上性心動過速（室上速）室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起源于竇房結、心房、交接區及旁路所致的各種心動過速,如房室結雙徑路所致的房室結折返性心動過速、預激或旁路所致的房室折返性心動過速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結折返性心動過速和旁路所致的房室折返性心動過速。如果室上速患者竇性心律或心動過速時心電圖QRS波群上呈現預激波，這種情況又稱為“預激綜合征”。本節主要集中于狹義室上速。目前十五頁\總數一百四十九頁\編于十九點診治要點

①室上速多見于無器質性心臟病的中青年，突發突止，易反復發作。典型心電圖表現多為規則的窄QRS心動過速。老年或有嚴重器質性心臟病患者出現窄QRS心動過速，在診斷室上速前應注意和其它心律失常鑒別。②臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:1房室傳導混淆。應注意在II、V1導聯尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導聯心電圖可見呈2:1房室傳導的快速A波，對房撲的診斷有較大幫助。目前十六頁\總數一百四十九頁\編于十九點③當室上速伴有顯性預激或室內阻滯時可表現為寬大畸形QRS心動過速，易與室速混淆。詳見6.寬QRS心動過速的處理。④一般發作的處理：刺激迷走神經方法：在發作早期使用效果較好。患者可以通過深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作（Valsalva法）、或用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動脈竇等方法終止心動過速。目前十七頁\總數一百四十九頁\編于十九點藥物治療：腺苷

6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無效可在數分鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對竇房結和房室結傳導有很強的抑制作用，可出現竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續時間短，僅數十秒，不需特殊處理。對有冠心病患者、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征不宜選用。目前十八頁\總數一百四十九頁\編于十九點維拉帕米

0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）稀釋到20ml后10min內緩慢靜注。無效者15~30min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。地爾硫卓將注射用鹽酸地爾硫卓15~20mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約3min緩慢靜注。無效者15min后可重復一次。普羅帕酮

1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內緩慢靜注。無效者10～15min后可重復一次，總量不宜超過210mg。室上速終止后即停止注射。目前十九頁\總數一百四十九頁\編于十九點胺碘酮上述方法無效或伴有器質性心臟病應用上述藥物存在禁忌癥時可應用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內靜脈注射，若無效以后10～15min可重復靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時。第一個24小時內用藥一般為1200mg。最高不超過2000mg。終止后即停止用藥。目前二十頁\總數一百四十九頁\編于十九點其它：靜脈β-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過10～15mg。西地蘭首次劑量0.4～0.6mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；2～4小時后可再給予0.2～0.4mg?？偭靠蛇_1.0～1.2mg。

目前二十一頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑤食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無法用藥，有心動過緩病史者。具體方法見急性心律失常處理常用技術

目前二十二頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑥特殊情況下室上速的治療：⑴伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：原則上應首選同步直流電復律或食管心房調搏；藥物可選去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效可在20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已經口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。

目前二十三頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑵伴竇房結功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。也可與藥物共同使用。但應注意藥物的安全性。當藥物將室上速的頻率降下來后但未能終止，此時食管刺激效果較好。⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者應避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫卓用法見上述。目前二十四頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑷孕婦：當孕婦面臨的風險大于胎兒時應該進行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動力學不穩定時可行電轉復。當其它措施無效或不能應用時，可應用藥物治療，選擇藥時需兼顧孕婦和胎兒的近期和長期安全，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應用。

目前二十五頁\總數一百四十九頁\編于十九點3.房性心動過速（房速）

是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動所引起。房速可見于器質性心臟病，尤其是心房明顯擴大者，也可發生于無器質性心臟病者。特發性房速少見，多發生于兒童和青少年，藥物療效差目前二十六頁\總數一百四十九頁\編于十九點房速時心率一般多在140～220次/分之間，但也有慢至140次/分以下或高至250次/分者，嬰幼兒可達300次/分以上。如同時伴有房室不同比例下傳，心律可不規則。根據其發生機制的不同，分為房內折返性心動過速和自律性房性心動過速。發作時后者的心率通常快于前者，但心率有很多重疊，故臨床上通常不易區分。由于心房不受迷走神經張力增高的影響，故采用刺激迷走神經方法如頸動脈竇按摩不能終止心動過速發作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P波，此有助于與其他陣發性室上性心動過速相鑒別。目前二十七頁\總數一百四十九頁\編于十九點診治要點①根據心動過速時QRS與房性P波的關系，診斷不難。但部分房速因房室傳導比例不等，聽診時有心律不齊，易誤為房顫。這種情況在短陣房速或持續發作開始時較易出現。心電圖發現房性P波可證實房速的診斷。②短陣房速，如無明顯血流動力學影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應予以處理。目前二十八頁\總數一百四十九頁\編于十九點③對持續房速，抗心律失常藥（包括洋地黃類和β受體阻滯劑）一般是通過不同機制延長房室結有效不應期，增加其隱匿性傳導，減慢房室傳導，使心室率減慢。部分藥物可終止房速（如普羅帕酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。目前二十九頁\總數一百四十九頁\編于十九點④慢性持續性房速可造成心動過速性心肌病。臨床表現和檢查酷似擴張性心肌病，易被誤為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血流動力學穩定，治療心衰為主。對心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急診情況下慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮），有嚴重心功能抑制作用的如索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜應用。此類患者可行射頻消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮終止并控制發作，從而使心臟結構逆轉。目前三十頁\總數一百四十九頁\編于十九點4.心房顫動和心房撲動心房顫動（房顫）房顫是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。臨床聽診有心律絕對不齊。心電圖竇性P波消失，代之以頻率350～600次/分f波，RR間期絕對不等。根據合并疾病和房顫本身的情況，可以出現輕重不一的臨床表現。房顫是最常見的急性心律失常之一，可發生于器質性心臟病或無器質性心臟病的患者，后者稱為孤立性房顫。按其發作特點和對治療的反應，一般將房顫分為四種類型：首次發作的房顫稱為初發房顫；能夠自行終止者為陣發性房顫（持續時間<7天，一般<48小時，多為自限性）；不能自行終止但經過治療可以終止者為持續性房顫（持續時間>7天）；經治療也不能終止或不擬進行節律控制的房顫為持久性房顫。目前三十一頁\總數一百四十九頁\編于十九點診斷注意點：①快速房顫（室率超過150次/分）由于RR間期的差距較小，聽診或心電圖表現節律偏整齊，易被誤為室上速。較長時間心電圖監測將可發現明顯不齊和暴露出來的f波，有助于診斷。②房顫伴有差異性傳導時，應與室性心動過速（室速）相鑒別。若寬QRS形態一致，符合室速的特點，有利于室速的診斷。若寬窄形態不一，其前有相對較長的RR，有利于差異性傳導的診斷。二者的鑒別需要根據具體臨床情況和救治者的經驗進行。

