急性肺栓塞連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科孫存芹急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第1頁概念肺栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，使其所支配肺組織供血中止，引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合癥。包含:肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第2頁病因和發(fā)病機制PTE是靜脈血栓形成并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都起源于體循環(huán)系統(tǒng)，75%~85%“母血栓”來自胸腔、上肢及頭頸部，經(jīng)過循環(huán)進入肺動脈引發(fā)栓塞。血栓形成有三個主要條件： 血流遲緩淤滯 血液高凝狀態(tài) 血管內(nèi)皮損傷急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第3頁肺栓塞誘發(fā)原因長久臥床和活動降低：下肢骨折、截癱或偏癱等年紀與性別：隨年紀增加發(fā)病率上升，女性大于男性血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動期血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。心肺疾病：心房顫動伴心力衰竭患者易發(fā)生。腫瘤：發(fā)生肺栓塞第二位原因，可能與凝血機制異常相關。創(chuàng)傷和手術：嚴重失血、失水、長時間臥床患者。急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第4頁肺栓塞誘發(fā)原因妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高7倍，口服避孕藥發(fā)生率高4~7倍。肥胖：超出標準體重20%者發(fā)生率增加其它：長骨骨折致脂肪栓塞； 意外事故造成空氣栓塞； 寄生蟲及其它異物栓塞；遺傳原因等。急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第5頁臨床表現(xiàn)小肺栓塞：無癥狀巨大肺栓塞：休克或猝死基本分四種臨床綜合癥：①急性肺心病：見于突然栓塞兩個肺葉以上：突然呼吸困難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等②肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液③不能解釋呼吸困難④慢性重復性肺栓塞：起病遲緩、發(fā)覺較晚，主要表現(xiàn)重癥肺動脈高壓和右心功效不全急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第6頁臨床癥狀1、呼吸困難：84%~90%，活動后顯著2、胸痛：70%~88%，多于呼吸相關，咳嗽時加重3、咯血：30%4、驚慌及瀕死感：55%5、咳嗽：37%6、暈厥：13%7、腹痛同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占20%，稱之為“三聯(lián)征”急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第7頁臨床體征1.普通檢驗：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓2.心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動脈高壓，右心功效不全，心律失常。3.呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。4.深靜脈血栓形成檢驗：患肢疼痛、腫脹，周徑增粗急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第8頁試驗室和其它檢驗1.血常規(guī)及生化：白細胞增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高。血漿D-二聚體＜500μg/l提醒無急性肺栓塞。2.動脈血氣分析：低氧、低碳酸血癥，可正常3.X線胸片：12~36小時出現(xiàn)，可正常4.心電圖：竇速、心律失常，多無特異性改變5.超聲心動圖：間接或直接提醒肺栓塞存在征象6.放射性核素肺通氣/灌注掃描：標準篩選檢驗7.肺動脈造影：最準確檢驗方法急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第9頁試驗室和其它檢驗8.螺旋CT和電子束CT造影：確診伎倆之一9.磁共振成像（MRI）：為溶栓方案提供依據(jù)10.纖維學管鏡：適合用于慢性肺動脈高壓患者11.深靜脈血栓形成相關檢驗：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢驗；肢體阻抗容積圖等。急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第10頁診療肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性提升診療意識，早期發(fā)覺十分主要急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第11頁診療出現(xiàn)以下情況時應警覺肺栓塞發(fā)生：下肢無力、靜脈曲張、血栓性靜脈炎原發(fā)病發(fā)生突然改變，呼吸困難加重暈厥發(fā)作原因不明呼吸困難不能解釋休克低熱、血沉增快、黃疸、發(fā)紺心力衰竭對洋地黃制劑反應差X線胸片肺野有圓形或楔形陰影肺掃描有血流灌注缺損“原因不明肺動脈高壓”及右室肥大急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第12頁診療肺栓塞診療包含疑診、確診、求因三個步驟疑診包含：臨床特征、D-2聚體、血氣分析、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、下肢深靜脈血栓檢驗。確診檢驗包含：螺旋CT、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、磁共振顯像（MRI）、肺動脈造影求因：首先明確有沒有DVT，再深入尋找DVT和PTE誘發(fā)原因。急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第13頁治療治療目標： 度過危急期，緩解心功效紊亂和預防再發(fā)；盡可能地恢復和維持足夠循環(huán)血量和組織供氧。急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第14頁治療一、普通處理：1.嚴密監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血氣分析和血清酶學等2.平靜、保暖、快速給予鼻導管或面罩吸氧、保持大便通暢3.必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜脈注射以緩解迷走神經(jīng)張力過高引發(fā)肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣。5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改進心肌收縮力。6.如有支氣管痙攣可應用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴張劑和黏液溶解劑7.低氧血癥嚴重并發(fā)呼吸衰竭者可應用機械通氣治療急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第15頁治療二、溶栓治療1.適應癥：只要沒有溶栓治療禁忌癥則應給予溶栓治療。對于血壓正常，無右心室功效不全者不宜溶栓。

