ESC臨床研究進展（冠心病與心力衰竭）xx醫院xxx-xx-xxESC臨床研究進展心衰冠心病第1頁西班牙當地時間8月26日，年歐洲心臟病年會（ESC）在巴塞羅那盛大開幕。ESC深度覆蓋心血管學科整個領域，來自全球各地3萬余名醫生學者齊聚一堂，共享這場學術盛宴。在此次ESC上，公布了4部新指南，將為臨床實踐帶來指導。此次會議上還公布了21項最新重磅研究（LBCT），ESC學術委員會主席阿亨巴赫（StephanAchenbach）教授認為這些研究確實有從根本上改變臨床實踐潛力。ESC臨床研究進展心衰冠心病第2頁目錄冠心病部分

STEMI治療指南及心絞痛教授共識COMPASS研究

RE-DUALPCI研究DETO2X-AMI研究心衰部分

CASTLE-AF研究

QUALIFY注冊研究

血鉀與心衰預后研究ESC臨床研究進展心衰冠心病第3頁ESCSTEMI管理指南ESC臨床研究進展心衰冠心病第4頁版指南較版更新點ESC臨床研究進展心衰冠心病第5頁

非冠脈阻塞性心肌梗死（myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries,MINOCA）約占STEMI患者14%，這類患者與經典STEMI不一樣，需要深入診療性檢驗和針對性治療，所以指南針對這類疾病新增加一個章節。首次提出非冠脈阻塞性心肌梗死概念ESC臨床研究進展心衰冠心病第6頁當溶栓作為再灌注治療策略時，診療STEMI至溶栓開始時間延擱由年30分鐘縮短至年10分鐘。STEMI首診后處理流程首診：搶救車首診：非PCI中心首診：PCI中心STEMI診療STEMI診療直接PCI策略直接PCI策略溶栓策略至PCI時間？再灌注（導絲經過）再灌注（導絲經過）再灌注（溶栓藥負荷量）ESC臨床研究進展心衰冠心病第7頁心絞痛歐洲教授共識

強調個體化聯合治療優選方案年9月7日既往指南推薦一線治療和二線治療方案多是基于通例和教授意見，近年來，這種過于絕正確方案受到質疑。共識從心絞痛病理生理機制及合并癥特點出發，制訂了愈加個體化心絞痛治療方案。FerrariR,etal.NatRevCardiol.Sep7ESC臨床研究進展心衰冠心病第8頁心絞痛含有多重病因機制

心肌細胞缺血是心絞痛病理機制關鍵FerrariR,etal.NatRevCardiol.Sep7心絞痛多重病因機制：動脈粥樣硬化狹窄代謝功效紊亂動脈狹窄處血管收縮冠脈痙攣內皮功效障礙微血管功效障礙炎癥心肌缺血ESC臨床研究進展心衰冠心病第9頁基于心肌缺血病理生理機制及

合并癥特點鉆石型治療方案選擇BB：β受體阻滯劑；TRIM：曲美他嗪；DHP：二氫吡啶類CCB；DILT：地爾硫卓；IVAB：伊伐布雷定；NIC：尼可地爾；NITR：硝酸酯類；RAN：雷諾嗪；VER：維拉帕米優先選擇全部能夠使用藥品提議聯合使用禁忌或需慎重使用FerrariR,etal.NatRevCardiol.Sep7病理生理狀態合并癥ESC臨床研究進展心衰冠心病第10頁COMPASS研究：利伐沙班單用或聯合阿司匹林在穩定性心血管疾病中作用ESC臨床研究進展心衰冠心病第11頁全球約4%（3億）人群患心血管疾病。阿司匹林是廣泛應用預防治療藥品，但長久看來僅可使事件發生率降低19%。華法林聯合阿司匹林應用或單獨應用時，較阿司匹林更有效，不過出血風險顯著增加，其中包含顱內出血。

新型口服抗凝藥利伐沙班較華法林更安全，在近期發生急性冠脈綜合征（ACS）患者中可降低死亡率。當ACS患者進入穩定時后，接收利伐沙班+阿司匹林或利伐沙班治療較單用阿司匹林是否能夠降低心血管死亡、卒中或心肌梗死，COMPASS研究意在回答這一問題。研究背景和目標ESC臨床研究進展心衰冠心病第12頁COMPASS研究納入33個國家602個中心約27000余例患者，其中包含中國患者1086例。納入患者包含穩定性冠心病（使用雙抗為排除標準）、冠脈旁路移植術后和外周血管病患者。