目前三十二頁\總數一百四十九頁\編于十九點③房顫可因隱匿性傳導出現較長的RR間期，以夜間睡眠時常見。若不伴有血流動力學癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續長間歇，總體心率不十分緩慢，此種長RR間期不應診斷為房室傳導阻滯，可以觀察，不做特殊處理。目前三十三頁\總數一百四十九頁\編于十九點房顫急性發作期的治療原則：①評價血栓栓塞的風險并確定是否給予抗凝治療；維持血流動力學穩定；減輕房顫所致的癥狀。

②處理宜個體化。依據伴發的癥狀、生命體征、房顫持續時間、發作的嚴重程度及伴發的基礎疾病情況而不同。目前三十四頁\總數一百四十九頁\編于十九點③基礎病因或誘因治療：應初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對器質性心臟?。ㄈ绻谛牟　L濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優先進行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴重血流動力學障礙，則應優先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據癥狀的嚴重程度對心律失常本身進行治療。目前三十五頁\總數一百四十九頁\編于十九點④根據癥狀的嚴重程度確定對房顫本身治療的策略。對大多數患者應采取控制心室率的方法，對少數有血流動力學障礙的房顫或癥狀嚴重的患者，可以考慮復律治療。目前三十六頁\總數一百四十九頁\編于十九點急性期的抗凝治療：評價血栓栓塞的風險并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的一項首要和重要措施。

目前三十七頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑴對所有急性房顫患者都應評價血栓栓塞的風險。⑵急性房顫需要抗凝治療的患者包括：準備進行復律及可能自行轉律（如新發房顫或陣發房顫）的患者；使用有轉復作用的藥物（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者（見表1）；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環栓塞，肺栓塞等）。目前三十八頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑶對于急性期試圖轉律或有轉律可能的患者，無論房顫持續時間長短，無論采取電復律還是藥物復律，均應抗凝治療。若患者已經口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續延續華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應在急性期應用普通肝素或低分子肝素抗凝[16][17][18]。普通肝素應用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長至用藥前的1.5~2.0倍，根據aPTT調整肝素用量?；驊霉潭▌┝康姆椒ǎ浩胀ǜ嗡?000U靜注，繼之1000U/h靜點。目前三十九頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑷新近發生的房顫＜48小時，若有急性轉復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉復或抗心律失常藥物轉復。轉復后，有栓塞危險因素者，需要長期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見后）。無危險因素者，不需要長期抗凝。目前四十頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑸對于房顫發作時間＞48h或持續時間不明的患者，若無急性轉復指征，在復律前應該使用華法林（將INR控制在）抗凝治療，至少三周。轉復后繼續抗凝至少四周，以后根據危險分層確定是否長期抗凝。⑹對于房顫發作時間＞48h或持續時間不明的患者，若有急性轉復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下進行轉復，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據危險分層確定是否長期抗凝。目前四十一頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑺若有食管超聲檢查條件且未發現心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉復，以后根據上述原則確定是否要長期抗凝。⑻使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應在盡早取血查基礎INR，轉復后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法林（一般3mg/日）。復查INR并調整華法林劑量。當達到2-3的目標范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規進行監測和治療。目前四十二頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑼對于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉復或是否轉為竇律，均應長期抗凝。對非瓣膜病房顫患者，應根據房顫的栓塞危險因素評估（CHADS2評分）決定抗凝治療。評分≥2分應給予華法林抗凝治療，評分為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用華法林），評分為0分，可暫時不用抗凝。

目前四十三頁\總數一百四十九頁\編于十九點表1非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險因素評分（CHADS2評分）危險因素

評分

充血性心衰（CHF）

1分高血壓（Hypertension）

1分年齡

>75歲（Age）

1分糖尿?。―M）

1分既往卒中或TIA（Stroke）

2分目前四十四頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑽房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應在急性期開始行房顫的抗凝治療。2周后視情況并請神經科會診后確定抗凝治療的策略。⑾抗凝治療之前，應根據有關房顫指南進行出血風險的評估。在抗凝過程中，應嚴密監測出血的風險。一旦發生出血，應視情況確定是否繼續抗凝治療。⑿房顫患者發生急性冠脈綜合征，抗凝治療的方案根據有關房顫指南進行。目前四十五頁\總數一百四十九頁\編于十九點控制房顫室率治療:快速心室率和心律不齊易導致房顫患者出現嚴重的血流動力學紊亂和臨床癥狀。快速心室率的房顫患者通常需要積極控制心室率。目前四十六頁\總數一百四十九頁\編于十九點①急性房顫發作時，心室率控制的靶目標為80～100次/分。②不伴心衰、低血壓或預激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑來控制心室率。

