背景我國CAP指南更新背景近十年來我國CAP主要病原菌耐藥譜有改變，新肺炎病原體陸續被發覺、抗感染藥品治療和疫苗預防積累了新證據，但現階段，我國CAP診治中還存在很多問題所以，中華醫學會呼吸病學分會對年版指南進行修訂更新，更加好地指導我國CAP臨床診治工作中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第1頁版1.CAP臨床診療依據2.CAP病原學診療3.CAP入院治療標準及病情嚴重

程度評價4.CAP感染特定病原體危險因

素與初始經驗性抗感染治療建

議5.CAP初始治療后評價、處理與

住院患者出院時機掌握6.預防版1.CAP定義和診療2.CAP病情嚴重程度評價、住

院標準及重癥CAP診療標準3.CAP病原學診療4.CAP抗感染治療5.CAP輔助治療6.CAP治療后評價和處理、出院標準7.特殊類型CAP8.預防主要內容(前后兩版對比)社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第2頁我國CAP指南更新主要內容明確提出成人CAP診療6步法成人CAP病情評分標準和重癥CAP標準愈加簡化明確提出細菌性、支原體、衣原體和病毒性肺炎判別關鍵點經驗性治療參考我國成人CAP病原譜和耐藥特點重視病原學檢驗，抗感染治療有放矢更新內容中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第3頁小區取得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫院外罹患感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上肺間質）炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病肺炎定義社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第4頁成人CAP發病率及病死率美國成人住院CAP發病率平均為2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，年紀≥80歲發病率最高，達16.4/1000人/年我國當前僅有CAP年紀組成比研究，尚無成人CAP發病率數據。年我國肺炎2周患病率為1.1‰，較年(0.9‰)有所上升。年我國肺炎死亡率平均為17.46/10萬歐洲及北美國家成人CAP發病率為5-11/1000人/年，伴隨年紀增加而逐步升高日本研究顯示：年紀15-64歲，65-74歲，≥75歲CAP發病率分別為3.4，10.7和42.9/1000人/年CAP病死率隨患者年紀增加而升高日本報道15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP病死率亦與患者病情嚴重程度相關德國CAP監測網數據顯示，成人CAP患者30天病死率為8.6%，門診及住院患者病死率分別為0.8%和12.2%而多項研究表明，ICU重癥CAP患者30天病死率達23%-47%病死率中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第5頁肺炎支原體和肺炎鏈球菌

是我國成人CAP主要病原體致病原肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP主要病原體其它常見病原體包含流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見檢出率(%)劉又寧等.中華結核和呼吸雜志,;29(1):3-8BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),,237(11)1256-1261.檢出率(%)納入年12月至年11月中國7個城市12個中心665例CAP患者，進行病原體檢測1n=665一項納入首都醫科大學北京世紀壇醫院6539例發燒門診患者，其中確診為CAP患者402例2社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第6頁革蘭陰性菌檢出率較低CAP病原菌流調1肺炎克雷伯菌6.1%大腸埃希菌1.6%銅綠假單胞菌1%重癥CAP病原菌流調2肺炎克雷伯菌13.6%大腸埃希菌6.1%產ESBLs菌株4.54%劉又寧等.中華結核和呼吸雜志,;29(1)3-8陳旭巖等.中國搶救醫學,;33(6)511-515..中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.致病原多項研究顯示：革蘭陰性菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)檢出率較低1,2，且多見于特殊人群如高齡或存在基礎疾病患者3(肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍是第一位和第二位致病原)我國CA-MRSA肺炎僅僅見于兒童及青少年少許病例報道3產ESBLs菌株包含：肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第7頁趙春江等.中華結核和呼吸雜志,,38(1):18-22CillonizCetal.AmJRespirCritCareMed,,191(11):1265-1272.YayanJ.DrugDesDevelTher,,8:1733-1743.TorresAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,,33(7):1065-1079.紅霉素耐藥率(%)與其它國家不一樣

我國肺炎鏈球菌對大環內酯類藥品耐藥率高肺炎鏈球菌耐藥n=643例患者n=100例患者n=79菌株n=33項研究1234社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第8頁-年兩項全國多中心成人CAP調查研究顯示：我國肺炎鏈球菌對大環內酯類藥品耐藥率為63.2%-75.4%TaoLLetal.ChinMedJ(Engl),,125(17):2967-2972劉又寧等.中華結核和呼吸雜志,,29(01):3-8耐藥率(%)耐藥率(%)全國多中心研究：

