第15章

皮膚、軟組織外科疾病

SurgaicalDiseasesofSkinandSoftTissue

楊連粵中南大學湘雅醫院皮膚軟組織外科疾病第1頁本章重點內容

第3節淺表軟組織腫塊皮膚乳頭狀瘤、皮膚癌、痣與黑色素瘤、脂肪瘤、纖維瘤與瘤樣纖維病變、神經纖維瘤、血管瘤、囊性腫瘤與囊腫第1節淺表軟組織損傷扭傷和挫傷、刺傷和異物存留、淺部切割傷、咬螫傷第2節淺表軟組織感染癤、癰、急性蜂窩織炎、急性淋巴管炎和淋巴結炎、膿腫、手部急性化膿性感染、慢性潰瘍、瘺管與竇道附：丹毒皮膚軟組織外科疾病第2頁

第1節

淺表軟組織損傷

皮膚軟組織外科疾病第3頁軟組織扭、挫傷扭傷（twistedwound）和挫傷(contusedwound)外力作用于關節，使其發生過分扭轉，引發關節囊、韌帶、肌腱損傷，甚至斷裂

臨床表現：局部腫脹、疼痛、淤血，壓痛肌纖維撕裂、深部血腫、神經血管損傷及活動障礙治療：

傷后24h內局部不宜使用活血化淤類藥品24h后可作熱敷和理療四肢關節扭傷需固定傷肢關節2周修復主要肌腱、神經、血管皮膚軟組織外科疾病第4頁軟組織刺傷與異物存留

軟組織刺傷(puncturewound)

由銳器刺入所致人體損傷。常見有針、玻璃、刀、剪、釘子、鐵絲和木刺等

臨床表現：傷口小而深,可有胸膜、腹膜或骨質損傷出血多不嚴重，傷道內有血腫形成

治療：探查傷口方向和深度小傷口出血，予直接壓迫止血,消毒包扎淺傷口，清創后可全層縫合傷口小而深者，應仔細探查傷口，去除異物、組織碎塊，修復血管術后應用抗生素和破傷風抗毒素皮膚軟組織外科疾病第5頁異物(foreignbody)指從外界進入人體固體物質。分為不透光性異物,如鐵屑、彈片及斷針等金屬;和透過性異物如木片、玻璃碎片、紗布等

臨床表現：無顯著表現；可有傷口出血、疼痛或經久不愈感染，可捫及異物治療：

異物力爭在清創術時取盡，有困難者可在X線定位下取出傷口已愈合異物，如異物威脅病人生命安全，或有劇痛、化膿性感染或影響功效者，需設法將其取出身體深部異物，如已被包裹,長久存留體內并無癥狀者，不作處理軟組織刺傷與異物存留

皮膚軟組織外科疾病第6頁軟組織切割傷

軟組織切割傷(incisedwound)銳器作用于人體所致軟組織損傷。常見銳器有刀刃、玻璃片、竹片等。切口整齊,易傷及神經、血管和肌腱

臨床表現：傷口疼痛,出血較多傷及大血管時有面色蒼白、脈搏細弱等休克癥狀四肢伴有主要神經損傷,則出現對應運動、感覺功效喪失肌腱斷裂時,有對應運動障礙傷及尿道,可有排尿異常治療：現場搶救時首先壓迫包扎，普通損傷，給予清創縫合有主要組織損傷時，則應做對應處理；術后兩周逐步練習活動應用抗生素及破傷風抗毒素預防感染。皮膚軟組織外科疾病第7頁1.人、獸咬傷表淺傷口用3%碘酊，75%酒精進行消毒后包扎即可深傷口應清創，再依次用0.1%新潔爾滅、3%過氧化氫沖冼獸咬傷者需注射狂犬疫苗2.蛇咬傷蛇毒經毒牙排入人體。蛇毒是多肽復雜混合物，有毒性很強，它們有特定化學和生理受體部位神經毒作用于延髓和脊神經節細胞，引發呼吸麻痹和肌癱瘓血液毒有強烈溶組織、溶血、抗凝作用，致組織壞死、感染混合毒兼有上述兩種作用，局部和全身癥狀均嚴重咬螫傷