目前四十七頁\總數一百四十九頁\編于十九點鈣拮抗劑：維拉帕米2.5~5mg2min靜注，每15~30min可重復5~10mg，總量20mg。地爾硫卓0.25mg/kg，靜注，10~15min可重復給0.35mg/kg，靜注，以后可給5~15mg/h維持目前四十八頁\總數一百四十九頁\編于十九點β阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5min重復，總量15mg（注意每次測心率，血壓）。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg，靜注，繼以50~100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。

目前四十九頁\總數一百四十九頁\編于十九點③對于合并左心功能不全、低血壓者應給予胺碘酮或洋地黃類藥物。目前五十頁\總數一百四十九頁\編于十九點胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜脈泵入。洋地黃制劑（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效可在20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已經口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。在處理的同時一定要查電解質，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預激綜合征者禁用。目前五十一頁\總數一百四十九頁\編于十九點④合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，用藥方法同上。⑤在靜脈用藥控制心室率的同時，可根據病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。目前五十二頁\總數一百四十九頁\編于十九點房顫的復律治療：血流動力學不穩定的新發房顫或癥狀明顯者且不存在轉律的禁忌證，可考慮進行復律治療。復律方法有電復律和藥物復律。無論使用哪種方法，復律前都應根據前述的原則進行抗凝治療，并評價復律后的抗凝治療指征。復律后確定是否需要長期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。目前五十三頁\總數一百四十九頁\編于十九點電復律①以下血流動力學不穩定的房顫考慮行急性同步電復律治療[16][17]：快速心室率房顫患者伴發嚴重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識障礙或急性心力衰竭；預激綜合征伴房顫的患者出現快速心室率或血流動力學不穩定。目前五十四頁\總數一百四十九頁\編于十九點②若條件允許，復律前應取血查電解質，但緊急復律不需等待結果。③復律前是否需要鎮靜，取決于血流動力學障礙的嚴重程度和患者的意識狀態。神志清醒者應給予靜脈注射地西泮或咪達唑侖，直至意識朦朧狀態后進行電復律。

目前五十五頁\總數一百四十九頁\編于十九點④為了提高電復律的成功率和防止房顫復發，若時間允許，推薦復律前給予胺碘酮但若血流動力學狀態不允許，不應等待用藥，應即刻轉復，復律后開始應用。藥物在轉復后應根據病情持持續應用一段時間，在穩定的前提下停用。

目前五十六頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑤電復律應采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復律無效，應緊接進行再次復律（最多3次）。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。⑥電復律期間，應嚴密觀察病情，行心電圖和血壓監測。

目前五十七頁\總數一百四十九頁\編于十九點藥物復律建議：①對于血流動力學穩定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復律。復律的主要目的是改善患者的癥狀。②藥物復律前必須評價患者有無器質性心臟病，據此來確定復律的藥物選擇，選擇藥物時將用藥安全性置于首位。③對于新發房顫，無器質性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無效可在15min后重復，最大量280mg。目前五十八頁\總數一百四十九頁\編于十九點④新發房顫患者，無器質性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥狀，血電解質和QTc間期正常，可以考慮使用伊布利特1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復同樣劑量，最大累積劑量2mg。無論轉復成功與否，在開始給藥至給藥后4h必須持續嚴密心電圖監護，防止發生藥物所致的尖端扭轉性室速。目前五十九頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑤有器質性心臟病的新發房顫患者，推薦靜脈應用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜脈泵入?？梢猿掷m使用至轉復，一般靜脈用藥24-48小時。若短時間內未能轉復，擬擇期轉復，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。目前六十頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑥沒有明顯器質性心臟病的新發房顫患者，可考慮單次口服大劑量的普羅帕酮（450~600mg），這種策略應在醫療監護的條件下并能確保安全的情況下進行。⑦不推薦使用洋地黃類藥物，維拉帕米，索他洛爾，美托洛爾用于房顫患者的轉復。⑧藥物轉復應在醫院內進行，應注意觀察并處理所使用的藥物可能出現的不良反應。需對轉復后的患者進行一段時間的觀察并確定穩定后才可離院。目前六十一頁\總數一百四十九頁\編于十九點心房撲動（房撲）是一相對常見的快速房性心律失常。與房撲有關的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質性心臟病。心室率過快時可出現心悸、頭暈、氣短、乏力甚至暈厥等癥狀。房撲心電圖上表現為P波消失、代之以快速而規則的撲動波（F波)，撲動波的頻率在250-350次/min，其間常無等電位線。撲動波通常2:1下傳，表現為規則的RR間期，撲動波不等比例下傳，RR間期呈不規則狀。目前六十二頁\總數一百四十九頁\編于十九點診治要點：①房撲伴2:1房室傳導，頻率一般在150次/分左右，心電圖的F波有時難以辨認，易誤為室上速。此時注意在II、V1導聯尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導聯心電圖可見呈2:1傳導的快速a波，對房撲的診斷有較大幫助。②房撲在4:1傳導時，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽診易誤為竇性心律。房撲伴不等比例傳導時，心室節律不齊，易誤為房顫。心電圖有助于診斷。目前六十三頁\總數一百四十九頁\編于十九點③房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。④最簡單有效的治療為電復律，房撲電復律所需的能量可小于房顫。電復律可從雙相波50J開始。目前六十四頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑤房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。⑥某些藥物（如普羅帕酮）在轉復房撲時，可造成傳導加速而使室率突然加快，患者出現嚴重癥狀。應考慮立即行電復律。目前六十五頁\總數一百四十九頁\編于十九點5.預激綜合征合并房顫與房撲

