心房顫動藥品優選治療中南大學湘雅二醫院周勝華心房顫動的藥物治療培訓第1頁房顫發生率

臨床上最常見心律失常，發生率隨年紀增加而增加

FraminghamStudy（USA，90’s）0.3-0.4%

ATRIAStudy(USA,） 0.9%心房顫動的藥物治療培訓第2頁房顫對病人危害

血栓并發癥

死亡率增加

心動過速性心肌病

治療困難,醫療費用高

血液動力學障礙

生活質量(QOL)下降心房顫動的藥物治療培訓第3頁心房顫動的藥物治療培訓第4頁

藥品優選治療治療策略臨床試驗節律控制

心率控制心房顫動的藥物治療培訓第5頁連續性

(不能自行中止)陣發性

(自行中止)初發永久性房顫分類

ACC/AHA/ESCGuidelinesFusterVJAmCollCardiol;48:149-246

心房顫動的藥物治療培訓第6頁新發房顫處理無需特殊抗心律失常治療新發房顫陣發性房顫連續性房顫無癥狀有癥狀首先節律控制永久性房顫抗凝治療，控制心室率ACC/AHA/ESC.AFguideline,原發病治療ACEI/ARB受體阻滯劑他汀類病竇時心房起搏原發病治療ACEI/ARB受體阻滯劑他汀類病竇時心房起搏心房顫動的藥物治療培訓第7頁復發性連續性房顫處理重復發作連續性房顫無癥狀/癥狀輕微控制心室率癥狀顯著抗心律失常藥品節律控制監測藥品副作用ACC/AHA/ESC.AFguideline,心率控制藥品產生副作用消融或起搏心房顫動的藥物治療培訓第8頁

藥品優選治療治療策略

臨床試驗節律控制心率控制心房顫動的藥物治療培訓第9頁節律控制vs心室率控制

多中心臨床試驗哪一方法更優?心房顫動的藥物治療培訓第10頁節律控制vs心室率控制心房顫動的藥物治療培訓第11頁AFFIRMStudy共入選4060例患者(>65y)，平均隨訪3.5年心室率控制組:心室率成功控制率80％口服地高辛、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑等,節律控制組:竇律維持率60％電復律胺碘酮,索他洛爾和普羅帕酮華法林心室率控制組85－95%節律控制組為70%心房顫動的藥物治療培訓第12頁治療策略

心律控制VS室率控制AFFIRM.NEJM.:1825心房顫動的藥物治療培訓第13頁

藥品優選治療治療策略臨床試驗節律控制

心率控制心房顫動的藥物治療培訓第14頁癥狀緩解心功效改進運動耐量提升預防血栓1、節律控制優點竇性心律優點心房顫動的藥物治療培訓第15頁首選節律控制年輕患者，尤其是孤立性陣發房顫<65歲患者有過心衰史急性房顫(<24-48hr)房顫時癥狀嚴重心房顫動的藥物治療培訓第16頁復律/維持竇律藥品選擇心衰胺碘酮多非利特消融消融胺碘酮多非利特心臟疾病？高血壓冠心病無或輕微氟卡尼心律平索他洛爾消融左室肥厚是否氟卡尼心律平索他洛爾胺碘酮消融消融多非利特索他洛爾胺碘酮胺碘酮多非利特ACC/AHA/ESCAFGuideline心房顫動的藥物治療培訓第17頁

復律/維持藥品選擇提議類型療效差或未被深入研究藥品

陣發性房顫（連續時間少于或等于7天）藥品復律治療提議藥品給藥路徑證據類型已被證實有效藥品氟卡尼口服或靜脈IA依布替賴特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA普魯卡因酰胺靜脈IIbB地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIAACC/AHA/ESCAFGuideline多非利特口服或靜脈IA心房顫動的藥物治療培訓第18頁療效差(復發率30-60%/年)副作用致心律失常作用負性肌力心外臟器毒性

藥品維持竇律問題缺點心房顫動的藥物治療培訓第19頁

藥品治療治療策略心律轉復竇律維持

心率控制心房顫動的藥物治療培訓第20頁心室率控制主要性消除急性血流動力學障礙改進心排血量提升患者生活質量提升運動耐量預心動過速性心肌病降低血栓栓塞機會不規則心律vs.規則心律心排量下降15%更顯著二尖瓣返流心房顫動的藥物治療培訓第21頁

癥狀較輕老年患者包含合并高血壓和器質性心臟病老年連續性房顫患者恢復竇律有困難房顫>12個月左房直徑>6cm心室率控制首選心室率控制心房顫動的藥物治療培訓第22頁AF室率控制控制目標地高辛/胺碘酮（IIIaIIb）

β受體阻滯劑（I）異搏定/硫氮唑酮（I）房室結消融+起搏（IIaIIb）靜息60-80次/分輕度活動90-115次/分心房顫動的藥物治療培訓第23頁藥品控制心室率連續性和永久性房顫患者，應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心室率（I類）無房室旁路，緊急情況下可靜脈β阻滯劑或鈣通道阻滯劑減慢心室率，如合并心衰，則用洋地黃或胺碘酮（I類）聯合應用地高辛和β阻滯劑或鈣通道阻滯劑，應個體化，防止發生心動過緩（IIa類）如藥品治療不佳或副作用大，則能夠消融房室結或旁路來控制心室率（IIa類）假如上述藥品無效，則能夠胺碘酮控制心室率（IIa類）地高辛----降低靜息心率,用于心衰和習慣久坐病人(I類)心房顫動的藥物治療培訓第24頁合并旁路房顫不須電復律時，普魯卡因胺或伊布利特是合理替換方案。（IIa）房顫經旁路傳遞，血流動力學穩定可選擇普魯卡因胺、伊布利特或胺碘酮。（IIb）心房顫動的藥物治療培訓第25頁藥品控制心室率III類：陣發房顫不應單用洋地黃控制心室率房顫伴經旁路前傳時，洋地黃或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可造成快速心室反應房顫合并失代償心功效不全，不提議應用鈣拮抗劑未經藥品治療病人不考慮RFCA。心房顫動的藥物治療培訓第26頁①失心房收縮致血流動力學不正常②不穩定心室率使心功效深入減退③增加缺血性腦卒中機會

心室率控制問題缺點心房顫動的藥物治療