廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院新生兒科李麗妍

新生兒窒息

(NeonatalAsphyxia)

編輯ppt

教學(xué)目的與要求

掌握窒息的臨床表現(xiàn)與復(fù)蘇方案熟悉窒息的病理生理了解窒息的病因編輯ppt全球每年近400萬新生兒死亡，其中約100萬死于窒息90%的新生兒生后可以順利過度到正常呼吸10%需要一些幫助才能開始規(guī)則呼吸1%需要各種復(fù)蘇措施（直至胸外心臟按壓和用藥）才能存活

編輯ppt

新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

多為胎兒窒息（宮內(nèi)窒息）的延續(xù),是引起新兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。

定義編輯ppt

本質(zhì)是缺氧凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后。

病因編輯ppt分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素編輯ppt

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病多胎妊娠妊娠高血壓綜合癥孕母因素編輯ppt前置胎盤胎盤早剝胎盤因素梗塞胎盤老化編輯ppt臍帶因素過短牽拉臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸編輯ppt編輯ppt胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病編輯ppt分娩因素胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)臀位產(chǎn)程中用藥不當(dāng)產(chǎn)程延長(zhǎng)或急產(chǎn)頭盆不稱編輯ppt對(duì)復(fù)蘇有提示意義的病史多胎妊娠胎糞污染的羊水早產(chǎn)產(chǎn)前4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用麻醉劑編輯pptA肺液從肺中清除C

肺血管擴(kuò)張D動(dòng)脈導(dǎo)管分流停止表面張力肺泡腔液面壓力B表面活性物質(zhì)分泌

病理生理編輯ppt病理生理一、持續(xù)胎兒循環(huán)窒息兒出生時(shí)無自主呼吸，肺泡不能擴(kuò)張，肺液不能迅速清除。循環(huán)均為靜脈血，不能進(jìn)行氣體交換，使低氧血癥、高碳酸血癥迅速加重，肺小動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈壓力增高，存在右向左分流，胎兒循環(huán)持續(xù)存在。編輯ppt窒息呼吸停止或抑制肺泡擴(kuò)張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎兒循環(huán)重新開放→持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官損傷胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻編輯ppt

二、各器官缺血缺氧改變潛水反射

窒息

低氧血癥、酸中毒

血液重新分布肺、腸、腎、肌肉、心、腦、腎上腺供血增加皮膚供血減少缺氧、酸中毒加重多臟器損傷心、腦、腎上腺供血減少

編輯ppt病理生理三、原發(fā)性呼吸暫停與繼發(fā)性呼吸暫停無論胎兒或新生兒發(fā)生窒息時(shí)都經(jīng)歷一個(gè)明確的演變過程。如下圖：編輯ppt

胎兒、新生兒缺氧總是先伴呼吸↑、心率↑

缺氧延續(xù)

缺氧糾正

呼吸停止、心率↓

清理呼吸道

原發(fā)性呼吸暫停自主呼吸

刺激皮膚

缺氧持續(xù)

喘息性呼吸、心率↓、血壓↓

呼吸減弱

繼發(fā)性呼吸暫停

正壓通氣給氧腦損害、死亡編輯ppt病理生理四、血液生化及代謝改變

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒血糖：早期正常，晚期降低

早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正常或↑，繼之糖原耗竭血糖↓低鈣血癥：鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流高膽紅素血癥：膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥：心鈉素、抗利尿激素分泌異常→稀釋性低鈉編輯ppt

宮內(nèi)窒息（胎兒缺氧）

Apgar評(píng)分多臟器受損表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)胎心、胎動(dòng)、羊水編輯ppt臨床表現(xiàn)一、宮內(nèi)窒息（胎兒缺氧）胎動(dòng)增強(qiáng)、逐漸減弱或消失；胎心率先增快，＞160次/分，以后減慢，＜100次/分，最后胎心可停止；較重窒息者常排出胎糞，羊水呈黃綠色。可吸入羊水或胎糞污染的羊水。編輯ppt臨床表現(xiàn)

二、新生兒窒息編輯ppt

臨床表現(xiàn)