由于旁路的不應期短，合并預激綜合征的房顫或房撲可以經旁路前傳而造成非常快的心室率，患者出現嚴重的癥狀，少數患者還可誘發嚴重室性心律失常。心電圖可見快速的旁路下傳的寬QRS波，伴有極快的心室率，可超過200次/分。此種房顫或房撲應予電復律。目前六十六頁\總數一百四十九頁\編于十九點診治要點：①預激綜合征合并房顫患者的心電圖易與室速混淆。相對長程心電圖監測可發現少數經房室結下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預激的竇性心律的心電圖，可明確診斷為預激綜合征伴房顫。②由于預激綜合征合并房顫或房撲血流動力學常不穩定，因此應行同步電復律。其方法與前述房顫電復律相同。目前六十七頁\總數一百四十九頁\編于十九點③預激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想。可以使用普羅帕酮或胺碘酮（方法同房顫）。但若應用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯合用藥，而應使用電復律。④復律后應建議射頻消融治療。⑤禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。目前六十八頁\總數一百四十九頁\編于十九點6.室性期前收縮（室早）

室早是常見的心律失常。典型的心電圖特征：提前發生的寬大畸形的QRS波群，其前無P波，其后有完全性代償間期，T波的方向與QRS主波方向相反。目前六十九頁\總數一百四十九頁\編于十九點診治建議：主要目的是預防室性心動過速、心室顫動和猝死的發生，對于室早的處理要根據不同患者的情況分別對待，避免動輒應用靜脈抗心律失常藥物的做法

目前七十頁\總數一百四十九頁\編于十九點①對室早的患者，應詳細詢問病史并進行體檢，了解有無器質性心臟病，有無誘發因素，并詢問既往心律失常的發生和治療情況。應進行相應檢查（如心電圖，超聲心動圖，心肌標記物，電解質，血氣等），判斷室早是否合并器質性心臟病，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸堿失衡或電解質紊亂等情況②判斷室早是否可誘發其他嚴重心律失常。

目前七十一頁\總數一百四十九頁\編于十九點③合并器質性心臟病，特別是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相應指南進行規范化治療基礎疾病。應糾正其他內環境紊亂，尤其是低血鉀。④合并器質性心臟病的室早，若非多形室早，無血流動力學影響，不誘發其他嚴重心律失常，在處理基礎疾病和誘因的前提下可以監護觀察，不做特殊處理。目前七十二頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑤不伴有器質性心臟病的室早，預后一般良好，不支持常規抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥。恰當的解釋，打消其顧慮，減輕心理壓力。對有精神緊張和焦慮者可使用鎮靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服（美托洛爾25mg～50mg口服，每日2次，或阿替洛爾12.5mg～25mg口服，每日2次，或比索洛爾2.5mg～5mg口服，每日1次，或心得安10mg口服每日3次）。如癥狀明顯，治療僅以消除癥狀為目的，可考慮短時間使用美西律150mg～200mg/次口服每日3次，或普羅帕酮150mg～200mg/次口服每日3次，或莫雷西嗪150mg～200mg/次口服，每日3次）。不應使用胺碘酮。目前七十三頁\總數一百四十九頁\編于十九點7.寬QRS波心動過速

寬QRS心動過速為頻率超過100次/min，QRS寬度超過120ms的心動過速。以室速最為常見，也可見于室上性心律失常伴有室內差異性傳導、束支或室內傳導阻滯、部分或全部經房室旁路前傳的快速室上性心律失常（如預激綜合征伴有房顫/房撲，逆向折返性心動過速）。目前七十四頁\總數一百四十九頁\編于十九點診治要點①首先判斷血流動力學狀態。若不穩定，即使不能立即明確心動過速的類型，也可直接同步電復律（方法見后）。②血流動力學穩定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發作情況、診斷和治療措施。目前七十五頁\總數一百四十九頁\編于十九點③通過12導聯心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證據。若有室房分離，則可明確為室速。若無室房分離或無法判斷，則不要求作出十分精確的診斷，按照室速處理。④血流動力學穩定的寬QRS心動過速若明確為室上速，按室上速處理。⑤若考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理

目前七十六頁\總數一百四十九頁\編于十九點8.單形性室性心動過速（單形室速）

室速是指起源于希氏束以下水平的心臟傳導系統或心室肌快速性心律失常。單形室速心電圖出現寬大畸形的QRS波，其波形在心電圖同一導聯中一致，T波方向與主波方向相反，節律在120次分以上。根據室速的發作情況，分為持續單形室速（發作>30秒或不到30秒因血流動力學不穩定必須終止）和非持續單形室速（不符和上述持續室速的定義）。目前七十七頁\總數一百四十九頁\編于十九點診治建議有器質性心臟病基礎非持續性單形室速：急性情況下發生于器質性心臟病患者的非持續室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因。目前七十八頁\總數一百四十九頁\編于十九點①針對病因和誘因治療，即治療器質性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因。在此基礎上,若無禁忌癥，可以應用β-阻滯劑。②對于上述治療措施效果不佳且室速發作頻繁，癥狀明顯者可以按持續性室速用抗心律失常藥，預防或減少發作。目前七十九頁\總數一百四十九頁\編于十九點持續性單形室速:①在可能的情況下治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發因素，常見的誘發因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質紊亂、洋地黃中毒等。合并心肌缺血的患者必要時可考慮行主動脈內球囊反搏（IABP）和急診再灌注治療。目前八十頁\總數一百四十九頁\編于十九點②有血流動力學障礙者應立即同步直流電復律。電復律前是否需要鎮靜取決于患者的意識狀態。復律能量可從雙相波100J，單相波150J開始，無效應立即進行重復電復律，電量可增加至雙相波200J，單相波360J。血流動力學穩定的患者也可首先使用電復律。目前八十一頁\總數一百四十九頁\編于十九點③血流動力學穩定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內靜脈注射，若無效間隔10～15min可重復靜注150mg。完成第一次靜注后即刻使用1mg/min，維持6h；隨后以0.5mg/min維持18h。第一個24h內用藥一般為1200mg。最高不超過2000mg。目前八十二頁\總數一百四十九頁\編于十九點④靜脈胺碘酮應用的劑量、持續時間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應用時間一般為3~4天，病情穩定后可逐漸減量。但在減量過程中，若室速復發，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可給予再負荷，包括再次予以胺碘酮75-150mg稀釋后10min靜注，適當增加維持劑量。