皮膚軟組織外科疾病第8頁蛇咬傷治療:局部治療近傷端5～10cm處阻斷靜脈血和淋巴回流待搶救處理結束或服蛇藥半小時后去除綁扎將傷肢浸于冷水中(4～7℃)3～4小時,減緩毒素吸收并降低酶活性用1∶5000高錳酸鉀液、3%過氧化氫溶液重復沖洗傷口以牙痕為中心切開傷口，擠或吸出毒液以胰蛋白酶U+0.5%普魯卡因10ml浸潤注射,以破壞蛇毒全身治療服用蛇藥，選取南通蛇藥片、廣州蛇藥注射單價或多價抗蛇毒血清注射破傷風抗毒血清和廣譜抗生素，防治感染維持水電解質、酸堿平衡，必要時輸注血漿吸氧，必要時行氣管切開，或用呼吸機輔助呼吸咬螫傷

皮膚軟組織外科疾病第9頁3.蜂螫傷

群蜂螫傷者可于半小時內出現過敏癥狀,表現為頭暈、發燒、惡心嘔吐、胸悶、四肢麻木等癥狀；嚴重者出現過敏性休克局部處理

用小針挑撥或膠布粘貼，取出蜂刺蜜蜂毒為酸性，用弱堿溶液（如3%氨水、5%碳酸氫鈉液等）濕敷黃蜂毒為堿性，可用醋酸、0.1%稀鹽酸中和全身治療

有全身反應者給予補液，用腎上腺皮質激素和抗組胺藥品有低血壓者，皮下注射1∶1000腎上腺素0.5ml有血紅蛋白尿者，堿化尿液并增大輸液量，及20%甘露醇利尿如已發生少尿或無尿則按急性腎衰竭處理4.蜈蚣咬傷臨床表現及治療同成群蜜蜂螫傷咬螫傷

皮膚軟組織外科疾病第10頁4.蝎螫傷(scorpionstings)是人體被蝎尾針刺入所致損傷

病理蝎毒液為酸性，含溶血毒素和神經毒素，對人損害似毒蛇咬傷臨床表現

傷處劇痛，經數日后逐步消退重者可有寒戰、高熱、嘔吐，舌和肌肉強直、昏睡、肺出血、肺水腫、胰腺炎、末梢神經麻痹、抽搐嚴重者因呼吸中樞麻痹、循環衰竭死亡,兒童反應更猛烈處理

局部冷敷降溫，使血管收縮用氨水或高錳酸鉀稀釋液沖洗，挑出毒鉤，擠出毒液若為四肢被螫，需馬上于近端上止血帶，每30分鐘放松1次局部用氯乙烷噴霧及蛇藥外敷，傷口周圍行局部封閉嚴重者需補液、抗過敏治療，肌注抗蝎毒血清，口服蛇藥5.毒蜘蛛咬傷(spiderbites)

于林區多見。普通蜘蛛多不傷人，毒蜘蛛傷人可致過敏、死亡

臨床表現與治療同蝎螫傷。肌痙攣嚴重者，可注射新斯明或箭毒咬螫傷

皮膚軟組織外科疾病第11頁

第2節

淺表軟組織感染

皮膚軟組織外科疾病第12頁癤

癤(furuncle)又稱疔:是單個毛囊及其所屬皮脂腺急性化膿性感染，致病菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌局部出現紅、腫、痛小硬結面部“危險三角區”癤腫，如被擠壓，易引發化膿性海綿狀靜脈竇炎以局部治療為主，早期熱敷，微波等物理療法，可外涂碘酊、魚石脂軟膏或金黃散全身癥狀顯著，面部癤或并發急性淋巴管炎和淋巴結炎者，應靜脈給予抗生素出現膿頭時，可在其頂部點涂石碳酸有波動時，應及時切開排膿對未成熟癤，勿擠壓，以免引發感染擴散