Apgar評(píng)分：

A(apperance)：皮膚顏色，

P(pulse)：心率，

G(grimace)：皺眉動(dòng)作，

A(activity)：肌張力，

R(respiration)：呼吸

編輯ppt

Apgar評(píng)分法

體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

012

皮膚顏色全身青紫或蒼白軀干紅、四肢青紫全身紅心率無＜100次/分＞100次/分對(duì)刺激反應(yīng)無皺眉、有些動(dòng)作咳嗽、噴嚏、哭肌張力松馳四肢稍屈曲四肢活動(dòng)佳呼吸無淺、慢、不規(guī)則、正常、哭聲響哭聲弱亮Apgar評(píng)分是一種簡(jiǎn)易的、臨床上評(píng)價(jià)剛出生嬰兒有無窒息及其程度的方法，由Apgar首先提出而命名。

分別于1分鐘、5分鐘、10分鐘進(jìn)行評(píng)分，如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評(píng)分。編輯ppt出生后1、5分鐘各評(píng)一次正常:8—10分輕度窒息:4—7分重度窒息:0—3分

臨床表現(xiàn)編輯pptApgar評(píng)分的意義1分鐘評(píng)分僅是窒息診斷和分度的依據(jù)，5分鐘及10分鐘評(píng)分有助于判斷復(fù)蘇效果及預(yù)后。Apgar評(píng)分易受多種因素影響，如早產(chǎn)兒肌張力低、或孕母應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥等，評(píng)分較實(shí)際低，近年認(rèn)為出生時(shí)加做臍血血?dú)饪稍黾优袛嘀舷⒌恼_性。編輯ppt血?dú)夥治龅囊饬x

Apgar評(píng)分只反映患兒的表象血?dú)庵苯臃从丑w內(nèi)氧合和酸鹼狀況特異性較強(qiáng),是國(guó)際上公認(rèn)診斷窒息的必備指標(biāo)

編輯ppt血?dú)夥治龅囊饬x

血?dú)庵笜?biāo)須結(jié)合其他指標(biāo)才能診斷窒息其它指標(biāo)包括：有引起窒息的危險(xiǎn)因素（病因）低Apgar評(píng)分（臨床表現(xiàn)）至少1個(gè)臟器功能性損傷（失代償證據(jù)）排除其它病因（防止誤診)

編輯ppt美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)

臍動(dòng)脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評(píng)分0～3分，并且持續(xù)時(shí)間＞5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

編輯ppt正常新生兒胎齡39周，體重3200克，刺激后反應(yīng)及肌張力好，皮膚呈粉紅色，無紫紺，不需要給氧。編輯ppt

新生男嬰,出生時(shí)呼吸慢,全身青紫,心率80次/分,刺激有皺眉,哭聲低微,四肢肌張力減低,請(qǐng)問Apgar評(píng)分是多少?編輯ppt臨床表現(xiàn)

三、多臟器受損癥狀編輯ppt

系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血，腦水腫泌尿系統(tǒng)腎小球?yàn)V過率和/或腎小管重吸收功能下降，腎小管壞死，腎功能衰竭心血管

肺動(dòng)脈高壓，心肌壞死，心力衰竭休克呼吸系統(tǒng)羊水或胎糞吸入性肺炎，急性呼吸窘迫綜合征，肺出血代謝酸中毒，低血糖，低血鈣，抗利尿激素分泌增加消化道應(yīng)激性潰瘍，壞死性小腸結(jié)腸炎，肝功能損害皮膚皮下脂肪壞死血液系統(tǒng)彌漫性血管內(nèi)凝血各臟器受損表現(xiàn)編輯ppt新生兒復(fù)蘇

NeonatalResuscitation

編輯ppt

ABCDE復(fù)蘇方案為：

A（Airway）建立通暢的呼吸道；

B（Breathing）建立有效的呼吸；

C（Circulation）建立正常循環(huán)；

D（Drugs）藥物治療；

E（Evaluation＆Environment）評(píng)估與保暖。A是根本,B是關(guān)鍵,評(píng)估貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程。呼吸，心率和血氧飽和度是窒息復(fù)蘇評(píng)估的三大指標(biāo)一、新法復(fù)蘇方案編輯ppt編輯ppt倒金字塔1.保暖、擺正體位、通暢氣道、擦干和刺激呼吸2.必要時(shí)給氧3.正壓輔助通氣4.氣管插管5.胸外按壓6.藥物治療編輯ppt編輯ppt二、復(fù)蘇步驟和程序快速評(píng)估初步復(fù)蘇步驟通氣復(fù)蘇步驟喉鏡下經(jīng)口氣管插管胸外按壓用藥編輯ppt快速評(píng)估

