普外二科診療規范及指南培訓記錄時間：2011-11-10地點：普外二科醫師辦公室參加人員：培訓內容：甲狀腺疾病治療規范和指南結節性甲狀腺腫病史采集１．甲狀腺腫大出現的時間、生長速度、有無短期內結節突然增大表現。２．有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經受壓的表現。３．是否伴有甲狀腺機能亢進的癥狀。體格檢查１．甲狀腺的大小、形態、邊緣、兩側是否對稱，甲狀腺結節的大小、數目、質地、活動程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關系，頸部淋巴結有無腫大，氣管是否移位。２．有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經受壓引起的霍納（Ｈｏｒｎｅｒ）綜合征。輔助檢查１．血清TT3、TT4、FT4、TSH測定，以明確是否伴甲亢。２．Ｂ超或ＥＣＴ檢查，以進一步了解甲狀腺結節的大小、數目、形態、位置、功能等。診斷１．甲狀腺腫大為雙側性，多不對稱，可捫及多個大小不等的結節。結節質地不均、表面光滑、無觸痛。2．一般無明顯癥狀，巨大的結節性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現相應癥狀。3．基礎代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。4．甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結節，結節可為囊性、實質性或混合性。ECT可為涼結節、冷結節、溫結節、熱結節或混合性。鑒別診斷結節性甲狀腺腫應與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結腫大等鑒別。治療原則1．非手術治療：對結節性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強烈手術要求者，或青少年結節性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。2．手術療法：（1）手術適應證：1）對鄰近器官有壓迫癥狀者；2）胸骨后甲狀腺腫；3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；4）并發甲狀腺機能亢進者；5）疑有惡變者。（２）術式選擇：一般行雙甲狀腺次全切除術，亦可根據甲狀腺大小、結節的數目、位置不同，決定雙側葉切除范圍，所有結節均應切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規范術式，對疑有惡變的結節，應行術中快速冰凍切片病檢。甲狀腺機能亢進癥病史采集１．有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現。２．甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。３．是否伴眼征。體格檢查１．一般情況：脈率、血壓、精神狀態、面容、舌手細震顫等。２．甲狀腺腫大的特點、程度、質地、有無結節、邊界、震顫、雜音。３．是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。輔助檢查1．測基礎代謝率。2．甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4．必要時行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗。5．對結節性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結節的數目、大小、功能等。診斷1．分類：甲狀腺功能亢進可分為：原發性、繼發性和高功能腺瘤三類。2．診斷條件：（1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強和高代謝狀態的表現。（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數呈結節性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。（3）不同程度的眼征，多數呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數表現為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。（4）基礎代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，＋20%～30%為輕度甲亢；＋30%～60%為中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。（5）甲狀腺攝Ｉ率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制。（6）血總T3、T4增多，少數僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低。鑒別診斷1．與單純性甲狀腺腫伴神經官能癥鑒別。2．以食欲亢進、消瘦為主要表現者應與糖尿病鑒別。3．以心悸、心律紊亂為主要表現者應與其它心臟病鑒別。4．單側突眼者應與眶內腫瘤鑒別。5．甲亢伴肌病者應與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。治療原則1．非手術療法：（1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘療法。2．手術治療：甲狀腺大部切除術是目前治療甲亢常用而有效的手術方式。（1）手術適應證：1）繼發性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原發甲亢；3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；4）抗甲狀腺藥物或Ｉ131治療后復發者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有惡變可能者。（2）手術禁忌證：1）青少年甲亢；2）癥狀較輕者；3）老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者；4）合并惡性突眼；5）術后復發者。3．術前準備：（1）一般準備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創造安靜、舒適的住院環境，給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應用鎮靜劑和安眠藥，心率過快者可用心得安，有心衰、心律失常者應先糾正。（2）術前檢查：除全面體檢及必要的化驗檢查外，應包括：1）頸部Ｘ線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。2）詳細檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。4）檢查神經肌肉應激性是否增高，作耳前叩擊試驗，上臂壓迫試驗，測血鈣和血磷含量。5）測基礎代謝率以了解甲亢程度，選擇手術時機。（3）藥物準備：1）碘劑：復方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術，服碘時間2～3周，最長時間不超過3周。不準備手術者，一律不要服用碘劑。2）少數病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時，加用硫氧嘧啶類藥物，待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續單獨服用碘劑1～2周，再行手術。3）對癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘劑1～2周再手術，服用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。4）對常規應用碘劑或合并應用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術前準備，一般在4～7天脈率降至正常即可手術，最末一次口服心得安要在術前1～2小時。（4）手術時機：病人情緒穩定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩定在90次／分以下，BMR＋20％以下（連續3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。甲狀腺腺瘤病史采集多為女性，年齡40歲以下，無意中發現甲狀腺內單發結節，位置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期內腫物迅速增大，局部出現脹痛。體格檢查1．全身檢查；2．局部檢查：（1）甲狀腺內單發腫塊，質軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動。（2）頸淋巴結無腫大。輔助檢查1．聲帶檢查：了解聲帶運動情況。2．氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。3．B超：了解腫塊大小、數目、部位、鑒別腺瘤屬實質性或囊性。４．ＥＣＴ：鑒別良惡性。５．若伴甲亢癥狀，應作基礎代謝率測定。６．常規普外科術前檢查。診斷根據病史、體格檢查及輔助檢查，術前多可明確診斷。術中必要時行冰凍切片檢查，術后病理診斷確診。鑒別診斷１．結節性甲狀腺腫：流行地區，擴張的濾泡集成一個或數個大小不等的結節，后期可局部纖維化、鈣化。可繼發甲狀腺機能亢進癥。２．甲狀腺癌：質硬，活動度差，頸淋巴結腫大，ＥＣＴ提示“冷結節”。