皮膚軟組織外科疾病第13頁癰癰（carbuncle）：是多個相鄰毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺急性化膿性感染，或由多個癤融合而成，致病菌為金黃色葡萄球菌多見于中、老年人。早期皮膚硬腫，隨即擴散，浸潤性水腫，淋巴結腫大，局部疼痛癰破潰后，潰口呈蜂窩狀，像“火山口”，含膿液治療選取磺胺甲噁唑加甲氧嘧啶或青霉素、紅霉素早期可用50%硫酸鎂或75%酒精濕敷，也可選取0.5%絡合碘濕敷，或蒲公英搗爛外敷手術時機以癰區中央有皮下壞死，軟化時為宜廣泛切開引流，去除壞死組織，保留切口周圍皮片。普通用“+”字或“++”字型切口皮膚軟組織外科疾病第14頁癰

癰切口排膿：皮膚軟組織外科疾病第15頁急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎（acutephlegmon）：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織一個急性彌漫性化膿性感染，致病菌主要是溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧性細菌等臨床表現局部腫、痛，快速向四面擴大，病變區與正常皮膚無顯著分界病變中央部分常因缺血發生壞死全身癥狀顯著，有高熱寒戰、頭痛、乏力、白細胞計數增加頜下和頸部蜂窩織炎，可發生喉頭水腫和壓迫氣管，引發呼吸困難，甚至窒息治療局部熱敷、中藥外敷或理療,也可用紫外線或超短波治療上述處理仍不能控制其擴散者，應作廣泛多處切開引流口底及頜下蜂窩織炎，應及早切開減壓，以防喉頭水腫及窒息傷口用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷皮膚軟組織外科疾病第16頁急性蜂窩織炎

皮膚軟組織外科疾病第17頁急性蜂窩織炎

新生兒蜂窩織炎（新生兒皮下壞疽）皮膚軟組織外科疾病第18頁淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結炎

致病菌從損傷皮膚或黏膜侵入，或癤、足癬等其它感染性病灶侵入，經淋巴間隙進入淋巴管內，引發淋巴管及其周圍急性炎癥，稱為急性淋巴管炎(acutelymphangitis)。致病菌常為金葡菌和鏈球菌。淋巴管炎常累及所屬淋巴結，致急性淋巴結炎（acutelymphadenitis）

淺層淋巴管受累，出現一條或多條“紅線”，硬而壓痛。深層淋巴管受累，不出現紅線，但患肢腫脹，有壓痛。都可產生畏寒、發燒、頭痛、乏力和食欲不振等癥狀急性淋巴結炎，輕者僅有局部淋巴結腫大和輕壓痛，能自愈。較重者,經過及時治療，紅腫即能消退，但有時因為瘢痕和組織增生治療處理原發病灶。抗菌藥品應用、休息和抬高患肢形成膿腫時，應作切開引流皮膚軟組織外科疾病第19頁丹毒

丹毒(erysipelas)是皮膚和黏膜網狀淋巴管急性炎癥。蔓延很快，極少有組織壞死或化膿。致病菌為β-溶血性鏈球菌，好發部位為下肢和面部。起病急，有頭痛、畏寒、發燒局部表現為片狀紅疹，顏色鮮紅，略隆起手指輕壓可使紅色消退，松壓后很快恢復紅腫區可發生水泡，有燒灼樣痛附近淋巴結腫大、疼痛足癬或血絲蟲感染可引發下肢象皮腫治療臥床抬高患處。用50%硫酸鎂或3%碘酊涂擦應用磺胺藥或青霉素，癥狀消失后仍繼續用3～5日防復發復發性丹毒，可用小劑量X線照射皮膚軟組織外科疾病第20頁蜂窩織炎與丹毒區分皮膚軟組織外科疾病第21頁膿腫急性感染后，病變組織壞死、液化，形成局部膿液積聚，并有一完整膿壁時，稱為膿腫(abscess)。致病菌多為金葡菌

