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文檔簡介
新版<酒精性肝病診療指南>解讀及中醫(yī)對策瑞安市中醫(yī)院新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第1頁本世紀初,南方及中西部省份流行病學調查顯示,成人群體中酒精性肝病患病率在4.3%-6.5%左右,酒精性肝病占同期肝病住院患者百分比也在不停上升,從1991年4.2%增至21.3%,酒精性肝硬化在肝硬化病因組成比從1999年10.8%上升到年24.0%。由此可見,在我國,酒精所致肝臟損害已經成為一個不可忽略問題.酒精性肝病防治已成為我國醫(yī)學領域一個主要課題。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第2頁酒詩歌對酒當歌,人生幾何酒逢知己千杯少勸君更盡一杯酒,西出陽關無故人醉臥沙場君莫笑,古來征戰(zhàn)幾人回烹羊宰牛且為樂,會須一飲三百杯新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第3頁勸酒文化感情深、一口悶,感情淺,舔一舔!喝!感情鐵,喝出血!寧傷身體,不傷感情;寧把腸胃喝個洞,不讓情感裂個縫!喝酒不喝白,感情上不來!新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第4頁定義酒精性肝病是因為長久大量飲酒造成中毒性肝損傷,最初通常表現為脂肪肝,進而發(fā)展為酒精性肝炎、肝纖維化,最終造成肝硬化,嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚至肝衰竭。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第5頁乙醇乙醛乙酸水二氧化碳乙醇脫氫酶(ADH)乙醛脫氫酶(ALDH)肝臟P450酶系統肝微粒體氧化酶系統酒精在肝臟代謝過程新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第6頁診療指南歷史沿革1995年7月:提出酒精性肝病診療關鍵點年8月:制訂酒精性肝病診療標準(草案)年10月:明確酒精性肝病診療標準年3月:制訂酒精性肝病診療指南年3月:新版<酒精性肝病診療指南><非酒精性肝肪性肝病診療指南>
新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第7頁推薦意見證據等級I隨機對照試驗II一1非隨機對照試驗II一2分組或病例對照分析研究II一3多時間系列,顯著非對照試驗III教授、權威意見和經驗,流行病學描述新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第8頁主要內容流行病學危險原因臨床診療標準影像學診療組織病理學診療治療新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第9頁我國酒精性肝病流行病學現實狀況已經有相關資料尚缺相關資料我國各地域酒精性肝病流行病學調查情況:四川湖南浙江上海北京吉林內蒙古陜西新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第10頁流行病學我國尚缺乏ALD全國性大規(guī)模流行病學調查資料;但各地一些流行病學調查為全國ALD情況提供了一些參考。(1992年)中國9個城市4種職業(yè)人群酒依賴協作研究。浙江、西安、湖南等地ALD流行病學研究報道。吉林大學ALD臨床資料研究。中國心理衛(wèi)生雜志,1992,6:112.中華肝臟病雜志,,11:647-649.中華肝臟病雜志,,10:467-468.中國醫(yī)師雜志,,7:426-427.白求恩醫(yī)科大學學報,1998,24:652-653吉林醫(yī)學,,25:40-42.新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第11頁浙江省酒精性肝病流行病學調查浙江,年,厲有名等約2萬人流調結果顯示:(1)人群ALD患病率為4.34%;(2)29.39%嗜酒者出現不一樣程度肝臟損害。中華肝臟病雜志,11:647-649.
新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第12頁不一樣性別酒精性肝病及各分型患病率分型男性女性總人群輕度酒精性肝損傷1.80%0.06%1.21%酒精性脂肪肝1.35%0.16%0.94%酒精性肝炎2.24%0.08%1.51%酒精性肝硬化0.97%0.11%0.68%總患病率6.36%0.42%4.34%浙江省酒精性肝病流行病學調查結果中華肝臟病雜志,11:647-649.