治療原則因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應早期手術治療，單純腺瘤摘除，必要時連同切除同側大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發現癌變，應按甲狀腺癌處理。甲狀腺癌病史采集１．有下列情況者應高度懷疑：（１）非流行地區１４歲以下兒童的甲狀腺結節；（２）成年男性，甲狀腺內的單發結節；（３）同位素掃描為冷結節，１０％冷結節為癌腫。２．無意中發現甲狀腺結節。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數存在霍納（Ｈｏｒｎｅｒ）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。體格檢查１．全身檢查；２．局部檢查：（１）甲狀腺結節質地堅硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表面不平。（２）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關系，側方與頸動脈的聯系。（３）有無頸淋巴結腫大，標明大小、數目及部位。（４）注意有無呼吸困難。（５）腫塊壓迫頸交感神經，可產生霍納（Ｈｏｒｎｅｒ）綜合征。輔助檢查１．檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。２．胸透或照片檢查肺部有無癌轉移。３．頸部甲狀腺Ｂ超了解結節部位、大小、與周圍組織關系。４．同位素碘131Ｉ甲狀腺掃描及ＥＣＴ：“冷結節”癌腫可能性大。５．必要時行ＥＣＴ全身骨顯像檢查，了解有無骨轉移。６．必要時行甲狀腺細針穿刺抽吸活檢。７．普外科手術前常規檢查，肝膽Ｂ超檢查。診斷根據病史、體征、輔助檢查、細針抽吸活檢見癌細胞可確診，未獲活檢證據者，術中應作冰凍切片病理學檢查，術后普通病理檢查確診病理類型。鑒別診斷１．甲狀腺腺瘤：多為單個，質軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動，如為囊腺瘤囊內并有出血時，腫塊可短時間內迅速增大。２．甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎代謝率高，ＥＣＴ提示“熱結節”。３．慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側，表面不平，質似鐵樣堅硬。常致與周圍粘連。累及喉返神經出現聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結不腫大。針刺活檢可鑒別，或術中冰凍鑒別診斷。治療原則１．手術治療：（１）乳頭狀腺癌：１）如頸淋巴結沒有轉移，癌腫尚局限在一側的腺體內，應將患側腺體連同峽部全部切除對側腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術后服用甲狀腺素片，至出現輕度甲狀腺機能亢進癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。２）已存在頸淋巴結轉移，同時清除患側的頸淋巴結。（２）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結轉移，多已有遠處轉移。故不宜行清除淋巴結手術。術后服甲狀腺素片。（３）未分化癌：發展甚快，２～３個月出現壓迫癥狀及遠處轉移，手術效果不好，宜行放射治療。（４）髓樣癌積極手術治療，同時清掃頸淋巴結，術后放療。２．晚期不能切除而有氣管壓迫出現呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌腫切除，解除呼吸困難，術后服用甲狀腺素片。３．轉移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。甲狀舌骨囊腫（略）時間：2011-11-25地點：普外二科醫師辦公室參加人員：培訓內容：乳腺疾病治療規范和指南急性乳腺炎和乳腺膿腫病史采集1．多見于初產婦的哺乳期；2．乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛；3．嚴重者可有發熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。體格檢查1．病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛；2．膿腫形成后局部可有波動感；3．患側腋窩可捫及腫大的淋巴結并伴觸痛。輔助檢查1．普外科術前常規檢查；2．B超檢查：膿腫形成后，可見液平段；3．穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。診斷1．產后數周內的哺乳期婦女出現乳房的腫痛伴有不同程度的發熱；2．體格檢查患側乳房呈現紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出波動感，穿刺可抽出膿液；3．患側腋窩可捫及腫大的淋巴結并伴有觸痛。鑒別診斷1．炎性乳腺癌；2．慢性乳腺炎及膿腫形成。治療原則1．非手術治療：（1）使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素；（2）局部熱敷或物理治療促進炎癥病變的吸收消散；（3）保持患乳乳汁引流，嚴重病例則停止泌乳。2．手術治療：（1）手術適應證：對乳腺膿腫已形成者，應盡早切開引流；（2）手術方式：1）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環狀切開：2）較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時可做兩個切口作對口引流以保證引流通暢；3）乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經乳房后間隙引流。乳腺囊性增生病病史采集1．多為育齡期婦女發病；2．乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部；3．疼痛與月經有關，經前明顯，經后減輕，多數具有明顯周期性；4．腫塊可為雙側性也可為單側性，可多發也可單發；5．偶有漿液性乳頭溢液。體格檢查1．乳房外觀正常；2．在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個或多個界限不清硬結，質地韌實，有輕壓痛，可被推動，腫塊可出現于乳房一側或雙側；3．腋窩淋巴結不大。輔助檢查1．近紅外線乳房掃描；2．B型超聲波檢查；3．乳腺鉬靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時可做細針穿刺抽吸活檢。診斷1．育齡期婦女出現與月經周期有關的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射；2．體格檢查病變多為雙側性，乳房可捫及多發性、散在、大少不等、質地不同的結節狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個別增生結節較硬，但光滑有一定活動度；3．腋窩淋巴結不大。鑒別診斷1．乳腺纖維瘤；2．乳腺導管內乳頭狀瘤；3．乳腺癌。治療原則1．可服用維生素E及中藥乳結平、消遙散等，平肝理氣散瘀治療；2．癥狀嚴重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴格掌握適應證，控制療程；3．不能排除乳腺癌者，可行手術切除，作病理學檢查。乳腺纖維腺瘤病史采集1．發病年齡多見于20～25歲；2．多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進行性增大。體格檢查1．乳房內可觸及單個或多個圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質實韌、活動，一般在2～5cm之間，無壓痛；2．腋窩淋巴結不大。輔助檢查1．B型超聲檢查；2．近紅外線乳房掃描；3．乳腺鉬靶X線攝片；診斷1．患者為青年女性；2．乳房內圓形無痛的腫塊，表面光滑、極度活動、與周圍組織界限清楚。鑒別診斷1．乳腺囊性增生癥；2．乳腺癌。治療原則手術切除為唯一有效的方法，切除的標本常規送病理檢查；不能排除惡性者應做術中冰凍切片病理活檢。乳腺導管內乳頭狀瘤病史采集1．乳頭溢液，大部分為血性，少數為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失；2．部分患者有乳房疼痛。體格檢查1．檢查時可發現乳頭有血跡或乳罩浸染；2．部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結節；3．壓迫乳房腫塊時有分泌物自乳頭溢出；4．檢查時局部可有輕微壓痛。輔助檢查1．乳頭溢液細胞學檢查；2．X線乳腺導管造影可查到腫塊，能定位；3．必要時ECT乳腺腫瘤顯像；4．B型超聲波檢查；5．普外科術前常規檢查。診斷1．由固定的導管開口出現溢血呈鮮紅色或暗紅色；2．在乳暈區或其鄰近有時可觸到質軟的腫塊；3．經溢血導管開口行導管造影檢查可發現導管內有充盈缺損或阻塞中斷現象。鑒別診斷1．乳腺癌；2．乳腺囊性增生癥。治療原則1．定位準確、年輕者應行病變所在區域的區段切除；年老不能定位者行單純乳房切除術；2．多發性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機會較高，一般認為是癌前病變，以單純乳房切除為宜；凡切除病變的組織，應常規進行病理檢查。乳腺癌病史采集1．乳腺癌的易感因素（高危因素）；（1）家族有患乳腺癌者；（2）月經初潮較早或絕經較晚者；（3）未婚、未育或高齡初產者；（4）一側乳腺癌經治療后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大劑量或長期接觸者；（7）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。2．無意中發現乳房腫塊、無痛；3．乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長期摩爛。