經過導入期后隨機分為三組：阿司匹林單藥治療、利伐沙班5mg

bid治療、利伐沙班2.5mg

bid+阿司匹林。主要終點為心血管死亡、卒中或心肌梗死。

研究計劃隨訪3～4年，但在年2月事件監察委員會發覺利伐沙班+阿司匹林組已到達預先設定療效終點指標，提議該研究提前終止。研究設計利伐沙班2.5mgbid+阿司匹林100mgqd利伐沙班5mgbid阿司匹林100mg

qd隨訪3～4年導入期（阿司匹林）穩定性冠心病或外周血管病患者2200例主要終點事件ESC臨床研究進展心衰冠心病第13頁研究結果：

利伐沙班+阿司匹林顯著降低主要終點風險結果顯示，與阿司匹林單藥組（5.4%）相比，利伐沙班+阿司匹林組主要終點事件顯著降低（4.1%，HR=0.76，P<0.0001），而利伐沙班單藥組未看到顯著獲益（4.9%，HR=0.90，P=0.12）。利伐沙班+阿司匹林組vs.阿司匹林單藥組

HR0.76，95%CI

0.66～0.86，P＜0.0001利伐沙班vs.阿司匹林HR0.90，95%CI0.79～1.03，P=0.12累積HR阿司匹林單藥組利伐沙班單藥組利伐沙班+阿司匹林組ESC臨床研究進展心衰冠心病第14頁R+Avs.ARvs.A終點事件嚴重出血致死性出血非致死性顱內出血*其它主要器官非致死性出血**癥狀性研究結果：

利伐沙班+阿司匹林升高嚴重出血風險利伐沙班+阿司匹林組嚴重出血風險較阿司匹林單藥組升高70%（HR=1.70，P＜0.0001），但致死性出血、非致死性顱內出血、其它主要器官非致死性出血與阿司匹林組無顯著差異；一樣，利伐沙班單藥組出血風險亦有升高。ESC臨床研究進展心衰冠心病第15頁研究結果：

利伐沙班+阿司匹林帶降臨床凈獲益利伐沙班+阿司匹林組較阿司匹林單藥組有顯著臨床凈獲益。R+Avs.A終點事件臨床凈獲益（主要終點+嚴重出血事件）ESC臨床研究進展心衰冠心病第16頁結論對于ACS進入穩定時患者，利伐沙班2.5mgbid+阿司匹林可降低心血管死亡、卒中、心肌梗死風險，但嚴重出血風險顯著升高，致死性出血、顱內出血或主要器官出血風險未顯著增加。利伐沙班+阿司匹林含有臨床凈獲益，但利伐沙班單藥治療并無顯著獲益。ESC臨床研究進展心衰冠心病第17頁RE-DUALPCI研究：房顫患者PCI后應用達比加群酯雙聯抗栓治療

ESC臨床研究進展心衰冠心病第18頁房顫患者以低剪切應力血栓多見，此時抗凝治療優于抗血小板治療，需長久口服抗凝藥品以降低房顫相關卒中風險。

經皮冠脈介入治療（PCI）術后患者面臨血栓風險，此種情況下形成是高剪切力動脈血栓為主，需抗血小板治療，且雙聯抗血小板治療優于阿司匹林。

對于非瓣膜性房顫因伴發冠脈疾病需行PCI治療患者，需給予強化“三聯治療”。然而，三聯治療帶來高出血風險成為醫患共同擔憂。

怎樣應對這一難題？RE-DUALPCI研究在這一領域進行了探索，意在對兩種抗栓策略安全性和療效進行檢驗。研究背景和目標ESC臨床研究進展心衰冠心病第19頁RE-DUALPCI是一項多中心、隨機、開放標簽研究，納入2725例PCI置入支架冠心病合并非瓣膜性房顫患者，隨機分為三組，其中兩組為達比加群酯治療組，分別為110mg/150mg達比加群酯（BID）+P2Y12受體拮抗劑雙聯方案，第三組為華法林+P2Y12受體拮抗劑+阿司匹林三聯方案。

主要終點為國際血栓與止血學會（ISTH）定義大出血事件或含有臨床意義非大出血事件。復合療效終點非劣效檢驗為血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中或系統性栓塞）、死亡和計劃外血運重建。平均隨訪14個月。研究設計ESC臨床研究進展心衰冠心病第20頁研究結果：