淺表膿腫局部有紅、腫、痛、熱經典癥狀，與正常組織分界清楚，劇痛，有波動感深部膿腫局部紅腫多不顯著，無波動感，但局部疼痛和壓痛，并可出現凹陷性水腫用粗針試行穿刺，抽出膿液，即可確診結核桿菌引發膿腫，特點是：病程長，發展慢，局部無紅、痛、熱等表現，故稱為寒性膿腫。繼發于骨關節結核、脊柱結核治療膿腫還未形成時治療與癤、癰相同。如膿腫已經有波動且穿刺抽得膿液，即作切開引流術皮膚軟組織外科疾病第22頁膿腫皮膚軟組織外科疾病第23頁手部感染是指手部皮下、指甲下、指頭、腱鞘及手掌筋膜間隙等部位發生急性化膿性感染，常由擦傷、刺傷和切傷等引發

手解剖特點決定了手部感染特殊性：手掌面皮膚皮層厚，角化顯著。皮下膿腫穿入內層內，可形成啞鈴狀膿腫手掌面皮下有很致密纖維組織束，感染化膿后向深部組織蔓延引發腱鞘炎或骨髓炎掌面組織較致密，手背部皮下組織較松馳，故手掌面感染時，手背常顯著腫脹，易誤診為手背感染手指組織結構致密，感染后張力很高，神經末梢受壓，疼痛猛烈手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙相互溝通，發生感染后可能蔓延全手，累及前臂手部急性化膿性感染皮膚軟組織外科疾病第24頁

甲溝炎指甲近側（甲根）與皮膚緊密相連，皮膚沿指甲兩側向遠端伸延，形成甲溝炎(paronychia)。致病菌多為金葡菌指甲一側發生紅、腫、痛，可自行消退，可快速化膿膿液蔓延到對側，形成半環形膿腫向甲下蔓延，形成指甲下膿腫可成為慢性甲溝炎或慢性指骨骨髓炎治療早期熱敷、理療、敷魚石脂或三黃散等應用磺胺藥或抗生素已經有膿液時，作縱形切開引流。在甲溝兩側作縱行切口，置乳膠片引流如甲床下已積膿，應拔甲手部急性化膿性感染皮膚軟組織外科疾病第25頁

膿性指頭炎（felon）是手指末節掌面皮下組織化膿性感染，多由刺傷引發。致病菌多為金葡菌病理感染時，膿液不易擴散，形成很高壓力膿腔，不但劇痛，還可引發骨髓炎臨床表現早期指尖有針刺樣疼痛。隨即腫脹出現劇痛當指動脈被壓，轉為搏動性跳痛，患肢下垂時加重多伴有發燒、全身不適、白細胞計數增加等晚期組織缺血壞死，神經末梢因受壓和營養障礙而麻痹，疼痛反而減輕可引發指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經久不愈治療無腫脹時，可用熱鹽水浸泡屢次，每次約20分鐘；亦可用藥外敷，酌情應用磺胺藥或抗生素。一旦出現跳痛，指頭張力增高時，即應切開減壓、引流手術在患指側面作縱形切口，但切口不可超出中末節交界處切斷纖維間隔，剪去脂肪組織較大膿腫可作對側切口貫通引流，內置乳膠片作引流有死骨片應將其取出手部急性化膿性感染皮膚軟組織外科疾病第26頁

膿性指頭炎手術處理手部急性化膿性感染皮膚軟組織外科疾病第27頁

急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎經典腱鞘炎體征：1．患指除末節外，呈顯著均勻性腫脹，皮膚極度擔心2．患指所相關節輕度彎曲，使腱鞘處于松馳位置，以減輕疼痛3．任何微小被動伸指運動，均能引發劇痛4．整個腱鞘都有壓痛。化膿性炎癥局限在堅韌鞘套內，無波動尺側滑液囊感染：小魚際處和小指腱鞘區壓痛，尤以小魚際隆起與掌側橫紋交界處最為顯著。小指及無名指呈半屈位，伸直則劇痛橈側滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直治療早期治療與膿性指頭炎相同，應早期切開減壓手部急性化膿性感染皮膚軟組織外科疾病第28頁