體格檢查1．雙側乳房是否對稱、乳頭有無抬高或內陷，腫物有無潰爛，腫塊表面皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣”改變；2．腫物位置、大小、性質、與皮膚及胸大肌是否粘連；3．同側液窩及鎖量上淋巴結有無腫大。輔助檢查1．X線檢查：鉬靶X線攝片；2．B型超聲檢查；3．近紅外線掃描；4．ECT全身顯像檢查有無骨轉移；5．必要時可行細針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復涂片尋找癌細胞；6．普外科術前常規檢查，肝膽B超，胸部平片。診斷根據病史、體征及輔助檢查，多能確診，術前未能確診者，術中應作冰凍切片病理檢查。鑒別診斷：乳腺纖維瘤、脂肪壞死結節和乳腺導管擴張癥。本病診斷應注意臨床分期。1．乳腺癌的臨床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內，直徑<3cm，與皮膚無粘連；無腋窩淋巴結轉移；（2）第二期：癌瘤直徑<5cm，尚能活動，與覆蓋皮膚有粘連；同側腋窩有數個散在而能推動的淋巴結；（3）第三期：癌瘤直徑>5cm，與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結，但尚能推動；（4）第四期：癌瘤廣泛擴散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側腋窩淋巴結成塊且已固定，或廣泛的淋巴結轉移；常伴有遠處轉移。2．乳腺癌TNM分期法：（要熟記）治療原則1．手術治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術治療，術中先作局部切除并送冰凍切片病理檢查，證實為乳腺癌者，按以下原則處理：（1）I期：傳統性乳腺癌根治術或保留乳房的腫塊局部切除，術后加放療；（2）Ⅱ期：傳統性乳腺癌根治術，或改良根治術，術后根據腋窩淋巴結轉移數目，范圍加放療；（3）Ⅲ期：無禁忌者可行傳統的乳腺癌根治術；有手術禁忌者，可考慮作單純乳房切除術，術后進行以放療為主的綜合性治療；（4）Ⅳ期：不宜手術治療，可采用內分泌治療、放療、化療和中藥治療；（5）位于內側象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴大根治術或根治術后加胸骨旁放療。2．藥物化療：常用的抗癌藥有環磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、復方新水仙（CO）等，多主張聯合、分次、足量使用，推薦的化療方案如下：（1）術前化療常用方案：CMF、COC方案；（2）術后常用方案：CMF、CAF方案；（3）放射治療常用于術后；（4）內分泌治療，主要用于雌激素受體陽性者；包括去勢治療和內分泌藥物治療；去勢治療主要用于絕經前或閉經5年以內者，手術去勢用于全身情況較好，急需內分泌治療生效者；放射去勢用于全身情況差，難于耐受手術者；（5）乳腺癌綜合治療。分期術前處理手術方式術后處理Ⅰ化療或不化療改良根治術AL（-）：有化療，合并放療AL（+）：ER（-）：化療+或放療ER（+）：化療+或放療，并用或單用三苯氧胺Ⅱ化療或不化療改良根治術傳統根治術AL（-）：同Ⅰ期AL（+）：ER（-）：化療+或放療ER（+）：化療+或放療，并用或單用三苯氧胺Ⅲ能手術者：術前化療不能手術者：放療或化療能手術者：傳統根治術；不能手術者經化療或放療后根據病情可考慮行姑息手術AL（-）：ER（-）：化療+或放療ER（+）：化療，并用或單用三苯氧胺+或放療AL（+）：ER（-）：化療+或放療ER（+）：絕經前可考慮去勢，以后化療合并三苯氧胺+或放療；化療，絕經后并用或單用三苯氧胺化療+或放療Ⅳ綜合治療根據病情可考慮行姑息手術ER（-）：定期化療ER（+）：定期化療，絕經后化療及三苯氧胺注：（1）AL=腋窩淋巴結；（2）化療時間多為1年，Ⅳ期患者的化療持續時間依病情而定。時間：2011-12-8主持人：張啟林地點：普外二科醫師辦公室參加人員：培訓內容：胃、十二指腸潰瘍、胃癌治療規范和指南胃、十二指腸潰瘍病史采集1．反復上腹部疼痛，疼痛性質多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退；2．胃潰瘍疼痛節律性不明顯，多在進餐后1/2～1小時開始疼痛，持續約1～2小時或更長時間，進食疼痛不緩解；3．十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節律性，表現為餐后延遲痛（餐后3～4小時發作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進食疼痛緩解；4．并發出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應的癥狀。體格檢查1．全身營養狀況，左鎖骨上淋巴結是否腫大；2．注意有無胃蠕動波和胃震水音；3．胃潰瘍壓痛點在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限；4．上腹部是否可觸及腫塊。輔助檢查1．實驗室檢查：（1）血常規、出凝血時間、血型、尿常規，大便常規及潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖；（3）必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。2．影像學檢查：（1）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；（2）X線鋇餐檢查；（3）手術前常規作肝膽B超、胸部平片和心電圖檢查。診斷1．根據病史和體征；2．胃鏡檢查發現粘膜潰瘍；3．鋇餐檢查發現龕影。鑒別診斷1．慢性胃炎、慢性十二指腸炎；2．胃腫瘤；3．胃或十二指腸憩室；4．胃下垂；5．胃泌素瘤；6．慢性膽囊炎膽石癥。治療原則1．非手術治療：（1）抑酸藥物；（2）胃粘膜保護劑；（3）抗幽門螺桿菌。2．手術治療：（1）手術適應證：1）多年病史、發作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經過正規療程治療，癥狀無減輕，或短期內又復發；2）并發上消化道出血；3）并發穿孔；4）胃潰瘍不能排除惡變；5）十二指腸潰瘍球部嚴重變形合并幽門梗阻；6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。（2）術式選擇：1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術，消化道重建首選BillrothI式；2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經切斷加胃竇切除（SV+A），高選擇性迷走神經切斷術（HSV）。保留交感神經的高選擇性迷走神經切斷術（HSVAP）。3）潰瘍并發穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術或修補術；十二指腸穿孔可選擇單純修補、修補加高選擇性迷走神經切斷術、胃大部切除術，修補術可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法。療效標準】1．治愈：術后癥狀消失、切口愈合、無并發癥；2．好轉：非手術治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補手術；3．末愈：末治療、或發生嚴重手術并發癥經治無效。胃癌病史采集1．胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。2．隨著病情的發展，日漸出現明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經太小，因此為獲得較好的治療效果，應重視胃癌早期所出現的非特異性癥狀。3．遇到下列情況之一者均應警惕胃癌的可能性，作進一步檢查：（1）以往無胃病史而出現上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規律性改變者，特別是40歲以上患者；（2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統檢查；（3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者。體格檢查1．全身檢查、有無營養不良、貧血及鎖骨上淋巴結腫大；2．腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；3．直腸指檢。輔助檢查1．實驗室檢查：（1）普外科術前常規檢查，大便常規檢查及潛血試驗；（2）胃液分析。2．器械檢查：（1）胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影；（2）腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉移，腹腔淋巴結轉移；（3）必要時ECT全身骨掃描檢查有無骨轉移。診斷1．早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進展后可出現明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發穿孔、出血；2．體檢早期常無發現，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結腫大等轉移癌體征；3．實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；4．X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細微變化；5．纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發現胃癌有很大幫助，如合并脫落細胞學檢查可提高診斷準確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準確；6．