達比加群酯雙聯治療降低主要終點發生率結果顯示，達比加群酯110mg雙聯治療組（15.4%

vs.26.9%，非劣效P＜0.001，優效性P＜0.001）和達比加群酯150mg雙聯治療組（20.2%

vs.25.7%，非劣效P＜0.001）主要終點（大出血和含有臨床意義非大出血事件）發生率分別較華法林三聯治療組降低48%和28%。達比加群110mg

雙聯治療組達比加群150mg

雙聯治療組華法林三聯治療組華法林三聯治療組發生z終點事件患者百分比（%）ESC臨床研究進展心衰冠心病第21頁研究結果：復合療效終點，達比加群酯雙聯治療組不劣于華法林三聯治療組達比加群酯雙聯治療組復合療效終點（心肌梗死、卒中或系統性栓塞等血栓栓塞事件、死亡和計劃外血運重建）發生率不劣于華法林三聯治療組。終點事件發生率（%）達比加群雙聯治療組（兩種劑量）（n=1744）華法林三聯治療組（n=981）HR：1.04（95%CI：0.84～1.29）非劣效性P=0.0047事件發生率（%）首次事件發生時間（天）達比加群雙聯治療組（兩種劑量華法林三聯治療組ESC臨床研究進展心衰冠心病第22頁結論對于PCI術后合并房顫患者，達比加群酯+P2Y12受體拮抗劑雙聯方案較華法林+P2Y12受體拮抗劑+阿司匹林三聯方案可顯著降低出血風險，預防血栓栓塞效果不劣于華法林三聯方案。達比加群酯110mg和150mg雙聯治療組ISTH定義大出血事件或含有臨床意義非大出血事件絕對風險分別較華法林三聯治療組降低11.5%和5.5%。

達比加群酯雙聯治療策略采取兩種達劑量都已取得全球很多監管機構同意用于卒中預防，為PCI術后合并房顫患者臨床抗栓管理提供了新選擇。ESC臨床研究進展心衰冠心病第23頁DETO2X-AMI研究：氧療對疑似急性心?；颊咦饔肊SC臨床研究進展心衰冠心病第24頁吸氧治療已被應用了超出百年，盡管證據有限但仍被指南廣為推薦。臨床中給予吸氧理由為：對缺血心肌組織增加氧供有利于減小梗死面積，從而降低并發癥。

年發表文章1對文件進行系統性回顧后指出，關于吸氧療效數據并不一致，不可忽略吸氧潛在危害，尤其是在心肌梗死患者中。年美國心臟學會（AHA）年會公布AVOID研究2顯示，常規吸氧組患者肌酸激酶水平及肌鈣蛋白水平均高于不吸氧組，心肌損傷、再發心肌梗死、嚴重心律失常風險均增加，且可能增加心梗面積。

當前并無大型隨機對照研究提供高質量數據。對懷疑為急性心肌梗死（AMI）血氧正常患者常規吸氧臨床效果尚不明確。DETO2X-AMI研究背景和目標1.EurHeartJ

Jun;34(22):16302.AmHeartJ

Mar;163(3):339ESC臨床研究進展心衰冠心病第25頁

DETO2X-AMI研究是一項基于注冊隨機臨床研究，納入瑞典69家中心心臟監護病房6629例患者，患者≥30歲，近6小時內出現經典AMI癥狀、心電圖提醒缺血或肌鈣蛋白水平升高，且氧飽和度≥90%。

研究將受試者隨機分為吸氧組（按照每分鐘6升流量給予面罩吸氧6-12小時）和對照組（吸入普通空氣）。主要終點為1年內全因死亡率。DETO2X-AMI研究設計ESC臨床研究進展心衰冠心病第26頁研究結果：吸氧是否不影響患者臨床預后結果顯示，吸氧組中位吸氧時間為11.6小時，氧療結束時吸氧組與吸入空氣組中位血氧飽和度分別為99%和97%，兩組患者平均肌鈣蛋白水平和全因死亡風險均無顯著差異。吸氧組吸入空氣組高敏肌鈣蛋白T（ng/L）特定水平高敏肌鈣蛋白T患者所占百分比（%）吸氧組吸入空氣組吸入空氣組5.1%吸氧組5.0%時間（天）死亡率（%）ESC臨床研究進展心衰冠心病第27頁結論研究顯示，對于不伴低氧血癥疑診AMI患者，常規吸氧不能降低全因死亡臨床終點事件發生。在各亞組人群中，吸氧亦不能降低死亡率，與患者基線特征以及最終診療無關。ESC臨床研究進展心衰冠心病第28頁目錄冠心病部分

ESCSTEMI指南COMPASS研究

RE-DUALPCI研究

DETO2X-AMI研究心衰部分

CASTLE-AF研究

QUALIFY注冊研究

血鉀與心衰預后研究ESC臨床研究進展心衰冠心病第29頁CASTLE-AF研究：導管消融與標準傳統治療在左室功效紊亂房顫患者中作用

CatheterAblationversusStandardconventionalTreatmentinpatientswithLEftventriculardysfunctionandAtrialFibrillationTheCASTLE-AFtrialNassirF.MarroucheMDonbehalftheCASTLEAFInvestigatorsESC臨床研究進展心衰冠心病第30頁CASTLE-AF研究是一項研究者發起、多中心、前瞻性、隨機、對照研究，納入9個國家31家中心397例合并心衰房顫患者。

