腰腿痛診療與判別診療

疼痛科鄒冬玲腰腿痛診斷與鑒別診斷1/42腰腿痛腰腿痛(lumbagandsciatica)是以腰部和腿部疼痛為主要癥狀病癥不是單純一個病，而是一組癥候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處疼痛，有時伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛和馬尾神經(jīng)癥狀綜合征：一患者同時出現(xiàn)兩種以上癥狀、體征與臨床表現(xiàn)。一個疾病不一樣角度展示腰腿痛診斷與鑒別診斷2/42腰腿痛原因01

腰腿痛診療02腰腿痛判別診療03小結(jié)05經(jīng)典病例04腰腿痛診斷與鑒別診斷3/42腰腿痛原因

與感覺神經(jīng)系統(tǒng)椎間盤突出、后跟節(jié)、根、前后支、脊髓交感神經(jīng)纖維、元、根神經(jīng)區(qū)：牽扯、放射、閃電、麻肌、筋膜、軟骨纖維環(huán)末梢神經(jīng)感受器局部：炎癥、缺血卡壓混合性痛神經(jīng)性心因性心因性腦皮層抑郁癥感受性腰腿痛診斷與鑒別診斷4/42腰腿痛原因損傷性:腰椎骨折與脫位、韌帶勞損、肌肉勞損、黃韌帶增厚、后關節(jié)突紊亂綜合征。退行性:腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥。結(jié)構性缺點:隱性脊椎裂、第5腰椎骶化。功效性缺點:脊柱側(cè)凸、腰前凸增加、駝背。炎癥:脊柱結(jié)核，脊柱化膿性骨髓炎。腫瘤:轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)性骨巨細胞瘤和脊索瘤。其它:代謝性、氟骨癥、石骨癥、內(nèi)分泌失調(diào)、血管、帶狀皰疹及精神原因。腰腿痛診斷與鑒別診斷5/42腰腿痛相關神經(jīng)末梢感受器：皮膚、肌筋膜、關節(jié)、腫瘤

關節(jié)（脊柱、小關節(jié)、骶髂、髖、踝）

椎間盤環(huán)、椎體（后腹膜）、椎管外周神經(jīng)：支（前支、后支）

后根節(jié)、根損傷原因：筋膜、骨移位/增生

椎間盤突出、瘤中樞神經(jīng)：脊髓原因：椎管內(nèi)—盤突出、腫瘤

粘連、畸形

缺血！腰腿痛診斷與鑒別診斷6/42腰腿痛

感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷神經(jīng)末梢：炎性痛—局部痛、壓痛

缺血誘發(fā)、活動減輕

腰肌筋膜痛，關節(jié)炎腰椎間盤突出癥：軸性負荷痛—

久坐、行、站誘發(fā)，平臥緩解神經(jīng)卡壓：連續(xù)、放散痛、夜間腰腿痛診斷與鑒別診斷7/42腰腿痛原因01

腰腿痛診療02腰腿痛判別診療03小結(jié)

05經(jīng)典病例04腰腿痛診斷與鑒別診斷8/42腰腿痛診療基本方法

①依據(jù)病人主訴詳細問詢病史；②依據(jù)主訴和病史，進行重點體格檢驗；同時進行全方面體格檢驗發(fā)覺或排除其它部位、系統(tǒng)疾病；③依據(jù)體格檢驗后初步診療，進行必要試驗室檢驗和輔助檢驗；④必要時行診療性神經(jīng)阻滯和治療。腰腿痛診斷與鑒別診斷9/42

病史采集（一）普通資料；（二）病因或誘因；（三）病程；（四）疼痛特征；（五）既往史；（六）個人史和家族史。腰腿痛診斷與鑒別診斷10/42體格檢驗

除內(nèi)科常規(guī)檢驗外，重點檢驗壓痛點、結(jié)節(jié)、條索等；

有沒有畸形、壓痛點、腰椎活動度等；三指觸診法。腰腿痛診斷與鑒別診斷11/42特殊試驗（1）梨狀肌擔心試驗（2）直腿抬高試驗（Lasequesign）腰腿痛診斷與鑒別診斷12/42（3）仰臥挺腹試驗（4）床邊試驗腰腿痛診斷與鑒別診斷13/42（5）4字試驗（6）浮髕試驗正常異常腰腿痛診斷與鑒別診斷14/42（7）膝腱反射（8）跟腱反射腰腿痛診斷與鑒別診斷15/42（9）足背伸肌力和伸胟肌力（10）檢驗感覺、病理反射腰腿痛診斷與鑒別診斷16/42定位診療

突出部位

腰3-4

腰4-5

腰5骶1

受累神經(jīng)