腹部CT和B超檢查可發現肝內腫塊和腹腔淋巴結腫大情況，有助于診斷和臨床分期；7．個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。鑒別診斷1．胃潰瘍；2．胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。臨床病理分期根椐術后對腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期（熟記）：治療原則1．基本原則：（1）胃癌診斷一經確立、除確已有遠處轉移或惡病質外，應力爭早期行剖腹探查；（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應爭取做原發灶姑息性切除，以利開展綜合性治療；（3）進展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學治療及免疫治療以提高療效；（4）各種綜合治療方案應根據病期、腫瘤的生物學特性及患者全身情況綜合考慮；（5）對不能手術切除的晚期胃癌應開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。2．胃癌手術方案選擇：（1）根治性手術：凡無腹膜廣泛轉移，無遠處淋巴結轉移及肝臟血行轉移者均是根治性手術的適應證；未出現淋巴結轉移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術；已出現第1站淋巴結轉移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術；浸出漿膜面而又出現第2站淋巴結轉移的進展期胃癌及個別出現第2、3站淋巴結轉移的早期和中期胃癌，行擴大D3+或D3手術。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結腸、部分肝臟及腹膜），同時有第3站淋巴結轉移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術加被侵臟器的聯合切除術。根治性手術除考慮淋巴結的清除范圍外，還應注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應＞3cm；浸潤型癌應＞6cm；賁門癌食管切斷線應距腫瘤邊緣3～6cm；胃幽門竇癌應切除十二指腸3～4cm；（2）姑息性胃癌切除術：沒有條件行根治性胃癌切除術的病例，考慮作姑息式；（3）胃空腸吻合術：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術時，可以做胃空腸吻合術以緩解梗阻；（4）胃或空腸食管吻合術：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術切除時，可經胸作胃或空腸食管吻合術；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術時，也可以作空腸造瘺術，以維持營養。時間：2011-12-22主持人：王新生地點：普外二科醫師辦公室參加人員：培訓內容：腸疾病治療規范和指南腸梗阻病史采集1．腹痛：機械性腸梗阻為陣發性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續性脹痛。2．嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內容物；低位膜梗阻嘔吐出現遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。3．腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。4．停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。體格檢查1．全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現，呼吸心臟功能障礙。2．腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進，可聽到氣過水音或高調金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。3．肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。輔助檢查1．實驗室檢查：血常規、尿常規、全血二氧化碳結合力和血清Na、K、Cl檢驗，嘔吐物和糞便隱血試驗。2．X線檢查：直立位或側臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結腸扭轉或結腸腫瘤時可作鋇劑灌腸。診斷：根據腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結石等）、腸套疊、腹內疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。鑒別診斷：急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。治療原則：解除梗阻，矯正全身生理紊亂。1．非手術治療：（1）適應證：1）單純性機械性不完全性腸梗阻；2）單純性機械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉、腸套疊等；3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。2．治療方法：（1）腸減壓。（2）矯正水、電解質紊亂和酸堿失衡。（3）防治感染。（4）其它：鎮靜劑、解痙劑、氧氣驅蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術治療下嚴密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24～48小時，對絞窄性梗阻經非手術治療未能緩解應早期手術，觀察一般不超過4～6小時。3．手術治療：（1）適應證：1）各種類型的絞窄性腸梗阻；2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；3）非手術治療無效的腸梗阻。（2）手術方式：1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術，腸切開取異物等。2）腸切除腸吻合術。3）短路手術。4）腸造瘺術或腸外置術。5）小腸折疊術。3．未愈：手術后出現腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴重并發癥。急性闌尾炎病史采集1．腹痛：轉移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續性鈍痛或陣發性加劇。2．消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現較早且程度重。3．全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發熱、脈率加快，并發門靜脈炎者可出現高熱、黃疸。4．可有類似腹痛史。5．女性病人疑有婦科情況者應請婦產科醫師會診。體格檢查：1．全身情況；2．局部檢查：（1）麥氏點或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔試驗可能陽性。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動試驗、皮膚敏感試驗對診斷有幫助。（2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。（3）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。輔助檢查1．實驗室檢查：血常規、出凝血時間、尿常規。2．必要時B超檢查了解右下腹包塊的性質，膽囊、腎、輸尿管有無結石等有助于鑒別診斷。診斷根據轉移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點，一般即可確診。鑒別診斷1．胃十二指腸潰瘍穿孔。2．右側輸尿管結石。3．婦產科疾病：宮外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉或破裂，急性輸卵管炎等。4．急性腸系膜淋巴結炎。5．其它：右側肺炎、急性胃腸炎、膽道系統炎癥，回盲部腫瘤、結核、美克耳憩室炎、腸套疊等。治療原則1．非手術治療：（1）適應證：1）急性闌尾炎病程超過72小時，已形成闌尾炎性包塊；2）少數由于心血管疾病不宜手術的急性單純性闌尾炎；3）非手術治療主要內容是休息和抗感染，觀察12～24小時病情有發展趨勢者考慮手術。2．手術治療：（1）適應證：1）化膿性或壞疽性闌尾炎；2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；3）復發性闌尾炎；4）多數急性單純性闌尾炎及經非手術治療無效者；5）部分闌尾周圍膿腫經保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎）。（2）手術方式：闌尾切除術。療效標準1．治愈：（1）手術切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發癥。（2）非手術治療后，癥狀體征消失。2．好轉：（1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術治療。（2）非手術治療后，癥狀體征減輕。（3）闌尾周圍膿腫經非手術治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經手術引流后癥狀、體征改善。3．未愈：腹痛、發熱、包塊、血白細胞無好轉，出現嚴重并發癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導致腹膜炎等。