目前八十三頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑤靜脈胺碘酮起效的時間因人而異。即使室速的發作沒有控制，需要反復電復律，若無副作用，也應堅持使用，胺碘酮充分發揮的電生理效應需要數小時甚至數天的時間。⑥若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當天開始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。為準備胺碘酮口服，在靜脈使用的早期，就應事先取血查甲狀腺功能、肝功能、攝胸片，以除外胺碘酮應用的禁忌癥，并為長期口服的觀察留下對比資料。

目前八十四頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑦應使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量（靜脈加口服）和累積量（至統計時每日相加總量）。⑧胺碘酮輸注可選擇較大外周靜脈，應用套管針，以減少對外周血管刺激。最好使用中心靜脈。使用小靜脈易造成靜脈炎。

目前八十五頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑨注意監測靜脈胺碘酮的副作用。靜脈推注避免過快，減少低血壓的發生。在使用靜脈胺碘酮的第二天起應該每日復查肝功能，以防出現肝臟損害。一旦出現明顯的肝功能改變，應減量或停藥，并給予保肝治療。

目前八十六頁\總數一百四十九頁\編于十九點無器質性心臟病合并的單形室速：亦稱特發性室速，較少見。發作時有特征性心電圖圖形，據此可分為：起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發性室速（發作時QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移珗D形）和左室特發性室速（發作時QRS 呈右束支阻滯和電軸左偏圖形，也稱分支型室速）。

目前八十七頁\總數一百四十九頁\編于十九點①特發室速一般血流動力學穩定，但持續發作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉復。②發作時對起源于右室流出道的特發性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑或利多卡因；對左室特發性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無效可在10-15min后重復，累積劑量可用至20mg。也可使用普羅帕酮，用法同室上速。。③終止后應建議患者行射頻消融術。目前八十八頁\總數一百四十九頁\編于十九點9.加速室性自主心律

心室率一般在55-110次/min，比較規則，大多為60-80次/min,很少超過100次/min,。最常見于急性心肌梗死患者，再灌注治療時最常見的心律失常。也可見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術、完全性房室傳導阻滯、室性逸搏、應用異丙腎上腺素后出現等。少數患者無器質性心臟病因。也偶見于正常人。目前八十九頁\總數一百四十九頁\編于十九點治療建議：

通常認為加速性室性自主心律發作短暫，預后較好，極少發展成室顫，是一種良性心律失常。一般不需要治療。如心室率超過100次/min，且伴有血流動力學障礙時可按照室性心動過速處理。

目前九十頁\總數一百四十九頁\編于十九點10.多形性室性心動過速（多形室速）

多形性室速是指QRS形態在任一心電圖導聯上不斷變化，節律不規則的室性心動過速，頻率100~250次/min。常見于器質性心臟病，持續性多形性室速可蛻變為室撲或室顫，造成嚴重血流動力學障礙。根據有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室速（尖端扭轉性室速，TdP）、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。此種鑒別十分重要，不同的類型多形室速的搶救治療措施完全不同。目前九十一頁\總數一百四十九頁\編于十九點治療總原則：①血流動力學不穩定的多形室速應按室顫處理，進行心肺復蘇并及早電復律。②血流動力學穩定者或短陣發作者，應鑒別有否QT間期延長，以便對多形室速進行分類并給予相應搶救治療。③在未明確是否伴有QT延長的情況下避免盲目使用抗心律失常藥。目前九十二頁\總數一百四十九頁\編于十九點間期延長的多形性室速：

伴QT間期延長的多形性室速稱為尖端扭轉型室速，是多形室速的一種特殊類型，其臨床表現、心電圖特征、發病機制、病因學及治療均有別于一般的室速或室顫。臨床上常表現為反復發作的阿斯綜合征，重者發生心臟性猝死。QT間期延長可分為先天性QT間期延長綜合征、獲得性QT間期延長綜合征。臨床上以獲得性QT延長綜合征為多見。目前九十三頁\總數一百四十九頁\編于十九點獲得性QT間期延長伴尖端扭轉室速

常由藥物（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環類抗抑郁藥等）、電解質紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）、心臟本身疾病如心動過緩、心肌缺血、心功能不全等引起，也可為神經源性（如顱內高壓）、甲狀腺功能低下、液體蛋白飲食、酗酒等所致。心電圖的特點是明顯QT間期延長，在心動過速發作前，常可見到長間歇依賴的巨大T波或U波。扭轉室速發作前心動周期呈短-長-短順序規律變化（間歇依賴現象）。RR間期越長，T波或U波越明顯，直至T波或U波振幅達到一定高度（閾值）時即激發扭轉室速。室速頻率在160-250次/分，反復發作或自行終止，亦可蛻變為室顫。目前九十四頁\總數一百四十九頁\編于十九點診治要點：①根據相應指南或專家建議，分析患者致QT間期延長的危險因素，并進行危險分層。②對獲得性QT間期延長的高?；颊?，除積極糾正危險因素外，應進行QTc間期監測，以防TdP的發生。目前九十五頁\總數一百四十九頁\編于十九點③已經發生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長的藥物。應反復詢問病史，并審視正在應用的所有藥物。④硫酸鎂：發作不嚴重者可0.5~1g/h維持靜脈點滴，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內。發作頻繁且不易自行轉復者，可先予1~2g稀釋后緩慢靜脈注射。⑤補鉀：積極靜脈補鉀（靜脈及口服），將血鉀維持在。