出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：羊水清嗎?是否有哭聲或呼吸?肌張力是否好?是否足月妊娠？如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。編輯ppt

初步復(fù)蘇步驟保暖擺好體位清理呼吸道觸覺刺激擦干編輯ppt初步復(fù)蘇步驟保暖：置保暖臺(tái)上擺好體位：肩部以布卷墊高2－2.5cm清理氣道：吸凈口、咽、鼻粘液擦干：溫?zé)岣擅砜深^部及全身觸覺刺激：可采用拍打足底或摩擦背部刺激呼吸產(chǎn)生編輯ppt保暖（1）防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器編輯ppt

保暖設(shè)備編輯ppt用預(yù)熱的毛巾裹住身體保暖（2）編輯ppt擺好體位（1）按照如下步驟通暢氣道新生兒仰臥輕度伸仰頸部“鼻吸氣”體位使咽后壁，喉和氣管成直線編輯ppt擺好體位（2）復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位編輯ppt沒有梗阻、氣道開放擺好體位（3）編輯ppt頸部過伸、氣道梗阻擺好體位（4）編輯ppt頸部過屈、氣道梗阻擺好體位（5）編輯ppt無胎糞存在時(shí)

先是吸引口腔，然后是鼻子先M后N清理氣道（1）編輯ppt有胎糞、新生兒是有活力的肌張力好呼吸有力心率大于100次/分用吸引球和大孔的吸管清潔口腔和鼻子如果：則:清理氣道（2）編輯ppt有胎糞、新生兒無活力氣管吸引給氧插入喉鏡，用12F或14F的吸管清潔口腔插入氣管導(dǎo)管將氣管導(dǎo)管與吸引設(shè)備相連退出導(dǎo)管時(shí)進(jìn)行吸引必要時(shí)重復(fù)操作清理氣道（3）編輯ppt胎糞覆蓋的新生兒編輯ppt胎糞吸入新生兒胎糞覆蓋反應(yīng)差青紫呼吸抑制清理氣道（4）編輯ppt使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞清理氣道（5）編輯ppt氣管插管胎糞吸引宮內(nèi)窒息患兒，MAS。反應(yīng)極差，中央性青紫，顏面部布滿胎糞。準(zhǔn)備進(jìn)行氣管插管和胎糞吸引。清理氣道（6）編輯ppt氣管插管

胎糞吸引宮內(nèi)窒息，MAS。復(fù)蘇人員正在進(jìn)行氣管插管，然后胎糞吸引。清理氣道（7）編輯ppt抽吸胎糞的裝置編輯ppt隨著氣管導(dǎo)管逐漸退出，關(guān)閉胎糞吸引管控制口，直接從氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出胎糞。氣管插管胎糞吸引清理氣道（8）編輯ppt擦干擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失，重新擺頭位以保證呼吸道開放編輯ppt吸痰擦干.mov編輯ppt觸覺刺激正確方法：彈足底、輕拍足底、摩擦背部錯(cuò)誤方法：用力拍打、猛搖、摑擊等刺激新生兒呼吸的可行的方法編輯ppt100%的氧進(jìn)行正壓通氣

經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸

持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸

自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣

有自主呼吸心率<100bpm繼續(xù)

評(píng)估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpm編輯ppt編輯pptB編輯ppt如何安放面罩編輯ppt面罩加壓吸氧

擠壓氣囊的力度？胸廓起伏雙側(cè)呼吸音心率的改變氧飽和度編輯ppt

喉鏡下經(jīng)口氣管插管

編輯ppt氣管內(nèi)插管指征一般指征：

-胎糞存在，且嬰兒不是有活力的(vigorous)-氣囊、面罩通氣效果不佳

-需要長(zhǎng)時(shí)間的正壓通氣

-需要胸外按壓

-需要注入腎上腺素特殊指征：

-膈疝，早產(chǎn)兒（注入表面活性物質(zhì)）編輯ppt插管前準(zhǔn)備基本器具應(yīng)齊全（喉鏡、燈泡、電池、剪刀、聽診器、膠布、等），要求清潔、無污染；一次性無菌氣管導(dǎo)管；管端斜面應(yīng)朝兩側(cè)；不推薦帶肩或氣圈管。編輯ppt氣管導(dǎo)管的特點(diǎn)無菌，一次性粗細(xì)均勻刻有cm讀數(shù)和聲帶線無防護(hù)圈