急性出血壞死性腸炎病史采集1．常發病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。2．發病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發絞痛或持續性疼痛陣發性加劇。3．發熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。體格檢查1．中等度發熱、體溫少數達41℃，出現嚴重毒血癥和休克表現。2．腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進表現，有時觸到伴有壓痛的包塊。輔助檢查1．實驗室檢查：血常規白細胞中度升高。糞常規：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養部分有大腸桿菌、產氣莢膜桿菌。2．X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規則等改變。腸穿孔后出現氣腹征。診斷主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應考慮本病的可能。根據臨床特點可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型。鑒別診斷;腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節段性腸炎、腸型過敏性紫癜。治療原則1．非手術治療：（1）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質紊亂、控制感染、減輕消化道負擔、改善中毒癥狀和增強身體抵抗力。（2）治療方法：1）禁食，胃腸減壓；2）輸液、維持水和電解質平衡，少量重復輸血，長時間禁食者適當予全靜脈營養(PTN)；3）搶救中毒性休克；4）廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細菌生長；5）其它：中醫療法、對癥處理等。2．手術治療：（1）適應證：1）有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；2）不能控制的腸道大出血；3）有腸梗阻表現經胃腸減壓不能緩解反而加重；4）經積極非手術治療，全身中毒癥狀進一步加重，局部體征無好轉。（2）手術方式：1）0.25%普魯卡因或0.5%利多卡因腸系膜根部封閉；2）一期腸切除吻合術；3）腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術。結直腸癌病史采集1．排便習慣改變和大便帶血；2．腹痛和腹部不適；3．腹部腫塊；4．急、慢性腸梗阻癥狀；5．貧血等慢性消耗性表現；6．急性結腸穿孔和腹膜炎表現；7．必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術病史；8．有無結腸癌家族史。體格檢查1．全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發現腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態、大小、質地、光滑度及活動度；2．直腸指檢：如捫及腫塊，應確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關系，指套有無染上血跡。輔助檢查1．大便常規加隱血試驗；2．CEA測定；3．鋇灌腸檢查；4．纖維結腸鏡和直腸鏡檢查，發現異常作病理學檢查；5．B型超聲檢查，了解腹內腫塊及肝轉移情況；6．CT檢查：了解腹腔內淋巴結及肝轉移情況；7．必要時ECT檢查，了解骨轉移情況；8．普外手術前常規檢查。診斷:根據病史、體格檢查和輔助檢查結果，一般可明確診斷，纖維結腸鏡活檢可獲病理學診斷。鑒別診斷:應與以下疾病鑒別診斷：1．慢性結腸炎、克隆病等；2．慢性痢疾；3．闌尾周圍膿腫；4．腸腔內良性腫瘤和息肉。結直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會議上對Dukes分期的基礎上補充后形成的。5．Dukes'A期：癌腫局限于腸壁內，且無淋巴結轉移。又可分為三個亞期：（1）A0期：癌腫局限于粘膜內；（2）A1期：穿透粘膜肌層達粘膜下層；（3）A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。6．Dukes'B期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結轉移；7．Dukes'C期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結轉移；又可分為兩個亞期：（1）C1期：淋巴結轉移限于癌腫附近者，如結腸壁及結腸旁系膜；（2）C2期：淋巴結轉移至系膜血管根部者。8．Dukes'D期：癌腫已有遠處轉移者。治療原則1．手術適應證：手術是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術打擊的晚期病例外，均應積極手術探查，爭取切除腫瘤；2．術前準備，一般準備，糾正貧血與水電解質紊亂，改善全身營養狀況；腸道準備、術前3天開始少渣半流飲食，術前1天改流質飲食；術前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4，術前1天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術前晚或術晨清潔灌腸；手術日晨置胃管、尿管；3．手術方式：（1）根治性切除術，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉移病例：結腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側不少于10cm的正常腸段和其相應的腸系膜及區域淋巴結；根據腫瘤在不同的結腸部位可選用右半結腸切除，左半結腸切除，橫結腸切除或乙狀結腸切除。直腸癌：切除范圍應包括癌腫近端10cm以上，遠端2.5cm以上正常腸管，及相應系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結；對于腹膜反折以下的DukesB、C期腫瘤尚應清掃盆側壁淋巴結。根據癌腫距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術（Dixon術），經腹會陰聯合切除術（Miles術）經腹肛門切除結腸肛管套式吻合術（Parks術）或全盆腔臟器切除術。（2）姑息性手術：對已有廣泛轉移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術以減輕瘤負荷，或短路手術、結腸造瘺術以解除梗阻癥狀。（3）急診手術：適于合并腸梗阻，經胃腸減壓無效或結腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結腸癌可一期切除吻合，左半結腸直腸癌可視病人一般情況，術中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結腸造瘺，1～3個月后行二期切除術。（4）輔助治療：輔助化療，適宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除術后；方案可選用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。輔助放療：術前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術切除率、減少復發率和醫療性播散。術后放療適于切除不徹底或術后病理證實切緣有腫瘤殘留者。時間：2011-12-30主持人：王新生地點：普外二科醫師辦公室參加人員：培訓內容：肛門疾病治療規范和指南痔病史采集1．便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點，也是內痔早期常見的癥狀。輕者多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對診斷有重要意義。2．痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時脫垂，便后可自行回復，重者需用手推回，更嚴重者稍加腹壓即脫出肛門外。3．疼痛：單純性內痔無疼痛。當內痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現水腫、感染、壞死時，血栓性外痔、結締組織外痔感染時則有不同程度的疼痛。4．瘙癢：晚期內痔、痔核脫垂、結締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現皮膚濕疹，患者極為難受。體格檢查1．肛門視診：除一期內痔外，其他三期內痔和外痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數目及其部位的真實情況。特別是診斷環狀痔時更有意義。2．直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內有無其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。內痔無血栓形成或纖維化時不易捫出。3．肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上有無痔，若有，則可見內痔向肛門鏡內突出，呈暗紅色結節，此時應注意其數目、大小及部位。輔助檢查１．手術前常規檢查。２．全身檢查。診斷:根據病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據痔的所在部位不同分為下列三類：1．內痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內痔靜脈叢形成。常見于左側正中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內痔分四期。第一期：無明顯自覺癥狀，僅于排便時出現帶血、滴血或噴血現象，出血較多。無痔塊脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒線上見直腸柱擴大，呈結節狀突起。第二期：排便時間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行回納。第三期：排便時痔核脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時脫出。內痔脫出后不能自行回納，必須用手托入，或臥床休息后方可回納。出血少。第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后又立即脫出。痔發展到后三期多成混合痔。2．外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。3．混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成，具有內痔和外痔兩種特性。鑒別診斷1．直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未進行直腸指診及肛管鏡檢查。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質脆、易出血。2．直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時會誤診為痔脫垂，但患者多見于兒童，息肉為圓形，實質性，有蒂，活動性大。3．肛管直腸脫垂：有時誤診為環狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環形，表面平滑，括約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣狀，括約肌不松弛。治療原則:痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀，而非痔根治術。因此，解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義，并被視為治療效果的標準。１．無癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會陰部清潔，預防并發癥的發生。只有并發出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。２．內痔各種非手術療法的目的都旨在促進痔靜脈閉塞和痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達到止血及防止脫垂的目的。３．當保守療法失敗或三、四期內痔周圍支持的結締組織被廣泛破壞時、血栓性外痔、結締組織外痔感染時才考慮手術。痔治療方法很多，可以根據病情來選擇。１．保守療法：（１）內服藥；（２）栓劑；（３）熏洗劑；（４）外用藥；（５）擴肛療法。２．手術療法：（１）枯痔法：適應證：各期內痔核和混合痔的內痔部分。禁忌證：各種急性疾病嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；（２）注射法：適應證：無并發癥的內痔，都可用注射療法。一期內痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射治療，對控制出血效果明顯。二、三期內痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術后再度出血或脫垂亦可注射。對年老體弱、嚴重高血壓病，有心、肝、腎等疾患者，都可考慮用注射治療。禁忌證：對任何外痔及有并發癥的內痔（如栓塞、感染或潰爛等）都不宜用注射治療；（３）結扎法：適應證：各期內痔核和混合痔的內痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發癥的內痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（４）套扎法：適應證：各期內痔核和混合痔的內痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發癥的內痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（５）切除法：適應證：適用于二、三、四期內痔，特別是以外痔為主的混和痔。禁忌證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；（６）冷凍法；（７）激光切除法。肛裂病史采集１．疼痛：因排便引起周期性疼痛為肛裂的主要癥狀。排便時，糞塊刺激潰瘍創面的神經未梢，立即感到肛門灼痛，但排便后數分鐘疼痛緩解。以后因內括約肌痙攣，又產生劇痛，可持續半小時到數小時，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛才緩解。上述現象在臨床上稱肛裂疼痛周期。２．便秘：因肛門疼痛不愿排便，久而引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，如此形成惡性循環。３．便血：排便時常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡或便后滴鮮血。大出血少見。４．肛周瘙癢、有分泌物、腹瀉等。體格檢查１．全身檢查；２．局部檢查：急性肛裂發病時期較短，色紅、底淺，裂口新鮮、整齊，無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長，反復發作，底深、不整齊，上端常有肥大肛乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂三聯征，在晚期還可并發肛周膿腫及皮下肛瘺。輔助檢查：手術前常規檢查。診斷：根據排便疼痛史，有典型的疼痛間歇周期和疼痛周期，既不難診斷。局部檢查發現肛裂“三聯征”，則診斷明確。若側方有肛裂，或有多個裂口，應考慮可能是腸道炎性疾病（如克隆病、結核及潰瘍性結腸炎等）、腫瘤或性病的早期表現，特別是克隆病更有此特點，必要時可做活組織檢查。治療原則是：軟化大便、保持大便通暢、制止疼痛、解除括約肌痙攣，以中斷惡性循環，促使創面愈合。具體措施如下。１．保持大便通暢：口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟，潤滑，增加多纖維食物和培養良好的大便習慣，逐步糾正便秘。２．局部坐浴：排糞前后用高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔，同時起到促進局部血液循環和松弛內括約肌的作用。３．肛管擴張：適用于不并發肛乳頭肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管擴張后，可解除肛管括約肌痙攣，故術后能立即止痛。擴肛后，肛裂創面擴大并開放，引流通暢，淺表創面能很快愈合。但此法可并發出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁。４．手術療法：對經久不愈、非手術治療無效的肛裂可采用以下的手術治療。（１）肛裂切除術切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳頭，并垂直切斷部分內括約肌，使之形成一新鮮創面而自愈。（２）內括約肌切斷術內括約肌痙攣和收縮是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內括約肌斷術治療肛裂。內括約肌切斷術的常用方法。（３）后位內括約肌切斷術：１）側位開放性內括約肌切斷術；２）側位皮下內括約肌切斷術。肛瘺病史采集1．多數病人有肛管直腸周圍膿腫病史。2．肛旁反復流膿、出血。3．局部常有瘙癢。體格檢查1．肛門周圍見1個或多個瘺口，擠壓有少量膿性或黃水樣分泌物溢出，常可捫及一條索狀物進入肛管內。2．直腸指檢大多數于肛管或直腸下方可觸及內口，用探針自外口探入，手指可有感覺，此為完全性肛瘺。輔助檢查1．Ｘ線檢查，胸部透視或照片，以排除有無肺結核，如有肺結核應檢查局部是否為結核性肛瘺，瘺管造影有助于診斷。2．直腸鏡檢查，注意有無內口和內口距肛緣距離。診斷與鑒別診斷：根據上述病史，體格檢查或輔助檢查較易作出診斷及鑒別診斷。治療原則1．如肛瘺外口有炎癥，可用高錳酸鉀坐浴，每晚和便后各一次，待炎癥消失后手術治療。2．手術治療：應找到瘺道內口，切除或切開全部瘺管，才能根治。（1）瘺管切開術：適用于瘺管在提肛肌和肛管直腸環下方和通過環下1/3的瘺管。（2）掛線療法：適用于瘺管在肛管直腸環上方或通過環上2/3的肛瘺（3）肛瘺切除術：適用于低位單純性肛瘺，全部切除瘺管。3．結核性肛瘺：先治愈肺結核后，再行肛瘺的治療，否則手術后易復發。肛管直腸周圍膿腫病史采集1．肛門周圍疼痛、發脹，排便或行走后加重。2．嚴重者發熱，白細胞升高等全身癥狀。體格檢查：肛門周圍疼痛處發紅、腫脹、壓痛、發熱，數天后局部變軟，可抽出膿液。肛門指檢可觸及痛性腫塊。輔助檢查：實驗室檢查：血白細胞計數和中性粒細胞增多。診斷與鑒別診斷：根據病史、體檢和局部抽出膿液，可作出診斷和鑒別診斷。治療原則1．非手術療法：有全身癥狀者，應口服或注射抗生素。2．手術治療：膿腫形成者應早期行切開引流術。療效標準1．治愈：癥狀消失，創口完全愈合。2．好轉：癥狀基本消失，創口未完全愈合或形成肛瘺。肛管癌病史采集1．持續性疼痛，便后加重。2．少量便血，逐漸加重。3．大便習慣改變，次數增多，有排糞不凈感。體格檢查1．全身檢查。2．直腸指檢：可捫到腫塊，早期呈疣狀、可活動，若形成潰瘍，則有壓痛。輔助檢查1．手術前各項常規檢查。2．病理組織檢查。診斷：根據臨床癥狀及局部檢查所見，最后據病理組織檢查可確診。