溶栓治療時間窗普通定為14天以內(nèi)。2.禁忌癥：絕對禁忌癥：（1）活動性內(nèi)出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：難于控制高血壓；外科大手術；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期心肺復蘇；嚴重肝、腎功效不全；潛在出血性疾病；血小板技術<100×109/L等3.藥品及使用方法：尿激酶（UK）：最慣用鏈激酶（SK）阿替普酶（rt-PA）：效果最好急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第16頁治療三、抗凝治療： 1.肝素和低分子肝素：注意復查血小板計數(shù)；可用魚精蛋白反抗。 2.華法林：長久抗凝治療，口服，慣用。依據(jù)國際標準化比率（INR）調(diào)整劑量（控制在2~3）。可用維生素K拮抗。急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第17頁治療四、手術治療1.肺動脈血栓摘除術：死亡率較高2.肺動脈導管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者3.安裝下肢靜脈濾器：預防急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第18頁現(xiàn)場搶救一旦發(fā)覺病情，馬上讓患者取平臥位，將頭偏向一側(cè)。一邊馬上匯報醫(yī)生一邊準備好搶救藥械。并幫助醫(yī)生進行搶救。馬上給予高流量吸氧，使患者平靜，注意保暖，以降低組織耗氧。準備氣管插管及吸痰用藥，隨時保持呼吸道通暢，快速建立2條靜脈通道。可選擇前臂很好血管，及時補液，給予升壓藥品、呼吸興奮劑，保持輸液通暢，以防藥品外滲延誤搶救。親密觀察病情改變及評價患者，及時為醫(yī)生提供病情改變第一手急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第19頁

資料，預防再栓塞和并發(fā)癥發(fā)生。氣管插管者觀察胸廓起伏情況，患者缺氧有沒有改進，評價心肺復蘇效果如頸動脈、股動脈有沒有搏動，瞳孔改變，連續(xù)血壓、心率、呼吸，心電圖等動態(tài)監(jiān)測，并祥細統(tǒng)計。有條件時拍胸部X線片，在搶救過程中還要提供資料幫助醫(yī)生與有類似急性癥狀急性脂肪栓塞和急性藥品過敏判別。急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第20頁主要護理辦法①絕對臥床休息，以減輕心臟負擔，幫助病人取舒適臥位，做好病人生活護理，并按摩肢體以防下肢靜脈血栓形成。②吸氧：4—6L／min，觀察用氧有效指證。③擬交感神經(jīng)藥品應用：遵醫(yī)囑給予5％GS250ml+多巴胺60rag+多巴分丁胺60mg靜點，以維持和升高血壓。急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第21頁

④溶栓治療：是藥品直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，快速裂解纖維蛋白，使血塊溶解。慣用溶栓藥品有尿激酶、鏈激酶。因為藥品快速溶解血栓，可恢復肺組織灌注，增加肺毛細血管容量，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，從而降低病死率。當代溶栓治療主要用于2周以內(nèi)新鮮血栓。急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第22頁

⑤抗凝治療：低分子肝素鈣5000單位入液靜點；華法林3毫克口服qd。前者與抗凝血酶Ⅲ起作用，使其構形改變增加抗凝作用，后者是維生素K反抗劑，能阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ和Xn羧酸酯激活，發(fā)揮抗凝作用。⑥介人治療。⑦肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術。急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第23頁

⑧評定病人血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、尿量及意識狀態(tài)。⑨注意飲食護理，保持大便通常。急性肺栓塞醫(yī)學知識培訓第24頁預防1.