手掌深部間隙感染掌中間隙感染

手掌心正常凹陷消失，隆起、皮膚擔心、發白，壓痛顯著中指、無名指和小指處于半屈曲位，被動伸指可引發劇痛手背部水腫嚴重魚際間隙感染

大魚際和拇指蹼顯著腫脹，并有壓痛拇指外展略屈，示指半屈活動受限，尤其是拇指不能對掌治療：應及早切開引流

手部急性化膿性感染皮膚軟組織外科疾病第29頁皮膚或黏膜因為創傷、腐蝕、感染、局部血液循環障礙、癌腫等各種原因引發組織缺損，淺表者稱為潰瘍。臨床分急性潰瘍(acuteulcer)和慢性潰瘍(chroniculcer)

腫瘤性潰瘍多為惡性腫瘤所引發，潰瘍邊緣較硬，菜花狀，分泌物為血性，有惡臭，常伴區域淋巴結轉移

血液循環障礙性潰瘍多見于血栓閉塞性脈管炎和嚴重下肢靜脈曲張肢體，因血循環障礙造成組織缺血缺氧而發生結核性潰瘍常見于兒童和青年人淺表淋巴結結核破潰后，或為皮膚結核。潰瘍可有稀薄滲出物褥瘡多見于長久臥床病人，常因全身衰竭和局部組織受壓而造成慢性潰瘍

皮膚軟組織外科疾病第30頁慢性潰瘍

皮膚軟組織外科疾病第31頁瘺管（fistulacannulas）

是由臍瘺、耳前瘺等先天原因，以及后天疾病如肛門直腸周圍膿腫繼發肛管直腸瘺、手術后腸瘺、膀胱瘺等，形成一端通向體表、另一端與臟器相連管道小瘺管可用刮匙搔刮或硝酸銀燒灼，充分引流以及去除壞死組織與內臟相通較深大瘺管，需手術切除全部瘺管竇道(sinustract)

是指由體表通向深部組織病理性盲管，僅有一個開口通向體表或體內。常有一肉芽創面，且合并慢性感染表淺者用可彎曲探針了解其深度、方向和有沒有異物對深而曲竇道可用碘油造影幫助確定治療以去除致病原因為主。如異物存留形成竇道須取出異物

瘺管與竇道皮膚軟組織外科疾病第32頁

第3節

淺表軟組織腫塊

皮膚軟組織外科疾病第33頁1.乳頭狀疣

非真性腫瘤，多由病毒所致表面呈乳頭狀向外突出，見多根細柱狀突2.老年性色素疣(senilepigmentalwart)多見于頭額部近發際、暴露部位或軀干等處有惡變為基底細胞癌可能

皮膚乳頭狀瘤皮膚乳頭狀瘤(cutaneouspapillomatosis)：因為原因不明鱗狀上皮增生，在皮膚表面形成乳頭狀突起皮膚軟組織外科疾病第34頁皮膚癌(dermoidcancer)是皮膚最常見惡性腫瘤，主要有兩種類型1.皮膚基底細胞癌(basalcellcarcinoma)

起源于皮膚或附件基底細胞多見于老年人以局部形成潰瘍為主要表現，呈浸潤性生長發展遲緩，極少有血道或淋巴道轉移可伴色素增多，呈黑色，又稱色素性基底細胞癌易誤診為惡性黑色素瘤2.鱗狀細胞癌(squamouscellcarcinoma)

主要表現為含有感染征象局部腫物，多見于成年男性常發生于頭頸、陰莖及四肢常暴露部位早期即可形成潰瘍，經久不愈皮膚癌皮膚軟組織外科疾病第35頁治療方法以手術為主切除時最少包含腫瘤周圍2cm以上正常組織，需切除足夠深度有區域淋巴結轉移時，同時行區域淋巴結清掃其對放療亦敏感，但不易根治伴下肢骨髓浸潤嚴重者，常需截肢皮膚癌皮膚軟組織外科疾病第36頁黑痣(melanoticnevus)