肛管癌分期：T1：腫瘤直徑＜2cm；T2：腫瘤直徑2～4cm；T3：腫瘤直徑＞4cm，可活動，未侵及陰道，小于肛門周徑2/3；T4a：腫瘤侵及陰道或大于肛門周徑2/3；T4b：腫瘤侵及皮膚、直腸、陰道粘膜或固定。鑒別診斷1．直腸癌：可侵犯到肛管，確診靠病理檢查。2．肛門竇道：感染性肛門竇道有時似肛管癌，但肛門竇道多在肛管前、后正中處，并與齒線相連，肛管粘膜完整。活檢可證實診斷。3．惡性黑色素瘤：外觀似血栓性內痔，但觸診為硬性結節，偶有壓痛。活檢可證實診斷。治療原則：按腫瘤部位、括約肌有無侵犯及腹股溝淋巴結有無轉移而定治療方法。1．局部切除：僅少數肛管鱗癌適用于局部切除療法，如腫瘤小、表淺、可以活動、活檢證實腫瘤細胞分化良好。2．腹會陰聯合切除加永久性人工肛門（Miles手術）：為侵犯齒線以上組織的肛管鱗癌的最佳治療方法。3．放療及化療。時間：2012-01-10主持人：史皖慶地點：普外二科醫師辦公室參加人員：培訓內容：肝膽疾病治療規范和指南細菌性肝膿腫病史采集1．常繼發于身體其它部位的感染性疾病。2．主要癥狀是畏寒發熱和肝區疼痛。體格檢查1．有無全身原發性感染病灶或腹部手術史。2．肝腫大和肝區叩痛。3．右下胸部隆起，肋間隙飽滿。4．鞏膜或皮膚黃染。輔助檢查1．白細胞計數增高，核左移。2．血紅蛋白降低。3．X線胸腹部透視發現右側膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起。4．B超檢查可確定膿腫的部位及大小。5．同位素肝掃描可幫助明確膿腫的部位及大小。6．必要時可進行CT檢查。診斷：診斷條件：根據病史，臨床上的寒戰、高熱，肝區疼痛，肝腫大，以及X線和B超檢查的結果，可診斷本病。鑒別診斷1．阿米巴性肝膿腫：本病繼發于阿米巴痢疾之后；起病較緩慢，病程長，癥狀較短；血清阿米巴檢測陽性；糞便檢查可找到阿米巴滋養體；膿腫多為單發，抗阿米巴藥物治療有效。2．右膈下膿腫：多繼發于化膿性腹膜炎或上腹部大手術；全身中毒癥狀和局部體征不如肝膿腫明顯，但右肩牽涉性痛較顯著。X線檢查右膈下常有液氣平面出現。3．肝癌：起病較慢，無急性感染表現。肝呈進行性腫大、堅硬、表面高低不平而無壓痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白測定常呈陽性，B超及CT檢查可助鑒別。治療原則1．非手術療法：（1）支持療法：及時糾正貧血狀況，多次小量輸血；補充足夠熱量及多種維生素；糾正水和電解質平衡失調。（2）抗生素治療：應做到早期應用和足夠的劑量。根據細菌培養和藥物敏感性測定結果選用適當抗生素。2．手術治療：（1）適應證：1）非手術治療無效者；2）單個較大膿腫；3）經積極非手術治療，膿腫仍繼續增大者；4）膿腫已穿破腹腔或胸腔者。（2）手術方式：1）經皮肝膿腫穿刺引流術；2）肝膿腫切開引流術；3）肝部分切除術。原發性肝癌病史采集1．肝區痛、上腹部不適、飽脹、乏力、納差、消瘦、發熱、黃疸等。2．乙型肝炎病毒感染病史。3．有無肺、胃、腦轉移癥狀。體格檢查1．肝腫大或上腹部腫塊。2．有無肝硬化及門脈高壓的體征。3．有無腹水、黃疸、下肢浮腫及惡液質等。4．有無其他臟器轉移的體征。輔助檢查1．實驗室檢查：（1）HbsAg、血清膽紅素、蛋白定量、凝血酶原時間、谷丙轉氨酶。（2）甲胎蛋白（AFP）測定：1）采用對流免疫法或放射免疫法測定。2）排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。3）血清AFP>400ng/ml；或>200ng/ml觀察2～3周內逐漸升高者即診斷為原發性肝癌。2．影像學定位檢查：（1）B型超聲檢查能發現直徑2cm或更小的病變。（2）放射性核素計算機體層掃描（ECT）能分辨1～2cm病變。（3）CT檢查檢出直徑約2cm左右的早期肝癌。（4）選擇性肝動脈造影，對<2.0cm的小肝癌其陽性率可達90%，是目前對小肝癌的定位診斷檢查最好的方法。（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。診斷1．病理診斷：（1）肝組織學檢查證實為原發性肝癌者。（2）肝外組織學檢查證實為肝細胞癌。2．臨床診斷：臨床上有原因不明的肝區疼痛、消瘦、進行性肝腫大，AFP對流法陽性或放射免疫法>400ng/ml者，或>200ng/ml持續2～3周，影像學檢查有明確肝內實質占位性病變者，即可診斷為原發性肝癌。鑒別診斷1．AFP陽性者需與妊娠、活動性肝病、生殖系統胚胎性腫瘤及轉移性肝癌等鑒別。2．AFP陰性影像學檢查肝內占位性病變者應與肝血管瘤、肝轉移癌、肝膿腫、肝囊腫、肝硬化及肝腺瘤等相鑒別。治療原則1．非手術療法：（1）肝動脈栓塞治療。對符合下列條件之一者可行此療法。1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除術后復發者；3）靠近第一或第二肝門在切除上有一定困難者；4）肝內轉移結節不適宜切除者。（2）無水酒精瘤內注射治療。其適應證為：1）腫瘤孤立、單個直徑＜5cm，因年邁有其它臟器疾病及腫瘤部位特殊（如位于肝門）等原因，不適合手術者；2）肝腎功能較好，無嚴重心血管疾病，凝血機制正常者；3）能在B超或CT引導下針刺到達肝內腫塊者。（3）放射治療。（4）中醫中藥治療。（5）免疫治療。2．手術治療：（1）手術切除適應證：1）全身情況良好，無明顯腹水、黃疸或遠處轉移者；2）心、肺、腎功能無嚴重損害，估計能耐受手術者；3）癌腫局限，未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈者；4）經肝動脈結扎，栓塞或插管化療后腫塊明顯縮小，估計有可能切除者。（2）切除術式選擇：1）規則性肝切除；2）不規則性肝切除；3）二期肝切除；4）根治性肝切除與姑息性肝切除。（3）非切除的外科治療：1）肝動脈結扎術；2）肝動脈插管化療術；3）術中肝動脈栓塞術。肝海綿狀血管瘤病史采集1．多見于中、青年；2．較小時多無任何臨床癥狀，增大后可出現上腹部不適、腹脹及疼痛等。體格檢查1．上腹部腫塊與肝相連；2．腫塊表面光滑、柔軟，可有壓縮感，隨呼吸上下移動。輔助檢查1．B型超聲檢查呈強回聲表現；彩色多普勒見腫塊內血流。2．CT檢查增強后可見造影劑從腫瘤周邊向中央區滲入。3．核磁共振檢查。4．肝動脈造影檢查。診斷：主要依靠B型超聲或CT檢查的偶然發現而確診。鑒別診斷：主要與肝癌相鑒別。最常發生的差錯是把肝癌診斷為肝血管瘤，值得注意。治療原則1．非手術療法：（1）放射治療。（2）選擇性肝動脈造影及腫瘤動脈栓塞。2．手術治療：（1）適應證：1）瘤體≥5.0cm；2）瘤體＜4.0cm，但處于肝臟周邊而在進行其它上腹部手術時，可考慮一并切除；3）年齡在60歲以下。（2）手術方式：1）肝部分切除；2）肝葉切除；3）肝血管瘤捆扎術。療效標準1．治愈：癥狀消失，瘤體切除，切口愈合。2．好轉：經非手術治療后瘤體縮小，癥狀減輕或消失。3．未愈：瘤體無縮小，癥狀及體征仍存在。膽囊息肉樣病變病史采集1．多為B超檢查而發現。2．可伴上腹不適或慢性膽囊炎癥狀。3．無癥狀。體格檢查1．右上腹可有深壓痛。2．無體征。輔助檢查1．B超檢查見膽囊內不隨體位改變而移動的光團，不伴聲影。2．較大病灶可作CT、MRI檢查。診斷1．膽囊息肉樣病變多無癥狀，體格檢查也無任何異常，常在B超檢查時無意發現。2．如息肉在膽囊頸部或脫落下來堵塞在膽囊頸部或膽囊管、或合并結石時所出現的癥狀與膽囊炎相同。鑒別診斷：本前很難對膽囊息肉樣病變的病理性質作出準確的判斷，但有下列特征者其惡性可能性較大：1．有臨床癥狀，多表現為右上腹隱痛不適、脹痛或進食后有上腹胞脹等。2．直徑大于10mm的單個粗蒂或寬基息肉。3．位于膽囊頸部，B超表現為中低回聲為主者。4．合并有膽囊結石者。治療原則1．膽囊息肉樣病變很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期B超隨訪，不用治療。2．具有上述惡性可能性特征的膽囊息肉樣病變，年齡大于50歲或經隨訪生長較快者，應行膽囊切除術。3．介于良、惡性特征之間者也以盡早手術為宜。膽囊炎、膽囊結石病史采集1．腹痛的位置、性質及誘因，疼痛有無向其它部位放射。2．有無黃疸、寒戰、發熱、惡心、嘔吐、及消化不良等癥狀。3．過去有無類似發作史。體格檢查1．全身檢查。2．腹部壓痛部位及程度，有無肌緊張及反跳痛、能否觸及腫大的膽囊、有無彌漫性腹膜炎征象。輔助檢查1．普外科術前常規檢查。2．肝、膽B超，口服或靜脈膽囊造影。3．必要時可作膽囊收縮功能測定及核素掃描。診斷1．反復發作右上腹脹痛或絞痛伴惡心、嘔吐，常在勞累或吃油膩飲食后發作。發作時可伴發熱，發作間期多無癥狀或僅表現為餐后上腹飽脹、打呃、噯氣，等消化不良癥狀。2．急性發作時多有上腹壓痛或局限性腹膜炎體癥、Murphg征陽性，約20%～25%病人出現黃疸，發作間期一般無陽性體癥。3．B超顯示膽囊腫大或萎縮、膽囊壁增厚、膽囊結石。4．急性發作期有白細胞計數和中性粒細胞增高，膽紅素或轉氨酶輕度升高。鑒別診斷：1．胃十二指腸潰瘍急性發作或穿孔；2．急性胰腺炎；3．腎絞痛、急性闌尾炎；4．肺炎、心肌梗塞。治療原則1．非手術治療：（1）適應證；1）初次發作、炎癥較輕、癥狀不重、患者不愿手術；2）無癥狀的膽囊結石；3）作為手術前的準備。（2）方法：1）抗感染、解痙、利膽；2）控制飲食、必要時禁食、胃腸減壓；3）糾正水、電解質和酸堿平衡失調，補充能量和多種維生素。2．手術治療：（1）手術適應證：1）保守治療無效的急性膽囊炎；2）反復發作右上腹痛和/或伴有頑固的消化不良癥狀的慢性膽囊炎、膽結石患者；3）無癥狀的膽囊結石，患者要求手術治療者；4）伴有肝內外膽管系炎癥和/或梗阻者；5）急性化膿性、壞疽性或梗阻性膽囊炎并發膽汁性腹膜炎或已穿孔者應急診手術。3．手術方式：（1）膽囊切除術。（2）腹腔鏡膽囊切除術：如無上腹部手術史，凡適應行單純膽囊切除術的患者都可經腹腔鏡切除膽囊。（3）膽囊造瘺術。適應于：1）膽囊周圍廣泛粘連、炎癥較重、解剖關系不清；2）年老體弱或病情危重不能耐受膽囊切除者；3）膽囊穿孔被大網膜包裹形成周圍膿腫者。（4）膽囊切除加膽總管探查（指征見后）。肝內、外膽管結石、膽管炎病史采集1．右上腹疼痛、發熱、黃疸、有或無惡心、嘔吐。2．有或無全身中毒癥狀，如煩燥不安、神志模糊、嗜睡等。3．糞便及小便顏色改變。體格檢查1．全身檢查、注意患者的神志狀況及血壓，脈搏。2．腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張情況，有無腹部包塊。輔助檢查1．普外科術前常規檢查；可加作AKP，凝血酶原時間，血、尿淀酶及血氣分析。2．肝膽B超、PTC或ERCP、無休克者可行CT檢查以幫助確定病因。3．術中B超、膽道造影或術中膽道鏡檢查。診斷1．臨床表現主要取決于膽管內結石存在的部位、堵塞的程度及膽道感染的范圍和程度。輕者或發作間期可無特異性表現，重者出現上腹陣發性絞痛伴惡心、嘔吐，隨后出現寒戰、高熱、黃疸，體檢時有右上腹或劍突下壓痛、反跳痛甚至彌漫性腹膜炎表現、肝臟可增大并有明顯叩擊痛。2．急性發作時白細胞及中性粒細胞、血清總膽紅素和/或直接膽紅素、谷丙轉氨酶、AKP、尿膽原均可升高。3．B超、PTC或ERCP、CT顯示肝內或膽外膽管結石和/或膽管擴張。鑒別診斷1．肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周圍腫瘤。2．各種急慢性肝炎。3．膽囊炎、膽結石。4．硬化性膽管炎。治療原則1．治療方式選擇：（1）慢性復發性不完全梗阻的膽管結石發作間歇期患者應擇期手術。（2）急性膽管炎發作入院者，可先行保守治療，情況好轉、黃疸明顯消退者可擇期手術。（3）經保守治療無好轉，甚至加重向急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）發展患者，或入院即表現為AOSC的患者，可經4～6小時準備，待血壓穩定后急診手術。如經短期抗感染，應用升壓藥及補充血容量等治療，血壓仍不穩定者，則應在積極繼續上述治療的同時急診手術；或選用非手術方法，如PTCD或鼻膽管引流暫時減壓膽道，待病情穩定后再做進一步手術。2．非手術治療：（1）一般措施：1）抗感染、解痙、降溫；2）禁食、胃腸減壓；3）抗休克、糾正水、電解質及酸堿平衡失調。（2）非手術膽道減壓、取石措施：1）PTCD；2）經內鏡放置鼻膽管引流或行Oddi’s括約肌切開取石；3）經皮、經T管膽道鏡取石、引流。3．手術治療原則：（1）盡可能取盡結石；（2）切除肝內的感染病灶；（3）解除膽管狹窄及梗阻；（4）建立通暢引流。4．手術方式及選擇；（1）經切開膽總管探查取石后切開之膽管上端通暢、無狹窄，遠端也通暢、無狹窄者可僅做膽總管切開取石加T管引流術。（2）經探查取石后膽管上端通暢，或雖有結石殘留，但無結石遠側膽管的絕對狹窄，而膽總管遠端狹窄者可選用經十二指腸的Oddi’s括約肌切開成形術、膽總管十二指腸吻合術或膽總管空腸Roux-en-y吻合術。（3）經探查證實切開之膽總管上端仍有難以取盡的結石殘留和/或膽管狹窄者，可依下列原則選擇手術：1）結石和/或膽管狹窄局限于肝左外葉、而遠端膽總管通暢者可做左外葉切除加膽總管T管引流術；2）結石和/或膽管狹窄局限于肝門部、第二、三級膽管，而且手術可切開這部分膽管取石，做膽管成形者，可選用肝門部膽管盆式成形空腸吻合術；3）結石和/或膽管狹窄位于肝門部二、三級膽管以上，手術難以取盡結石，矯正這部分膽管狹窄者，可在主要病變部位，切除狹窄膽管近端部分的肝組織，顯露近端擴張的膽管，取出結石，將該部分肝內膽管與空腸吻合，同時做膽總管或肝總管空腸吻合；4）為防復雜的肝內膽管結石殘留或復發，可將一段Roux-en-y的曠置腸袢埋置于皮下以便于手術后經皮下盲袢用膽道鏡取石或引流。（4）膽總管切開探查的適應證：1）既往或現在有黃疸病史；2）術前影像學檢查或術中捫及膽管內有結石、蛔蟲或腫瘤者；3）術前影像學檢查顯示膽管擴張或術中發現膽總管直徑≥1.5cm者。膽管癌和壺腹部癌病史采集1．貧血、消瘦、進行性黃疸。2．右上腹不適、消化不良、發熱。3．大便淺黃或陶土色，尿色深黃。體格檢查1．全身檢查。2．專科檢查：右上腹可觸及腫大之膽囊，肝臟腫大，皮膚鞏膜黃染。輔助檢查1．普外科術前常規檢查，凝血酶原時間、AKP、r-GT等；2．B超和/或CT，必要時加做MRI、鋇劑十二指腸低張造影；3．PTC和/或ERCP。診斷1．臨床有進行性迅速加重的阻塞性黃疸全身瘙癢，小便色深，食欲減退，體重下降。2．體檢可見黃疸、肝臟腫大，下段膽管癌時，膽囊腫大。3．實驗室檢查可見血清膽紅素明顯升高，并有肝功能的改變，轉氨酶、血清堿性磷酸酶升高等。4．B超和CT可直接顯示腫瘤的部位及大小或肝內外膽道的擴張情況及膽囊大小。5．PTC和/或ERCP可了解膽道擴張情況、膽管癌的類型及累及膽管的范圍。鑒別診斷1．各種黃疸的鑒別。2．胰頭癌。3．膽總管結石。4．硬化性膽管炎。治療原則1．非手術治療，作為術前準備或不能手術患者的姑息治療；（1）全身支持治療，補充能量及多種維生素。（2）PTCD或于梗阻部位進行氣囊擴張和/或放置支架管作為內引流。（3）已失去手術機會者可在上述治療基礎上選用化療或放療。2．手術治療：（1）無遠處轉移，未侵犯門靜脈及腔靜脈的中、上段膽管癌可行“骨骼化”切除后做近端膽管空腸吻合術。（2）無遠處轉移，未侵犯門靜脈、腸系膜血管及下腔靜脈的下段膽管癌或壺腹部周圍癌可行胰十二指腸切除術。（3）不能切除的病例可做姑息性手術以引流膽汁。1）內引流術：根據腫瘤部位不同可選用膽管空腸吻合、膽管十二指腸吻合、膽囊十二指腸或空腸吻合、內支架引流術等。2）外引流術（TCD）或內外聯合引流術（U管引流）。時間：2012-01-17主持人：史皖慶地點：普外二科醫師辦公室參加人員：培訓內容：胰腺、門脈高壓癥、脾疾病治療規范和指南胰腺癌病史采集1．不明原因的體重下降。2．腰背疼痛進行性加重，影響睡眠。3．消化吸收不良、脂痢。4．黃疸，多呈進行性。體格檢查1．腹部腫塊，注意是否伴血管雜音。2．腹脹、腹水。3．膽囊脹大。4．黃疸。輔助檢查1．肝腎功能、血糖、淀粉酶檢測。2．癌胚抗原（CEA）測定。3．大便常規注意脂滴及隱血試驗。4．B超檢查。5．低張十二指腸鋇劑造影。6．纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。7．黃疸病人可行經皮肝穿刺膽道造影（PTC）。8．有條件可作CT、ECT、MRI及超聲內鏡檢查。9．必要時作細針穿刺抽吸胰腺細胞學檢查。10．電視腹腔鏡或剖腹探查病理活檢。診斷：根據病史、體檢及輔助檢查結果，多數可獲明確診斷。應注意腫瘤位于胰腺頭部、體部、尾部或全胰，癌腫有無腹腔淋巴結及肝臟的轉移，癌腫塊與腸系膜上血管、脾血管及腹主動脈關系。鑒別診斷1．慢性胰腺炎。2．胰島腫瘤。3．膽管下段癌或嵌頓性結石。4．十二指腸降部及乳頭腫瘤。治療原則1．非手術治療：無確切療效，可作手術前準備、術后處理及綜合治療的措施。（1）糾正水電解質紊亂、貧血和低蛋白血癥；（2）應用維生素K，改善凝血機制；（3）支持、對癥治療；（4）預防性抗生素應用；（5）化療藥物敏感性差；（6）放療：可在術中進行。2．手術治療：（1）手術適應證：全身情況尚好、無遠處轉移、診斷明確的病例。診斷不能確定者，術中可行腫瘤活檢，冰凍病理切片檢查；（2）手術方式：1）胰體尾切除術，適用左半胰腫瘤，多需同時切除脾臟。對腫瘤小、病期早、無淋巴轉移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考慮施行保留脾臟的胰體尾切除術；2）胰頭十二指腸切除術，適用于胰頭癌，原則上不保留幽門，以利清除胰頭上方淋巴結；3）全胰切除術，適用于多中心胰腺癌和有胰內轉移的胰腺癌；4）膽腸、胃腸吻合術，適用于不能切除的胰頭癌。以緩解膽道和胃十二指腸梗阻；5）胰周圍腹腔交感神經叢切斷術，適用于頑固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在B超、CT引導下注射無水酒精破壞腹腔交感神經叢及胸交感神經叢。達到治愈、好轉臨床療效者。急性胰腺炎病史采集1．腹痛：注意部位、性質、發展速度及伴隨癥狀（惡心、嘔吐、發熱、黃疸等）；2．誘因：注意酗酒、暴飲暴食、高脂餐、藥物及急性傳染病；3．有無膽道病史及腹部手術、外傷史。體格檢查1．腹部壓痛及范圍，有無肌緊張、反跳痛。2．腹脹、腸鳴音減弱及移動性濁音。3．有無Gray～Turner征（腰脅部皮下紫蘭色瘀斑）及Cullen征（臍周紫蘭著色）。4．血壓、脈搏、體溫及神志變化，注意有無休克及意識障礙。輔助檢查1．血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶檢查。2．B超或/和CT檢查。3．腹部X線平片檢查。4．血常規，紅細胞壓積、血糖、血清電解質及血氣分析。5．肝腎功能檢查，注意SGOT、LDH升高。診斷與鑒別診斷:依據病史、體征及輔助檢查，急性胰腺炎診斷多無因難，但需注意其類型。輕型（水腫型）預后良好，重型（出血壞死型）治療難度大。Ranson’s11項指標可幫助分型及判斷預后，其中前5項為入院時查，后6項為住院48小時內查，陽性結果3項以內為輕型，≥3項為重型。附：Ranson指標：1．年齡在55歲以上。2．血糖（BS）11μmol/L以上。3．白細胞（WBC）16109/L以上。4．乳酸脫氫酶（LDH）700U/dl以上。5．谷草轉氨酶（SGOT）250U（FranKel法）以上。6．紅細胞壓積（Ht）下降10%。7．血清鈣（Ca++）小于2mmo1/L。8．堿儲備（BE）小于4mmo1/L。9．尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L以上。10．氧分壓（PaOz）小于8kPa。11．體液丟失大于6L。鑒別診斷的疾病主要有急性膽管炎、急性上消化道穿孔，絞窄性腸梗阻等。治療原則1．非手術治療：（1）禁食、持續胃腸減壓。（2）解痙鎮痛，使用杜冷丁應與阿托品同時用。（3）抑制胰腺分泌，應用5-FU、H受體拮抗劑、善得定或施他寧。（4）抗感染、抗休克、糾正水電解質失衡及酸堿代謝紊亂。（5）營養支持。2．手術治療：（1）手術適應證：1）重癥胰腺炎，非手術治療無效，腹膜刺激征加重；2）合并胰周感染或胰外器官病變；3）并發胰腺膿腫；4）不能排除其它外科急腹癥者。（2）手術方式：1）胰腺包膜切開，清創性或常規性胰腺部分切除；2）膽道探查、引流，必要時切除膽囊；3）減壓性胃造瘺；4）營養性空腸造瘺；5）腹腔灌洗、引流管放置。（3）術后處理：1）同非手術療法；2）保持各灌洗、引流管通暢；3）密切監測病情，注意并發癥防治；4）手術后2周內TPN，2周后經空腸造瘺管注入營養液，由PPN+PEN逐漸過度到TEN