我國肺炎鏈球菌耐藥現象嚴重納入年12月至年11月中國7個城市12個中心665例CAP患者，并進行病原體檢測2年6月至年8月，在我國(16個省份、22個城市、36個中心)進行一項前瞻性監測研究，共納入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性1肺炎鏈球菌耐藥社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第9頁CARTIPS研究：

我國肺炎鏈球菌對不一樣藥品耐藥率比較王輝等.中華結核和呼吸雜志,,35(2):113-119趙春江等.中華結核和呼吸雜志,,38(1):18-22搜集--年全國6城市11家醫院分離1793株小區取得性呼吸道感染病原菌1搜集年1-12月全國11家中心分離599株成人小區取得性呼吸道感染病原菌2大環內酯類藥品耐藥率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐藥率上升較為顯著二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復合物耐藥率都有小幅上升趨勢呼吸喹諾酮耐藥率較低，無顯著改變耐藥率(%)肺炎鏈球菌耐藥社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第10頁與其它國家不一樣

我國肺炎支原體對大環內酯類藥品耐藥率高CaoB,etal,ICAAC_Poster,.EshaghiAetal.EmergInfectDis,,19(9)1525-1527.DumkeRetal.ClinMicrobiolInfect,,16(6)613-616.PereyreSetal.ClinMicrobiolInfect.Apr;19(4)E212-7DiazMHetal.JClinMicrobiol,,53(1)124-130大環內酯類藥品耐藥率(%)n=91n=99n=94n=199n=7512345肺炎支原體耐藥社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第11頁我國肺炎支原體對大環內酯類耐藥嚴重作者時間(年份)研究介紹對紅霉素耐藥率對阿奇霉素耐藥率尹玉東，曹彬等1-搜集北京地域3家醫院就診CAP患者321例，分離出肺炎支原體53株71.7%60.4%曹彬2-納入肺炎支原體感染患者356例，分離肺炎支原體67株69%—李曉明3–納入住院CAP患者2859例，肺炎支原體培養陽性575例58.9-62%54.9-56.1%研究顯示我國成人CAP患者中分離出支原體對紅霉素耐藥率達58.9%-71.7%，對阿奇霉素耐藥率為54.9%-60.4%尹玉東,曹彬,王輝等.中華結核和呼吸雜志,,36(12)954-958.CaoBetal.ClinInfectDis,,51(2)189-194李曉明,汪麗珠,龔國富.臨床內科雜志,,31(2)113-115.肺炎支原體耐藥社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第12頁肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素耐藥率分別為80%和72%75株肺炎支原體反抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)我國肺炎支原體對不一樣藥品耐藥率比較CaoB,etal,ICAAC_Poster,一項來自我國成人CAP肺炎支原體敏感性研究，納入年9月-年6月北京、上海、廣州3個城市6家醫院520例CAP患者肺炎支原體耐藥社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第13頁肺炎支原體和肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、金葡菌銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌少見有基礎疾病者肺炎克雷伯菌及大腸埃希氏菌病毒耐藥與國外不一樣成人CAP病原學特點社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第14頁CAP臨床診療標準1、小區發病2、肺炎相關臨床表現胸部影像學檢驗顯示新出現斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學檢驗CAP臨床診療標準新近出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發燒肺實變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移符合1、3及2中任何1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診療強調小區發病中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第15頁患者診療CAP是否成立非感染患者感染患者及時經驗性選擇抗菌藥品治療動態評定CAP經驗性抗感染效果病原學檢驗CAP診治思緒（流程）評定CAP病情嚴重程度選擇治療場所治療后隨訪，健康宣傳教育推測CAP可能病原體及耐藥風險中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.213456社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第16頁判斷CAP診療是否成立，對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結核等特殊感染以及非感染病因進行判別中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.非感染性肺疾病肺水腫肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒細胞浸潤癥肺不張肺部腫瘤非感染性肺間質性疾病第一步：判斷CAP診療是否成立明確區分感染和非感染社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第17頁第二步：評定CAP病情嚴重程度，選擇治療場所指南提議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療標準中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.評分系統特點CURB-65評分簡練、敏感性高、易于臨床操作CRB-65評分適適用于不方便進行生化檢測醫療機構PSI評分判斷患者是否需要住院敏感指標，且特異性高評分復雜CURXO評分用于預測急診重癥CAP簡單評分方法SMART-COP評分大于3分提醒患者需要呼吸監護或循環支持治療可能性社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第18頁C-意識障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年紀≥65周歲評分=0-1評分=2評分=3-5門診治療門診治療或住院治療住院治療應用CURB-65評分系統：