患者隨機分為傳統治療組和導管消融組，傳統治療組依據指南提議進行房顫和心衰標準藥品治療。射頻導管消融采取肺靜脈隔離策略，術者決定是否進行線性消融。

主要終點為全因死亡率和因心衰加重住院。研究設計ESC臨床研究進展心衰冠心病第31頁研究結果：射頻導管消融降低主要終點風險結果顯示，隨訪60個月，射頻導管消融組主要終點（全因死亡或心衰惡化再入院）風險較傳統治療組降低38%[風險比(HR)=0.62，95%CI0.43～0.87]。ESC臨床研究進展心衰冠心病第32頁安全性：射頻導管消融組嚴重不良事件略多射頻導管消融組心包積液、嚴重出血、肺靜脈狹窄、肺炎等嚴重不良反應略多。事件射頻導管消融組（n=179）傳統治療組（n=184）發生事件患者數（%）發生事件患者數（%）心包積液（急性）3(1.7)0嚴重出血（急性）3(1.7)0卒中或短暫性腦缺血發作7(3.9)12(6.7)肺靜脈狹窄1(0.6)0肺炎3(1.7)1(0.5)腹股溝感染1(0.6)0心衰加重1(0.6)0ESC臨床研究進展心衰冠心病第33頁結論

對于合并心衰房顫患者，射頻導管消融較標準傳統治療可顯著降低全因死亡率和因心衰加重入院風險。

與傳統治療相比，射頻導管消融還可降低心血管死亡率和因心血管疾病入院百分比。ESC臨床研究進展心衰冠心病第34頁QUALIFY注冊研究：醫生對指南依從性與HFrEF患者長久預后好相關ESC臨床研究進展心衰冠心病第35頁

QUALIFY研究是一項國際、前瞻性、觀察性、縱向調查，共納入36個國家547個中心7117例射血分數下降心衰（HFrEF）患者，患者＞18歲、左室射血分數（LVEF）≤40%、過去1～15月曾因心衰加重住院。

既往QUALIFY研究顯示了醫生采取指南推薦心衰藥品以及推薦劑量對于患者6個月臨床預后影響。然而，關于醫生對指南依從性對于臨床預后長久影響，當前數據有限。

研究意在評定醫生遵照指南推薦采取含有循證證據心衰藥品以及推薦劑量對于18個月時臨床預后影響。研究背景和目標ESC臨床研究進展心衰冠心病第36頁研究依據依從性評分將患者分為三組，評價18個月時預后指標。研究數據分析依從性評分：基于對主要心衰藥品處方及劑量0有指征而未用藥者1每種藥劑量≥50%TD**MRA為100%TD0.5每種藥劑量＜50%TDACEI（或者不耐受時應用ARB）

β受體阻滯劑

醛固酮受體拮抗劑（MRA，NYHAⅡ～Ⅳ級時）伊伐布雷定（如NYHAⅡ～Ⅳ級+LVEF≤35%+竇性心律+心率≥70次/分+藥品可取得）依從性評分=實際治療評分/理論上治療評分依從性高依從性評分=1中0.5＜依從性評分＜1低依從性評分≤0.5ESC臨床研究進展心衰冠心病第37頁醫生對指南依從性與18個月時全因死亡和心血管死亡風險相關，依從性高者死亡風險顯著低于依從性低者。研究結果:依從性影響全因、心血管死亡風險依從性好依從性中等依從性差全因死亡生存率時間（月）P＜0.001心血管死亡生存率時間（月）P=0.002依從性好依從性中等依從性差ESC臨床研究進展心衰冠心病第38頁研究結果：依從性影響多個預后醫生對指南依從性與18個月時多個預后指標相關。基線依從性評分多變量分析組間差異HR[95%CI]P值全因死亡<0.001中等VS.好1.45[1.18;1.78]差VS.好1.60[1.25;2.05]心血管死亡0.002中等VS.好1.49[1.18;1.88]差VS.好1.54[1.17;2.03]心衰住院或心衰死亡0.033中等VS.好1.18[1.03;1.34]差VS.好1.19[1.01;1.40]心衰住院0.045中等VS.好1.18[1.03;1.35]差VS.好1.17[0.99;1.39]心衰死亡<0.001中等VS.好1.67[1.24;2.24]差VS.好1.85[1.31;2.61]心血管住院或心血管死亡