目前九十六頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑥臨時起搏治療：適用于并發于心動過緩及有長間歇者。以90~110次/分（有些患者可能需要更快）的頻率起搏，消除長間歇，縮短QT間期，從而抑制扭轉室速發作。臨時起搏可能需要數日，待糾正了其他致QT間期延長的因素后可逐漸減慢起搏頻率直至停用。目前九十七頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑦提高心率的藥物，心動過緩相關的TdP，在未行臨時起搏治療之前，可使用異丙腎上腺素提高心室率，劑量：2~10μg/分靜脈滴注，根據心率升高程度調整用量，一般需將心率提高到90次/min以上。先天性長QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應慎用。阿托品也可用于提高心室率，劑量：1mg靜注。⑧對獲得性QT間期延長合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。目前九十八頁\總數一百四十九頁\編于十九點先天性QT間期延長伴尖端扭轉性室速

亦稱特發性長QT綜合征。本型是由于遺傳基因突變所致，為一種少見的遺傳性心臟疾病，伴或不伴先天性神經性耳聾。典型發作呈腎上腺素能依賴性，即突然運動、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動誘發心律失常。少部分患者亦可在安靜或睡眠狀態下發作心律失常。心電圖特點是發作前QTU間期常進行性延長，T、U波振幅極易發生周期性變化，扭轉室速發作時間歇依賴現象少見。目前九十九頁\總數一百四十九頁\編于十九點診治要點：①通過詢問家族史和既往發作史，可明確先天性長QT綜合征的診斷。②祛除誘因：減少或避免誘發因素，如減少或避免劇烈體力活動和精神刺激和情緒激動等。避免應用延長 QT間期的藥物，糾正電解質紊亂。③先天性長QT所致的TdP有自限性，一般可自行終止，但持續時間過長出現心源性腦缺血者，應給予電復律治療。目前一百頁\總數一百四十九頁\編于十九點④β受體阻滯劑可作為首選治療。一般應口服治療，在急性期即可開始服用?？梢允褂梅沁x擇性的普萘洛爾，也可選用其他制劑。通常所需劑量較大，應用至病人可耐受的最大劑量。⑤急性期處理后，應評價是否具有安裝埋藏式體內除顫器（ICD）指征。目前一百零一頁\總數一百四十九頁\編于十九點正常QT間期多形室速

QT間期正常的多形性室速遠較QT間期延長的多形性室速多見，常見于器質性心臟病。合并缺血、心衰，低氧血癥的患者出現短陣多形室速，是出現嚴重心律失常的征兆。目前一百零二頁\總數一百四十九頁\編于十九點①正常QT間期的多形室速十分強調病因和誘因的糾正，常見原因為急性心肌缺血早期、急性心肌炎、兒茶酚胺依賴的多形性室速等。去除病因后室速往往自行消失。伴發于急性心肌缺血的多形室速需要按照急性冠脈綜合征進行規范化治療，必要時進行主動脈內球囊反搏或急診血運重建。②偶爾出現的短陣多形室速，沒有嚴重血流動力學障礙，不需立即處理，可嚴密觀察，查明原因。

目前一百零三頁\總數一百四十九頁\編于十九點③在糾正病因和誘因的同時，若室速發作頻繁，可針對心律失常本身治療，治療措施與單形性室速的治療無明顯差別，可應用β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因。利多卡因可以1mg/kg稀釋后靜注，以后可根據情況重復，累計不超過3mg/kg。從第一劑推注開始，可以1-4mg/min的速度靜脈維持。注意利多卡因使用超過24小時后，由于藥代動力學的變化，可以出現明顯的毒副作用。目前一百零四頁\總數一百四十九頁\編于十九點某些特殊類型的多形室速伴短聯律間期的多形室速：伴短聯律間期的多形室速是一種少見的特殊類型室速，通常無器質性心臟病證據；既往有與心動過速有關的反復發作意識不清、暈厥和猝死家族史，暈厥發作可自行緩解。竇性心律時T波和QT間期均正常，特征是無論單一或誘發多形性室速的室性期前收縮均有極短聯律間期（280~300ms）。發作室速時心率可達250次/min，有時蛻變為室顫，治療

目前一百零五頁\總數一百四十九頁\編于十九點①血流動力學穩定，首選維拉帕米5mg加入20ml葡萄糖靜注，總量可用至25mg，控制后改為口服維拉帕米或普羅帕酮、β受體阻滯劑。②維拉帕米無效者，特別是伴有心功能減退者可選用靜脈胺碘酮。③血流動力學不穩定或蛻變為室顫者應即刻電復律。④建議安裝ICD目前一百零六頁\總數一百四十九頁\編于十九點Brugada綜合征的多形室速