評定CAP病情嚴重程度，選擇治療場所但任何評分系統都應結合患者年紀、基礎疾病、社會經濟情況、胃腸功效、治療依從性等綜合判斷確診CAP患者中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.低危中危高危社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第19頁革蘭陰性菌CAP中地位怎樣？重癥CAP診療標準主要標準：1、需要氣管插管行機械通氣治療2、膿毒癥休克經主動液體復蘇后仍需要血管活性藥品治療次要標準：1、R≥30次/分2、氧合指數≤250mmHg3、多葉肺浸潤4、意識障礙和/或定向障礙5、血BUN≥7.14mmol/L6、收縮壓＜90mmHg需要主動液體復蘇符合以上1項主要標準或≥3項次要標準CAP可診療為重癥CAP社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第20頁1是常見病原體還是少見病原體？革蘭陰性菌在CAP中地位怎樣？2CAP常見病原體耐藥情況？3第三步：推測CAP可能病原體及耐藥風險CAP診療過程中最難是對病原體判斷，常需考慮以下問題社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第21頁中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第22頁除群聚性發病或初始經驗性治療無效外，在門診接收治療輕癥CAP患者無須常規進行病原學檢驗第四步：要合理安排病原學檢驗中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.通常需要進行病原學檢驗，病原學檢驗項目標選擇應綜合需考慮以下原因當經驗性抗感染療效不佳需要進行調整時，合理病原學檢驗尤其主要(IA)門診輕癥CAP患者住院CAP患者病情嚴重程度先期抗感染治療情況臨床特點基礎疾病免疫狀態年紀123456社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第23頁中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第24頁中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第25頁中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第26頁第四步：CAP初始經驗性抗感染藥品選擇中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.病人類別用藥推薦門診治療（推薦口服給藥）無基礎疾病青壯年（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）四環素類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環內酯類有基礎疾病或老年人（年紀≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯合四環素類/大環內酯類需入院治療、但無須收住ICU（可選擇靜脈或者口服給藥）無基礎疾病青壯年（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥品聯合四環素類/大環內酯類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）四環素類；（6）大環內酯類有基礎疾病或老年人（≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥品單用或者聯合四環素類/大環內酯類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第27頁病人類別用藥推薦需入住ICU（推薦靜脈給藥）無基礎疾病青壯年（1）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯合四環素類/大環內酯類；（2）呼吸喹諾酮類有基礎疾病或老年人（年紀≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯合四環素類/大環內酯類；（2）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯合呼吸喹諾酮類有銅綠假單胞菌感染危險原因CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結構性肺病患者（1）含有抗假單胞菌活性β-內酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性喹諾酮類；（3）含有抗假單胞菌活性β-內酰胺類聯合有抗假單胞菌活性喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）含有抗假單胞菌活性β-內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯合呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：CAP初始經驗性抗感染藥品選擇中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第28頁第五步：動態評定CAP經驗性抗感染效果初始治療后72h內進行病情評價12應在初始治療后72小時對病情進行評價，只要臨床表現無惡化，可繼續觀察，無須急于更換抗感染藥品(IA)大多數CAP患者在初始治療后72小時臨床癥狀改進，但影像學改進滯后于臨床癥狀中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第29頁中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第30頁中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第31頁第六步：治療后隨訪，并進行健康教育中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第32頁CAP輔助治療中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.除了針對病原菌治療外，在中、重度患者補液、水、電解質平衡、營養支持及物理治療是必要（ⅡB）合并低血壓早期液體復蘇可降低病死率（ⅡB）低氧血癥氧療及輔助通氣能改進預后（ⅡB）霧化、體位引流、胸部物理治療也應使用（ⅡB）重癥CAP還應使用激素、IVIG等（ⅡB）社區獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南解讀專家講座第33頁CAP輔助治療中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;39(4):253-279.

氧療和輔助呼吸評價血氧與高濃度吸氧相比，NIV能降低CAP急性呼衰氣管插管及病死率，合并COPD患者獲益更多（ⅡB）要及時識別NIV失敗（1－2H），