規培心血管手術麻醉裴煥爽第1頁/共29頁心血管手術麻醉第2頁/共29頁第3頁/共29頁影響心輸出量的因素前負荷后負荷心肌收縮能力心率心室收縮的同步性第4頁/共29頁心排出量曲線（左）靜脈回流曲線（右）第5頁/共29頁血壓正常情況下：血壓=心輸出量*外周阻力心輸出量：心肌收縮力、心率、前負荷、后負荷、心室收縮同步性（電解質紊亂，心臟手術操作，室壁瘤等）神經內分泌的調整（心臟、血管、中樞）病人：心功能和代償能力麻醉：麻醉藥物（直接抑制心肌和擴血管；間接影響自主神經功能）、麻醉方法（如椎管內麻醉）、麻醉技術（如人工通氣呼吸管理）、體位、溫度等手術：失血，神經反射（牽拉，壓迫等眼心反射）意外：過敏等綜合考慮：一個因素或多個因素同時出現第6頁/共29頁心臟的解剖常用心血管藥物麻醉監測心血管手術分類及麻醉處理抗凝與止血器官保護第7頁/共29頁心臟解剖心臟各腔室及瓣膜心臟傳導系統心臟的冠脈循環心臟的神經支配第8頁/共29頁心臟各腔室及瓣膜第9頁/共29頁心臟傳導系統第10頁/共29頁心臟的冠脈循環（一）冠脈循環的解剖生理特點

1解剖特點左右冠狀動脈起源于主動脈根部,主干行走于心臟的表面,分支垂直穿入心肌（冠脈血流主要在舒張期灌注，約占冠脈血流量的70～80%），在心內膜下分支成網。心肌毛細血管極為豐富,使心肌和冠脈血流之間的物質交換能很快進行。正常各冠狀血管之間雖有吻合支存在,但較細小40um,當冠狀動脈突然阻塞時,有效側枝循環不能立即建立,即可導致心肌梗塞。側支需數周擴張，100~500um。

第11頁/共29頁心臟神經第12頁/共29頁心臟的神經支配心交感神經節前纖維為膽堿能纖維，節后纖維為腎上腺素能纖維，末梢釋放的去甲腎上腺素作用于B受體產生正性的變時變力變傳導作用，右心交感神經主要支配竇房結和心房，興奮時主要影響心率，對心肌收縮力和心排出量增加不多；左心交感神經主要支配房室交界區和左心室，興奮時增加心臟泵血功能，對心率影響不大．心迷走神經節前和節后纖維均為膽堿能纖維，末梢釋放的乙酰膽堿作用于M受體產生負性的變時變力變傳導作用，右心迷走神經主要支配竇房結，左心迷走神經主要支配房室交界，但兩者對心肌收縮力的抑制作用無差別．第13頁/共29頁常用心血管藥物正性肌力藥物血管擴張藥B受體阻滯藥鈣通道拮抗劑第14頁/共29頁正性肌力藥物腎上腺素類藥：兒茶酚胺類（腎上腺素和多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎等）和非兒茶酚胺類（麻黃堿、去氧腎上腺素等）非腎上腺素類藥：洋地黃糖苷類和非洋地黃糖苷類（磷酸二酯酶抑制劑如米力農、鈣鹽、胰高血糖素）第15頁/共29頁血管擴張藥

直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油、硝普鈉、NO、前列腺素E等阻滯外周血管a受體：酚妥拉明等神經節阻滯藥：咪噻芬ACEI類：卡托普利中樞性a2受體興奮藥：右美鈣通道阻滯藥和磷酸二酯酶抑制劑：米力農通過外周和中樞雙重作用：烏拉地爾第16頁/共29頁B受體阻滯藥美托洛爾艾司洛爾阿替洛爾第17頁/共29頁鈣通道拮抗劑