新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第13頁主要內容流行病學危險原因臨床診療標準影像學診療組織病理學診療治療新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第14頁危險原因參考“美國年版ALD指南”危險原因分析,結合國內外最新研究結果基礎上,提出了十個ALD相關危險原因。飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳原因、營養(yǎng)情況。
新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第15頁危險原因影響酒精性肝損傷進展或加重原因很多,當前國內外研究已經發(fā)覺危險原因主要包含:
新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第16頁危險原因—飲酒量、飲酒年限依據流行病學調查,對一地域人群來說,酒精所造成肝損傷是有閾值效應,即到達一定飲酒量或飲酒年限,就會大大增加肝損害風險。當然,對個體來說,這并不是絕正確。國內外研究發(fā)覺飲酒與肝損害劑量效應關系并不明確。WorldJGastroenterol,,14:2255-2261.Hepatology,1996,23:1025-1029.JHepatol,,41:25-30.新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第17頁危險原因—飲料種類、飲酒方式酒精飲料品種較多,不一樣酒精飲料對肝臟所造成損害也有差異。飲酒方式也是酒精性肝損傷一個危險原因,空腹飲酒較伴有進餐飲酒方式造成肝損傷更大。Hepatology,,35:868-875.WorldJGastroenterol,,10:2423-2426.新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第18頁危險原因—飲料種類、飲酒方式酒精攝入量日均酒精消耗量≥40g且≥5年,則ALD發(fā)病率顯著增加。不一樣酒精飲料單飲葡萄酒者比飲啤酒和白酒者發(fā)生酒精性肝硬化危險性要小得多。飲酒方式空腹飲用白酒和混合飲用各種酒類,ALD患病率較高。2新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第19頁危險原因—性別女性對酒精介導肝毒性更敏感,與男性相比,更小劑量和更短飲酒期限可能就出現更重酒精性肝病。飲用同等量酒精飲料,男女在血中酒精濃度水平顯著有差異。AlcoholClinExpRes,,25:40S-45S.AlcoholClinExpRes,,25:502-507.新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第20頁危險原因—種族、遺傳、個體種族、遺傳以及個體差異也是酒精性肝病主要危險原因。漢族人群酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3和ALDH2等等位基因頻率以及基因型分布不一樣于西方國家,可能是中國嗜酒人群酒精性肝病發(fā)病率低于西方國家原因之一。并不是全部過量飲酒者都會出現酒精性肝病,這只是發(fā)生在一小部分人群中,這表明同一地域人們之間還存在著個體差異。AlcoholAlcohol,1995,30:675-680.ChinMedJ(Engl),,115:1085-1087.AnnEpidemiol,1997,7:542-549.新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第21頁危險原因—營養(yǎng)不良、肥胖酒精性肝病死亡率上升與營養(yǎng)不良程度相關。營養(yǎng)不良可預示酒精性肝病患者預后不良維生素缺乏如維生素A缺乏或者維生素E水平下降,也可能潛在加重肝臟疾病。富含多不飽和脂肪酸飲食可促使酒精性肝病進展,而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護作用。肥胖或體重超重可增加酒精性肝病進展風險。
AlcoholClinExpRes1995;19:635-641ClinLiverDis,,9:67-81Hepatology,1998,28:901-905.WorldJGastroenterol,,14:2255-2261.新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第22頁危險原因—肝炎病毒感染肝炎病毒與酒精對肝臟損害起協同作用。在肝炎病毒感染基礎上飲酒,或在酒精性肝病基礎上并發(fā)HBV或HCV感染,都可加速肝臟疾病發(fā)生和發(fā)展。JHepatol,1999,31Suppl1:113-118.新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第23頁主要內容流行病學危險原因臨床診療標準影像學診療組織病理學診療治療新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第24頁臨床表現癥狀體征(一)肝損害表現:乏力、納差、疲憊、惡心、腹脹等酒精肝炎上述癥狀加重外,有嘔吐、消瘦、發(fā)燒酒精性肝硬化、貧血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛細血管擴張、酒糟鼻、手指震顫,肌萎縮,睪丸萎縮等較肝炎肝硬化多見新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第25頁酒精性肝病臨床表現癥狀或體征
輕度(%)中至重度(%)肝臟腫大 84 80~95黃疸 17 100腹水 30 79~86食欲不振 39 57~60肝性腦病 27 55~70酒精脫癮性腦綜合征 36 15~30體重減輕 37 8~28新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第26頁(二)肝外器官損害表現1酒精中毒性腦病(wernicke腦病) VitB1缺乏所致眼肌麻痹,共濟失調和精神障礙三聯征2酒精中毒性胃病3酒精中毒性腎損害,腎小管、腎小球、腎間質損害4酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎40倍5乙醇中毒與生育、男性陽痿、女性早衰、胎兒酒精綜合征新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第27頁酒精性肝病診療思維是否存在肝病?是否與飲酒相關?是否合并其它肝病?臨床病理屬哪一階段?新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第28頁臨床診療標準世界各地現有診療標準,都設定了相關飲酒量危險閾值。澳大利亞男平均≥40g/天;大量飲酒史≥60g/天;每七天5天以上飲酒。女平均≥20g/天;大量飲酒史≥40g/天;每七天5天以上飲酒。美國男平均≥60g/天;女平均≥48g/天日本男:平均≥80g/天;且連續(xù)5年以上;女性比男性量低。英國男平均≥30g/天;女平均≥20g/天中國大陸男平均≥40g/天;女平均≥20g/天超出5年;或兩周內有大量飲酒史,>80g/天。臺灣男平均≥30g/天;女平均≥20g/天新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第29頁40克酒精酒:
=333毫升(黃酒,葡萄酒)
=1250毫升(啤酒)
=125毫升(40度白酒)
=100毫升(50度白酒)新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第30頁臨床診療標準1.長久飲酒史或2周內大量飲酒史,符合飲酒量閾值(Ⅲ)。2.臨床癥狀非特異性(Ⅲ)。可無癥狀,或有右上腹脹痛,食欲不振、乏力、體重減輕、黃疽等,伴隨病情加重,可有神經精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3.AST、ALT、GGT,TBil,PT,MCV和CDT等指標升高。其中AST/ALT>2、GGT和MCV升高為酒精性肝病特點(Ⅱ-2)。4.肝臟超聲或CT檢驗有經典表現(Ⅱ-2)。5.排除嗜肝病毒現癥感染以及藥品、中毒性肝損傷和本身免疫性肝病等(Ⅲ)。1+2+3+51+2+4+5=確診1+2+5=疑似1+病毒感染=酒精性肝病伴病毒性肝炎新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第31頁臨床診療標準臨床分型:輕癥酒精性肝病:生化、影像學和組織學檢驗基本正常或輕微異常。酒精性脂肪肝:影像學符合脂肪肝標準,ALT、AST或GGT可輕微異常。酒精性肝炎:血清ALT、AST升高和血清TBil顯著增高,可伴有發(fā)燒、外周血中性粒細胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現肝功效衰竭表現。酒精性肝硬化:有肝硬化臨床表現和血生化指標改變。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第32頁主要內容流行病學危險原因臨床診療標準影像學診療組織病理學診療治療新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第33頁影像學診療*(B超和CT)反應肝臟脂肪浸潤分布類型粗略判斷彌漫性脂肪肝程度提醒是否存在顯性肝硬化但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎且難以檢出<33%肝細胞脂肪變。應注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第34頁影像學診療(一)超聲顯像診療具備以下三項腹部超聲表現中兩項者為彌漫性脂肪肝:肝臟近場回聲彌漫性增強(明亮肝),
回聲強于腎臟;肝臟遠場回聲逐步衰減;肝內管道結構顯示不清。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第35頁B超肝區(qū)近場回聲彌漫性增強,遠場回聲逐步衰減肝內彩色血流信號降低或不易顯示,但肝內血管走向正常新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第36頁B超超聲探測肝臟彈性(硬度)即“瞬時彈性超聲(FibroScan)”近年備受關注,對肝硬度檢驗已用于測定肝纖維化程度。瞬時彈性圖測量肝是LB體積100倍,其它優(yōu)點有沒有痛、快速(5min),可重復性佳,組間和組內評價差異比較低。然而“瞬時彈性圖”方法穿透距離只有25~65mm,不適合用于肥胖患者和有腹水患者。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第37頁FibroScan?新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第38頁影像學診療(二)CT診療彌漫性肝臟密度降低,肝臟與脾臟CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降低,肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度;肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度;肝/脾CT比值≤0.5者為重度。4新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第39頁CT平掃彌漫性肝臟密度降低,肝臟與脾臟CT值之比≤1新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第40頁主要內容流行病學危險原因臨床診療標準影像學診療組織病理學診療治療新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第41頁組織病理學診療酒精性肝病病理學改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性混合性肝細胞脂肪變性。依據病變肝組織是否伴有炎癥反應和纖維化,可分為;單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病病理學診療匯報應包含肝脂肪變程度(F0~4)、炎癥程度(G0~4)、肝纖維化分級(S0~4)。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第42頁病理學診療1-脂肪肝小葉中央區(qū)肝細胞大脂滴型脂肪變性。HE大脂滴型脂肪變性.HE新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第43頁病理學診療2-酒精性肝炎小葉中央靜脈周圍肝細胞氣球樣變,包含Mallory小體(箭頭)中性粒細胞浸潤,可見Mallory小體(箭頭)新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第44頁病理學診療3-酒精性肝纖維化廣泛纖維化圍繞中央靜脈(CV)和浸潤竇周間隙。S,肝竇;H,肝細胞。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第45頁病理學診療4-酒精性肝硬化