腰4神經(jīng)根

腰5神經(jīng)根

骶1神經(jīng)根

疼痛部位

骶髂部、髖部、大腿前外側(cè)、小腿前側(cè)

骶髂部、髖部、大腿和小腿后外側(cè)

骶髂部、髖部、大腿、小腿及足跟外側(cè)

麻木部位

小腿前內(nèi)側(cè)

小腿外側(cè)或足背、包含母趾小腿及足外側(cè)包含外側(cè)三足趾肌力改變

伸膝無力

母趾背伸無力

足跖屈及屈母無力

反射改變

膝反射減弱或消失

無改變

踝反射減弱或消失

腰腿痛診斷與鑒別診斷17/42全方面診療肌肉筋膜、疤痕、神經(jīng)大小關節(jié)：炎癥、后支椎間盤：纖維環(huán)、神經(jīng)椎體：炎癥、滑脫骶髂

髖膝踝關節(jié)后腹膜：炎癥、占位腰腿痛診斷與鑒別診斷18/42臨床診療四大要素癥狀—體征—證據(jù)—反應主訴—體檢—輔助檢驗—治療反應疼痛部位性質(zhì)

局部檢驗體征

影像學證據(jù)診療性阻滯腰腿痛診斷與鑒別診斷19/42軸性負荷性痛腰臀腿后痛：纖維環(huán)，竇椎神經(jīng)大腿/小腿痛：突出物，脊神經(jīng)（坐骨、股）大小便無力：突出物，骶神經(jīng)腰腿痛診斷與鑒別診斷20/42卡壓性外周神經(jīng)痛椎間盤：根性神經(jīng)痛、竇返神經(jīng)黃韌帶：脊神經(jīng)豎脊肌：肋間神經(jīng)、后支橫突間韌帶：脊神經(jīng)后支梨狀肌、孖肌、坐骨神經(jīng)髂棘肌、臀大/中肌：臀上皮N、股外側(cè)皮N恥骨肌、髂腰肌：股N、股外側(cè)皮N閉孔肌：閉孔神經(jīng)髂前上棘纖維管：股外側(cè)皮N髂腹股溝管：髂腹下神經(jīng)、股外側(cè)皮N腰腿痛診斷與鑒別診斷21/42輔助檢驗X線、B超、CT、MRI、紅外熱像、椎管特殊造影等；血常規(guī)、大小便常規(guī)、血生化、免疫、腫瘤指標等等。

腰腿痛診斷與鑒別診斷22/42腰腿痛原因01

腰腿痛診療02腰腿痛判別診療03小結(jié)

05經(jīng)典病例04腰腿痛診斷與鑒別診斷23/421.腰椎間盤突出癥（LDH）腰扭傷史、腰腿疼痛體格檢驗X線檢驗、CT檢驗、MRI檢驗、神經(jīng)肌電圖腰腿痛診斷與鑒別診斷24/422.腰椎管狹窄癥間歇性跛行X線檢驗、CT檢驗、MRI檢驗、造影腰腿痛診斷與鑒別診斷25/423.腰椎結(jié)核病史、午后低熱X線檢驗、MRI檢驗化驗室檢驗腰腿痛診斷與鑒別診斷26/424.腰椎椎體腫瘤病史夜間疼痛加重X線檢驗、MRI檢驗化驗室檢驗腰腿痛診斷與鑒別診斷27/425.腰椎管內(nèi)腫瘤病史MRI檢驗、椎管造影化驗室檢驗腰腿痛診斷與鑒別診斷28/426.強直性脊柱炎病史X線檢驗、CT檢驗化驗室檢驗腰腿痛診斷與鑒別診斷29/427.股骨頭缺血壞死病史體格檢驗X線檢驗、MRI檢驗化驗室檢驗腰腿痛診斷與鑒別診斷30/428.骶髂關節(jié)炎病史體格檢驗CT檢驗、MRI檢驗化驗室檢驗腰腿痛診斷與鑒別診斷31/429.梨狀肌綜合征病史體格檢驗MRI檢驗化驗室檢驗腰腿痛診斷與鑒別診斷32/4210.第三腰椎橫突綜合征病史體格檢驗X線檢驗、MRI檢驗化驗室檢驗腰腿痛診斷與鑒別診斷33/42腰腿痛原因01

腰腿痛診療02腰腿痛判別診療03小結(jié)

05經(jīng)典病例04腰腿痛診斷與鑒別診斷34/42腰腿痛診斷與鑒別診斷35/42腰腿痛診斷與鑒別診斷36/42腰腿痛診斷與鑒別診斷37/42腰腿痛診斷與鑒別診斷38/42腰腿痛診斷與鑒別診斷39/42