Brugada綜合征患者心電圖表現為右束支傳導阻滯圖形和V1~V3導聯ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室速或室顫發作，心臟超聲等其他檢查無異常。主要癥狀為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發生?；颊叻磸统霈F多源性室早、多形性室速或室顫，室速呈短聯律間期。目前一百零七頁\總數一百四十九頁\編于十九點治療建議：①發生多形性室速伴血流動力學障礙時，首選同步直流電復律；其次可以藥物處理，奎尼丁、異丙腎上腺素或胺碘酮可選用。②置入ICD是Brugada綜合征患者預防心源性猝死的唯一有效方法。目前一百零八頁\總數一百四十九頁\編于十九點兒茶酚胺敏感性多形室速兒茶酚胺敏感性多形室速是指無器質性心臟病患者在受到身心壓力時所產生的雙向性或多形性室速，導致發作性暈厥及進展為心室顫動，多見于青少年，靜息心電圖正常。①發生多形性室速伴血流動力學障礙時，首選同步直流電復律；②血流動力學穩定的多形室速，首選β受體阻滯劑處理；③植入ICD，是預防心源性猝死的有效方法。目前一百零九頁\總數一百四十九頁\編于十九點11.心室顫動（室顫）/無脈性室性心動過速（無脈性室速）

室顫心電圖特點為連續、不規則且振幅較小波動，QRS波群和T波完全消失，細顫波幅＜0.5mV，頻率250～500次/分；無脈性室速指出現快速致命性室性心動過速不能啟動心臟機械收縮，也有心室率減慢，心電-機械分離，心排血量為零或接近為零?；颊弑憩F為突然意識喪失，抽搐。聽診心音及脈搏消失，血壓測不到，呼吸呈嘆息樣，繼之呼吸停止，是心臟驟停一種常見形式。目前一百一十頁\總數一百四十九頁\編于十九點治療建議：①院外無目擊者的室顫，無脈性室速患者處理：急救人員到達現場應立即進行初級心肺復蘇（CPR），包括胸外按壓、開通氣道、救生通氣、電復律。高質量的CPR是搶救成功的重要保障。院內有目擊者的室顫和無脈室速患者的處理：若有除顫器，可立即進行電復律。目前一百一十一頁\總數一百四十九頁\編于十九點②盡早電除顫。一旦取得除顫器，應立即以予最大能量（雙相波200J，單相波除顫器360J）非同步直流電復律，除顫后立即重新恢復CPR，直至5個周期的按壓與通氣后核實心律，確定是否需要再次除顫。③CPR和早除顫是首要任務，第二位才是用藥，在心臟驟停的治療中，沒有很強的證據支持藥物的使用；在CPR和除顫后，可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。目前一百一十二頁\總數一百四十九頁\編于十九點④腎上腺素：當至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無脈室速仍持續時，可給予靜脈應用腎上腺素，1mg/次，每3-5min重復一次。⑤胺碘酮：當室顫/無脈室速對CPR、除顫和腎上腺素治療無效時，在持續CPR下可考慮給予胺碘酮300mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀釋后快速靜注。使藥物盡快到達中心循環。如果循環未恢復，不需要靜脈維持胺碘酮滴注。靜注胺碘酮后應再次以最大電量除顫。如循環未恢復，可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg+20ml葡萄糖快速靜注。

目前一百一十三頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑥利多卡因：如果沒有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1~1.5mg/kg靜注。如果室顫/無脈室速持續,每隔5-10min后可再用0.5~0.75mg/kg靜注，直到最大量為3mg/kg。⑦硫酸鎂：當心臟驟停為TdP時，可以給予硫酸鎂，1~2克，加5%葡萄糖10ml稀釋靜注。其他心律失常不推薦使用硫酸鎂。目前一百一十四頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑧室顫或室速終止后，應采用心肺復蘇指南中復蘇后處理的措施維持患者的穩定，并對心臟驟停的可逆原因及因素進行處理，包括糾正組織缺氧、電解質紊亂、機械因素及血容量不足。⑨室顫/或無脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。用法參見持續單形室速。對反復發生的室顫/室速，胺碘酮需要的劑量可能較大。目前一百一十五頁\總數一百四十九頁\編于十九點12.室速/室顫風暴

室速風暴是指24h內自發的VT/室顫≥2次,并需要緊急治療的臨床癥候群[26]。患者表現為反復發作性暈厥，可伴交感神經興奮性增高的表現，如血壓增高、呼吸加快、心率加速、焦慮等。心電監測記錄到反復發作的室速/室顫。室速風暴可見于各種類型的室速和室顫。目前一百一十六頁\總數一百四十九頁\編于十九點診治建議：

①糾正誘因、加強病因治療。病因治療是及時終止和預防室速風暴再發的基礎，如急性心肌梗死患者伴室速風暴，及時再灌注治療是控制心律失常的基礎，必要時應考慮行主動脈內球囊反搏。目前一百一十七頁\總數一百四十九頁\編于十九點②電復律：在室速風暴發作期，必須盡快對每一次有血流動力學障礙的室顫/室速發作進行電復律，其中對于室顫、無脈搏型室速、多形性室速等患者更為重要。在轉復心律后，必須進行合理的心肺腦復蘇后治療。③抗心律失常藥物：首選胺碘酮，用法見持續室速一節。室速風暴時，胺碘酮可終止心律失常發作，更重要的是預防復發。但胺碘酮充分發揮預防作用需要數小時甚至數天時間。