(Uncuffed)?2000AAP/AHA首選粗細(xì)均勻的氣管內(nèi)導(dǎo)管給新生兒編輯ppt氣管導(dǎo)管:選擇型號(hào)根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號(hào)可縮短導(dǎo)管至13-15cm可使用金屬導(dǎo)管芯

型號(hào)(mm)

體重 孕周

(內(nèi)徑) (g) (wks) 2.5 ＜1,000 ＜28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 ＞3,000 ＞38?2000AAP/AHA編輯ppt編輯ppt放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管編輯ppt尋找解剖標(biāo)志下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門；聲帶看起來象豎直條帶，或象倒V字；可能需要吸引分泌物。編輯ppt編輯ppt氣管插管.mov編輯ppt氣管插管

測(cè)定心率氣管插管的同時(shí)，助手聽心率。

編輯ppt氣管插管正壓通氣VLBW。人工正壓給氧時(shí)，要固定氣管導(dǎo)管。

編輯ppt

插入深度

體重

(kg) (到上唇cm)

1* 7 2 8 3 9 4 10*體重小于750g的嬰兒可能只需要插入6cm。

氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位端-唇距離測(cè)量法?2000AAP/AHA編輯ppt氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn)?2000AAP/AHA?2000AAP/AHA氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央，管端不超過第二胸椎。氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷編輯ppt胸外按壓方法比較拇指法(首選)較省力較易控制按壓的深度雙指法一名操作者時(shí)較方便更利于手太小的操作者方便臍血管給藥編輯ppt拇指法:----較省力、控制按壓深度

編輯ppt編輯ppt雙指法編輯ppt雙指法編輯ppt胸外按壓需要兩人共同完成按壓胸骨下三分之一段、避開劍突編輯ppt

胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右

?2000AAP/AHA編輯ppt二人配合.mov編輯ppt

在正壓通氣和胸外按壓后如果心率仍小于60次/分：可在正壓通氣和胸外按壓同時(shí)給以腎上腺素編輯ppt

用藥

腎上腺素指征

100%氧充分正壓人工呼吸、同時(shí)胸外按壓30秒后，心率仍<60次∕分劑量及方式

0.1~0.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入

0.3~1ml/kg,氣管導(dǎo)管內(nèi)注入

5分鐘后可重復(fù)一次

編輯ppt

腎上腺素編輯ppt

擴(kuò)容劑指征給藥30秒后，HR<60次/分，血容量不足劑量及方式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血編輯ppt碳酸氫鈉指征經(jīng)上述處理無效，確定有嚴(yán)重代謝性酸中毒劑量及方式5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡萄糖液，緩慢靜脈推注

編輯ppt碳酸氫鈉

使用碳酸氫鈉尚有爭(zhēng)議，其用藥指征：如在對(duì)其他治療無反應(yīng)或嚴(yán)重代酸時(shí)用；只有在建立有效通氣才可使用；具有腐蝕性，不能經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥。編輯ppt納洛酮

新生兒應(yīng)用納洛酮，必須同時(shí)具備下列兩項(xiàng)指征：正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制；母親分娩前4小時(shí)有注射麻醉藥史；注意：吸毒或持續(xù)使用美沙酮母親所分娩的新生兒不可使用納洛酮。否則可能會(huì)導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重驚厥。

編輯ppt納洛酮推薦濃度:1.0mg/ml溶液推薦劑量:0.1mg/kg推薦途徑:氣管內(nèi)給藥或靜脈推注

注意:用于嗎啡類鎮(zhèn)靜劑引起的呼吸抑制(產(chǎn)前4小時(shí)內(nèi)),對(duì)非鎮(zhèn)靜劑類止痛劑、普通麻醉劑及硫酸鎂無效。編輯ppt編輯ppt

新生兒復(fù)蘇流程圖的要點(diǎn)心率<60次/分采取額外措施心率>60次/分

停止胸外按壓心率>100次/分

停止正壓通氣持續(xù)時(shí)間–如果30秒鐘后仍沒有改善，可以進(jìn)入到下一步。?2000AAP/AHA編輯ppt三、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)