教學(xué)目的與要求1．掌握窒息的臨床表現(xiàn)與復(fù)蘇方案2．熟悉窒息的病理生理3．了解窒息的病因目前一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)一.概念

指嬰兒出生時(shí)無(wú)呼吸或呼吸抑制者；

窒息的本質(zhì)是缺氧(低氧血癥、高碳酸血癥、代酸)。

其發(fā)生率約占活

產(chǎn)數(shù)5%—10%，

病死率要占

活產(chǎn)新生兒

死亡的30%

左右

目前二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)二.病因

一)孕母因素

母親全身疾病；產(chǎn)科疾病；母親吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙；母親年齡大于35或小于16，多胎妊娠

二)分娩因素

臍帶受壓、打節(jié)、繞頸；手術(shù)產(chǎn)；產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產(chǎn)藥使用不當(dāng)

三)胎兒因素

早產(chǎn)、小于胎齡兒、巨大兒；畸形；羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞；宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損目前三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

一）胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻二）窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變?nèi)┖粑淖兯模┭荷痛x改變?nèi)?病理生理目前四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質(zhì)分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓體循環(huán)阻力↑

↓動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉目前五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)一）胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡擴(kuò)張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓、活性↓肺液不能被清除胎兒循環(huán)重新開放→持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官損傷肺血管阻力↑目前六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)二）窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變?nèi)監(jiān)2PHPaO2PaCO2

潛水反射血液再分配無(wú)氧酵解低血糖兒茶酚胺血鈣心納素抗利尿激素細(xì)胞膜鈉泵鈣泵鈣離子內(nèi)流高血糖腸血鈉NEC腎腎V血栓腎功能衰竭腎上腺腦缺O(jiān)2加重壓力被動(dòng)性腦血流體循環(huán)壓體循環(huán)壓顱內(nèi)出血HIE腦血流灌注大腦半球血流矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)受損心臟肺A壓心功能受損心衰休克PFC缺O(jiān)2加重目前七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

胎兒或新生兒窒息缺氧時(shí),起初1～2分鐘有呼吸深快,如缺氧未及時(shí)糾正,即轉(zhuǎn)為呼吸抑制和反射性心率減慢,此為原發(fā)性呼吸暫停。刺激后可以恢復(fù)自主呼吸三)呼吸改變目前八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)：

缺氧繼續(xù)存在,則出現(xiàn)喘息樣呼吸,心率繼續(xù)減慢,血壓開始下降,肌張力消失,蒼白,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,最終出現(xiàn)一次深度喘息而進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停,如無(wú)正壓呼吸幫助則無(wú)法恢復(fù)而死亡。繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)三)呼吸改變目前九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

目前十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正常或↑繼之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常→稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流四）血液生化和代謝改變目前十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)四.臨床表現(xiàn)

一)胎兒宮內(nèi)窒息

二）新生兒窒息（Apgar評(píng)分)

三）各器官受損表現(xiàn)目前十三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

早期胎動(dòng)↑胎心率＞160次/分晚期胎動(dòng)↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染一)胎兒宮內(nèi)窒息目前十四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)二)新生兒窒息

Apgar評(píng)分系統(tǒng)

皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對(duì)刺激反應(yīng)（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）目前十五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)新生兒Apgar評(píng)分表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體征 01 2皮膚顏色 青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率（次/分） 無(wú)小于100大于100彈足底或插管反應(yīng)無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉哭，噴嚏肌張力 松弛 四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸 無(wú)慢,不規(guī)則正常,哭聲響目前十六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)重度0~3分輕度4~7分正常8~10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評(píng)分如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評(píng)分

窒息分度目前十七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

單獨(dú)的Apgar評(píng)分不應(yīng)作為評(píng)估低氧或產(chǎn)時(shí)窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴(yán)重疾病時(shí)。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）

共同制訂了以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)(1996年)

1.臍動(dòng)脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH＜72.Apgar評(píng)分0～3分，并且持續(xù)時(shí)間＞5分鐘3.有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低4.多臟器受損

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

目前十九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)三)圍產(chǎn)期窒息對(duì)各系統(tǒng)可能的損害系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血泌尿系統(tǒng)腎小球?yàn)V過率和/或腎小管重吸收功能下降，腎小管壞死，腎功能衰竭心血管持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，心肌損害(心律失常,心衰,休克)呼吸系統(tǒng)胎糞吸入性肺炎，肺泡表面活性物質(zhì)減少代謝酸中毒,低血糖或高血糖,低血鈉,低血鈣消化道應(yīng)激性潰瘍,壞死性小腸結(jié)腸炎,肝功能損害皮膚皮下脂肪壞死血液系統(tǒng)彌漫性血管內(nèi)出血;血小板減少目前二十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

血?dú)夥治觥⒀恰㈦?/p>

解質(zhì)、腎功能、心肌酶譜、

頭顱B超、頭顱CT等

五.實(shí)驗(yàn)室檢查目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

一)復(fù)蘇方案二)復(fù)蘇步驟和程序三)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)

六.治療目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

一)ABCDE復(fù)蘇方案

A(airway)B(breathing)C(circulation)D(drug)E(evaluation)

A是根本;B是關(guān)鍵;E貫穿全過程分秒必爭(zhēng)，產(chǎn)科、兒科和麻醉科醫(yī)生共同進(jìn)行六.治療目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)行動(dòng)—評(píng)價(jià)—決策循環(huán)循環(huán)

評(píng)價(jià)行動(dòng)決策評(píng)價(jià)的體征

呼吸、心率、皮膚顏色目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)1.最初評(píng)估2.初步復(fù)蘇步驟3.氣囊面罩正壓人工呼吸4.胸外心臟按壓5.藥物治療二)復(fù)蘇步驟和程序目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)出生后立即用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇!1.最初評(píng)估目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)2.

初步復(fù)蘇步驟(30秒內(nèi)完成)

保暖；擺好體位；吸凈口、咽、鼻部粘液；

擦干皮膚；觸覺刺激目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)100%的氧進(jìn)行正壓通氣

經(jīng)30秒人工呼吸3.氣囊面罩正壓人工呼吸

持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸

自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣

有自主呼吸心率<100bpm繼續(xù)

評(píng)估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpm目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)