目前一百一十八頁\總數一百四十九頁\編于十九點④β受體阻滯劑：在抗心律失常藥的基礎上聯合使用β受體阻滯劑可發揮協同作用。若無禁忌癥，可用美托洛爾，負荷量首劑5mg，稀釋10ml，1mg/min靜注。間隔5~15min再次靜注，最多可使用3次，總量不超過0.2mg/kg。15min后改為口服維持；艾司洛爾負荷量:0.5mg/kg，維持量50μg/kg/min的速度靜滴,必要時可逐漸增加，最大劑量為300μg/kg/min。目前一百一十九頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑤抗心律失常藥物聯合治療：可以聯合使用胺碘酮和利多卡因。每種藥物的劑量可按單獨使用時應用。在心律失?？刂坪螅紫葴p利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。⑥對持續單形室速，頻率<180次/min且血流動力學相對穩定者，可置入心室臨時起搏電極，在發作時進行快速刺激終止。目前一百二十頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑦應給予鎮靜，應用抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。⑧若患者已安裝ICD，調整ICD的參數，以便能更好地識別和終止心律失常發作。必要時評價射頻消融的可能性。

目前一百二十一頁\總數一百四十九頁\編于十九點13.緩慢性心律失常緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、傳導阻滯（包括竇房傳導阻滯、心房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、心室內傳導阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。輕度的心動過緩可以沒有癥狀，或僅有輕微癥狀。嚴重的心動過緩可造成低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。主要常見的可造成血流動力學障礙的情況包括嚴重的竇性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II、III度房室阻滯，心臟停搏、電機械分離。注意有些心動過緩（如III度方式阻滯）可繼發QT間期延長而發生快速性室性心律失常（TdP），產生心源性腦缺血癥狀。目前一百二十二頁\總數一百四十九頁\編于十九點診治建議：①若心動過緩造成血流動力學障礙，如低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。②無灌注的緩慢性心律失常（如心室停搏或無脈性電活動）往往是疾病終末期的表現，可造成的心臟驟停，應實施心肺復蘇。目前一百二十三頁\總數一百四十九頁\編于十九點③藥物治療：首選阿托品，起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時重復，總量不超過3.0mg。二線藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺。腎上腺素在阿托品或起搏無效時可以使用，起始劑量為2-10μg/kg/min，根據反應調整劑量；異丙腎上腺素，2-10μg/min靜脈輸注，根據心率和心律反應調速；多巴胺2-10μg/kg/min，可以單獨使用，也可以和腎上腺素合用。注意當合并急性心肌缺血或心肌梗死時應用上述藥物可導致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，產生新的快速心律失常。目前一百二十四頁\總數一百四十九頁\編于十九點④起搏治療：對有血流動力學障礙但仍有脈搏的心動過緩，應盡早實行起搏治療。起搏方法有經食管電極起搏、經皮起搏、經靜脈起搏等方法。詳見急性心律失常處理常用技術。⑤積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低、和高鉀血癥等。目前一百二十五頁\總數一百四十九頁\編于十九點三急性心律失常處理常用技術目前一百二十六頁\總數一百四十九頁\編于十九點食道調搏術

經食道心臟調搏是一種無創性的臨床電生理診斷和治療技術。食道的前壁與左心房后壁緊貼在一起。利用這種解剖關系，經放置在食道的電極導管，間接刺激心房，可終止某些類型的快速心律失常。食道心房調搏術在急診情況下亦可作為非藥源性治療室上性心動過速的有效手段。食管心電圖還可鑒別某些體表心電圖不宜鑒別的心律失常。

目前一百二十七頁\總數一百四十九頁\編于十九點適應證

①在窄QRS波心動過速中，可使用食管心電圖鑒別室上速和房撲2：1傳導；在寬QRS波心動過速中，可以發現體表心電圖不易識別的室房分離。②終止陣發性室上性心動過速。③終止某些房性心律失常，如房撲?？墒狗繐滢D成房顫，心率也可減慢。④作為臨時起搏器，用于超速起搏后長間歇、停博。也可作為心臟電復律術和外科危重病人手術時的保護措施，在基層醫院可用于轉送患者過渡性治療

目前一百二十八頁\總數一百四十九頁\編于十九點操作方法①病人準備：向病人解釋檢查過程與感覺，消除病人顧慮；②檢查設備是否良好：包括電極導管有無斷路或短路，刺激儀電池是否充足，是否脫離交流電源，工作是否正常等。目前一百二十九頁\總數一百四十九頁\編于十九點③插入電極：液態石蠟浸潤電極導管，然后從鼻孔或口腔緩慢隨吞咽動作插入食道：電極導管安置時，應將頂端約1.5cm段部分預扭成約120度的彎曲段，以便經鼻送入時易于通過鼻咽部。當導管尖端抵達會厭（約在進入到預定深度之一半）時，令患者作吞咽動作，同時順勢推送導管通過會厭。目前一百三十頁\總數一百四十九頁\編于十九點④電極導管的定位：在心動過速發作時，僅可根據插入深度定位。成人一般插入30-40cm，可根據身高有所調整。難以根據食管心電圖定位，但若可看到明確的心房A波，應是位置正確。⑤食管心電圖記錄法：將食管電極的末端與心電圖的一個胸前導聯相聯，不要使用肢導。如果是3導以上同步記錄的心電圖，常將食管電極與V2相聯，同步記錄V1、食管和V3心電圖，便于與體表心電圖分析比較。也可與除顫器或其他心電圖示波儀器相聯。然后記錄心電圖。如果是多導電極，可選擇一個食管a波最清楚的導聯進行記錄。目前一百三十一頁\總數一百四十九頁\編于十九點⑥刺激電壓：從15-20V的電壓開始。若不能奪獲心房，可逐漸增加電壓，一般不要超過30V。⑦刺激方法：終止室上速可從高于室上速頻率30次/分的頻率開始刺激，每刺激8-10次后突然停止，觀察效果。無效可適當增加刺激時間，也可以10次/分的步距增加刺激頻率。最高不要超過250次/分。終止房撲，需要用超過房撲頻率20次/分的頻率開始，一般需要300次/分左右，可以逐漸增加至350次/分。刺激的時間要相對長