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文檔簡介
遼寧省護士變更注冊
申請審核表遼寧省衛生和計劃生育委員會制本表提供申請首次護士執業注冊或者重新申請護士執業注冊使用。用黑色鋼筆或者簽字筆填寫,內容真實,完整,字跡清晰。本表的第1、2、3、4、項由申請人填寫,第5項由擬申請執業機構填寫:“受聘時間”申請注冊《護士執業證書》的時間,“擬聘期限”不超過5年,第6項由衛生計生行政機關填寫。表內的年月日時間,用公歷阿拉伯數字填寫。申請人學歷,填寫護理或者助產專業最高學歷。申請人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。申請人工作崗位,填寫:門診、病房、中醫門診、中醫病房、急診(科)、監護室、產房、手術室、社區護理、供應室、護理部、感染科、醫技科室、其他。申請人工作類別,填寫:臨床護理、護理行政管理、預防保健、其他。申請人現技術職稱,填寫:護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。申請人職務,填寫:無、其他、護士長、(科)護士長、護理部副主任、護理部主任。10.照片為正面免冠白底彩色2寸近照。
護士變更注冊申請審核表填報日期:2017年01月01日1.申請人情況姓名張小可性別女民族漢1正面免冠白1|底彩色2寸|:近照:出生日期19900年01月01日國籍中國身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□最高學歷本科 所學專業護理畢業學校Xx衛生學校學制3年畢業時間2010年3月31日 學位無健康狀況良好從事專業護理學習和工作的經歷:2.申請人原工作單位情況原工作單位名稱xx醫院單位行政區劃遼寧省 (自治區/直轄市)大連地區(市)中山縣(區)郵政編碼116000護理工作崗位填表說明技術職稱填表說明工作類別填表說明職務填表說明工作時間2010年05月01日至2016年01月01日3.申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱XX醫院單位行政區劃遼寧省(自治區/直轄市)大連 地區(市) 中山縣(區)郵政編碼116000擬工作科室填表說明技術職稱填表說明擬工作類別填表說明職務填表說明
4.本人承諾對所有申報材料的真實性負責,如因上報虛假材料而造成的相關問題由本人自行承擔。申請人簽名 本人手寫 5.申請人原工作單位意見工作單位意見:同意口 不同意口(勾選)法定代表人簽字(章)手寫或印章 單位蓋章:機構蓋印填寫日期2017 年01月01日6.申請人擬工作單位意見工作單位意見:單位蓋章同意口法定代表人簽字(章)不同意口填寫日
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