又稱色素痣，是由含有色素痣細胞所組成最常見皮膚良性色素斑塊。可分為:1.皮內痣（intradermalnevus）

最為常見，呈不足顆粒，或呈片狀，表面光滑痣細胞位于真皮層中，表皮與真皮交界處常有毛發生長（稱毛痣），極少惡變

2.交界痣(junctionalnevus)

表面平坦，或稍高出表面，色素較深普通無毛發生長多位于手掌、足底和外生殖器等部位3.混合痣(compoundnevus)

皮內痣與交界痣同時存在當黑痣色素加深、增大，或有疼痛時，可能為惡變

黑痣皮膚軟組織外科疾病第37頁黑色素瘤(melanoma)

為源于黑色素細胞或其母細胞高度惡性腫瘤。多由色素痣惡變而來色素多少常與惡性程度無關黑色素瘤發展快速妊娠時發展更加快確定診療須深入做組織學檢驗最好治療是外科手術切除，包含擴大范圍切除及區域淋巴清掃切忌行切取活檢，不然，可迅即出現衛星結節及轉移對較晚期或預計切除難達根治者，可免疫治療或冷凍治療，爭取局部控制后再進行手術治療。黑色素瘤

皮膚軟組織外科疾病第38頁脂肪瘤（lipoma）為最常見體表良性腫瘤起源于脂肪組織，由成熟脂肪細胞聚積而成好發于四肢、驅干多發者瘤體常較小，直徑約1～2cm，多呈對稱性有家族史，可伴疼痛（稱痛性脂肪瘤或多發性脂肪瘤）深部脂肪瘤可能惡變，宜及時切除，體表較大者亦需手術切除脂肪瘤皮膚軟組織外科疾病第39頁1.黃色纖維瘤(xanthfibroma)

位于真皮層及皮下，多見于軀干、上臂近端腫塊質硬，邊界不清，浸潤生長，易誤為惡性直徑普通在1cm以內，如增大應疑有纖維肉瘤變手術切除為主要治療方法2.隆突性皮纖維肉瘤(dermatofibrosarcomaprotuberans)

位于真皮層，突出體表，多見于軀干低度惡性，具假包膜，切除后局部極易復發屢次復發可使惡性率增高，并可出現血道轉移對該類腫瘤應予及時手術，且要求切除瘤體周圍皮膚及深部筋膜3.帶狀纖維瘤(bandlikefibroma)

位于腹壁，為外傷后或產后修復性纖維瘤，常夾有橫紋肌纖維應手術切除纖維瘤及瘤樣纖維病變皮膚軟組織外科疾病第40頁神經纖維瘤：可發生于神經末梢或沿神經干任何部位。單發或多發，體積能夠巨大。手術切除是唯一可能根治方法。包含：1.神經鞘瘤(neurinoma)

中央型：源于神經干中央，故其包膜為神經纖維腫瘤呈梭型。手術切除時易切斷神經，故應沿神經縱行方向切開包膜邊緣型：源于神經邊緣，神經索沿腫瘤側面而行易手術摘除，較少損傷神經干。2.神經纖維瘤(neurofibroma)

其內可有脂肪、毛細血管等組織可伴有智力低下，或頭痛、頭暈可有家族聚集傾向，稱神經纖維瘤病

神經纖維瘤皮膚軟組織外科疾病第41頁1.毛細血管瘤(capillaryhemangioma)

多見于嬰兒，大多數是女性早期見皮膚有紅點或小紅斑，逐步增大、紅色加深并隆起早期瘤體較小時輕易治療，施行手術切除或以激光、液氮冷凍治療，效果均良好瘤體增大時，仍可用手術或冷凍治療，但留有瘢痕亦可用32磷敷貼或X線照射，使瘤體萎縮

生長范圍較廣毛細血管瘤，可試用潑尼松治療可能限制其擴展。血管瘤皮膚軟組織外科疾病第42頁2.海綿狀血管瘤(angiocavernoma)

普通由小靜脈和脂肪組織組成發展過程穩定而遲