地爾硫卓尼卡地平維拉帕米硝苯地平第18頁/共29頁麻醉監測心電圖動脈壓監測（無創，有創）CVP左房壓LAPSwan-Ganz漂浮導管心排血量CO超聲心動圖第19頁/共29頁心血管手術分類及麻醉處理總體思路：了解病生理、術前評估（活動、癥狀、檢查）、手術方案（手術種類、時間）、麻醉思路（CO、BP）CO、BP：心功能評估（活動、癥狀、輔助檢查）、術前準備、麻醉方案（加強監測、力求平穩、麻醉深度、關注呼吸、循環、容量、尿量、內環境、體溫、凝血功能等、保持代償、保證灌注、降低氧耗、提高心律失常閾值）第20頁/共29頁先天性心臟病：（臨床分類、形態學、血流動力學和缺氧原因分類、臨床表現和癥狀分類；病生理；癥狀；體力活動；輔助檢查超聲心動圖；心功能評估；畸形矯正；對策：導管、呼吸參數、循環指標、容量等要求）心臟瓣膜病：病生理、不改變原有腔室容量和壓力負荷、保持原有的代償、維持CO、減少并發癥第21頁/共29頁冠心病：降低氧耗、供需平衡、維持代償（手術、麻醉管理）胸腹主動脈瘤：不同部位特點不同、降壓為主、心包填塞、手術時間長，術前器官狀況的評估及術中器官保護、止血和凝血功能等特殊心血管病人：二次手術、急性心包填塞、縮窄性心包炎、慢性肺栓塞、頸動脈內膜剝脫術、原發心臟腫瘤、肥厚性梗阻性心肌病、合并糖尿病人心臟手術等第22頁/共29頁原位心肺移植（心衰、重度肺動脈高壓終末期）：保持原有代償，麻醉緩慢可控，移植前保證灌注、移植后供體無神經支配及移植后的藥物和器械輔助支持、供體冠脈血管狀況決定預后、免疫抑制劑的應用、無菌觀念心臟病人非心臟手術：心功能評估（活動、癥狀、輔助檢查、手術種類、時間）、術前準備、麻醉方案（加強監測、力求平穩、麻醉深度、呼吸、循環、容量、尿量、內環境、體溫、保持代償、保證灌注、降低氧耗、提高心律失常閾值）手術室外（診斷性檢查和介入治療）：小兒左右心導管檢查、球囊擴張或封堵、CT檢查、射頻消融、PTCA冠脈支架置入術、放置起搏器、埋置除顫器、腹主動脈瘤介入治療等。麻醉：基礎、局麻強化或全麻（監測、液路、麻醉藥物，急救藥物等）安全、方便、短效第23頁/共29頁抗凝與止血肝素：抗凝劑。抑制體外循環凝血反應和凝血因子的消耗，可連續使用且無不良反應，體外循環后可魚精蛋白對抗，目前無替代生物效價肝素1mg相當于125u，故1支12500u=100mg水溶性，靜注5~10min起效，半衰期1~2h，肝臟和單核吞噬系統消除，低溫基本停止消除。CVP給藥，回抽見血給藥第24頁/共29頁體外轉機前首劑：400U/kg，ACT>480S；非體外首劑減半，ACT250~500S肝素耐藥：首劑ACT不達標，可另外追加肝素或輸入新鮮冰凍血漿。肝素耐藥影響因素：肝素劑量，血漿，血漿抗凝血酶3功能低下，肝臟疾病，慢性營養不良，左房粘液瘤等監測ACT，轉機后3min測ACT，后20min~30min測ACT，據ACT決定肝素用量，在嚴密監測下可適當減少肝素用量。第25頁/共29頁止血肝素拮抗：1mg魚精蛋白可中和100U肝素不同手術中和比例不同監測ACT機血回輸：每100ml用3~5mg魚精蛋白對抗肝素反跳：魚精蛋白半衰期較肝素短，復合物可再次分離，滯留在組織和內皮細胞的肝素重新釋放入血，仍需小量魚精蛋白拮抗。第26頁/共29頁體外循環對凝血功能的影響：直接機械損傷，與管道接觸對血液系統影響，對血細胞的損傷，血小板損傷，炎癥反應，血液稀釋，低溫，中和不足，魚精蛋白過量等外科和其他因素：止血不徹底，大量輸血輸液，DIC，等處理：術前糾正凝血功能，手術技術，自體血和血小板，限制性血液稀釋，減少體外損傷因素，肝素充分拮抗，保暖，止血藥，控制血壓，血制