小結節(jié)性肝硬化新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第46頁主要內容流行病學危險原因臨床診療標準影像學診療組織病理學診療治療新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第47頁評定方法評價酒精性肝病嚴重程度及近期存活率方法:Child-Pugh積分系統凝血酶原時間-膽紅素判別函數(Maddrey判別函數)(DF)終末期肝病模型(MELD)分級其中Maddrey判別函數有較高價值。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第48頁Child-Pugh分級
A級:5-6分B級:7-9分C級:>10分(包含10分.通慣用于肝硬化嚴重程度分級5新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第49頁Maddrey積分患者DF得分大于或等于32時,死亡風險程度最高,有研究表明一個月死亡率高達30-50%。尤其是,現有肝性腦病又DF分值升高患者風險最高4.6×[PT-對照值(s)]+血清膽紅素(mg/dl)新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第50頁MELD積分3.8loge(膽紅素[mg/dL])+11.2loge(INR)+9.6loge(肌酐[mg/dL])+6.4(病因:0膽汁淤積或酒精,1其它病因).MELD積分>11提醒預后不良。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第51頁治療標準戒酒和營養(yǎng)支持減輕酒精性肝病嚴重程度改進已存在繼發(fā)性營養(yǎng)不良對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第52頁治療方法戒酒藥品治療營養(yǎng)支持ALD抗氧化劑抗纖維化藥品抗炎藥品細胞膜保護劑糖皮質激素其它藥……新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第53頁治療方法1.戒酒:戒酒是治療酒精性肝病最主要辦法(Ⅰ)改進ALD全部階段病人生存率66%在3個月內有顯著改進超出1年再飲酒率在67%-81%預防再飲酒藥品雙硫侖(1983年FDA同意)納曲酮(1995年)阿坎酸(年)新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第54頁治療方法2.營養(yǎng)支持:酒精性肝病患者需要良好營養(yǎng)支持,應在戒酒基礎上提供高蛋白、低脂飲食,并注意補充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸(Ⅱ-2)。
全部酒精性肝炎或晚期ALD病人均應評定營養(yǎng)缺乏(蛋白質熱量營養(yǎng)不良),和維生素及微量礦物質缺乏,那些有嚴重疾病應主動地給予腸內營養(yǎng)治療。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第55頁治療方法(1)糖皮質激素可改進重癥酒精性肝炎(有腦病者或Maddrey指數>32)患者生存率(Ⅰ)。而對輕中型病例無顯著效果。(2)美他多辛可加速酒精從血清中去除,有利于改進酒精中毒癥狀和行為異常(Ⅰ)。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第56頁保肝藥品在酒精性肝病中應用慣用藥品五味子衍生物:百賽諾甘草甜素類:甘利欣、美能等水飛薊類:利加隆、水林佳等必需磷脂類:易善復抗氧化劑:還原型谷胱甘肽.VitE等腺苷蛋氨酸:思美泰熊去氧膽酸和牛黃熊去氧膽酸(TUDCA).新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第57頁治療方法3.藥品治療腺苷蛋氨酸能夠改進酒精性肝病患者臨床癥狀和生化指標(I)。多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有預防組織學惡化趨勢(Ⅰ)。
新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第58頁治療方法3.藥品治療其它類藥:雙環(huán)醇治療可改進酒精性肝損傷(Ⅱ-2)甘草酸制劑、水飛薊素類和還原性谷胱甘肽等藥品有不一樣程度抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用,臨床應用可改進肝臟生化指標(Ⅱ-2,Ⅱ-3)。
但不宜同時應用各種抗炎保肝藥品,以免加重肝臟負擔及因藥品間相互作用而引發(fā)不良反應(Ⅲ)。6新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第59頁治療方法3.藥品治療(6)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化病理改變,故應重視抗肝纖維化治療(Ⅲ)。
對現有多個抗肝纖維化中成藥或方劑(扶正化瘀膠囊,安絡化纖丸,鱉甲煎丸等),今后應依據循證醫(yī)學原理,按照新藥臨床研究規(guī)范進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗,并重視肝組織學檢驗結果,以客觀評定其療效和安全性。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第60頁治療方法4.主動處理酒精性肝硬化并發(fā)癥*(如門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細胞肝癌等)(Ⅲ)新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第61頁治療方法嚴重酒精性肝硬化(ChildC級)患者可考慮肝移植,要求患者肝移植前戒酒3一6個月,而且無其它臟器嚴重酒精性損害(II-2)。不進行肝移植長久酒精攝入者5年存活率僅為40%.酒精性肝硬化患者肝移植后5年和10年生存率和其它病因接收肝移植者相同。新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第62頁預防保健和適度鍛煉鍛煉身體嚴重酒精性肝病,需要絕對或部分臥床休息一旦疾病抵達需要增加肌肉活動階段時,健美操或游泳是適當天天2~3組10~15次屈膝運動,10~15次足尖站立,10~15次屈臂運動,10~15次倒立等,可使60%骨骼肌得到鍛煉新版酒精性肝病指南的解讀和中醫(yī)對策第63頁預防保健
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