心肺復蘇之急救藥物第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心肺復蘇

之

急救藥物應用中山大學附屬第一醫院急診科李玉杰第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六給藥途徑（1）

在進行CPR和除顫后，建立靜脈通路，給以藥物治療并插管*中心靜脈：需中斷CPR，建立較難，操作復雜起效快，藥物濃度高頸內靜脈，鎖骨下靜脈*外周靜脈：不中斷CPR，操作簡單起效稍慢，濃度相對低；藥物“彈丸式”（bolusinjection）注射，繼以20mL液體靜注，抬高肢體10-20秒第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六給藥途徑（2）*骨髓腔（intraosseous，IO）給藥：效果相當于中心靜脈給藥，安全有效應用于液體復蘇、藥物給予、檢驗用血標本采取，適用于所有年齡病人，商品化產品可在成年病人建立有效通路。在無法建立靜脈通路時可以使用。*在除顫和應用藥物（外周靜脈、IO）后仍不恢復自主循環，應建立中心靜脈通路（除非有禁忌癥），注意中心靜脈置管是中風、ACS進行溶栓的相對禁忌癥。第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六給藥途徑（3）*氣管內給藥：靜脈通路建立之前已完成氣管插管，可通過氣管給藥。*研究證實，腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡酮和血管加壓素均可通過氣管吸收，但血濃度較經靜脈給藥為低*最佳劑量不清，多為靜脈給藥的2～2.5倍，用5-10mL生理鹽水或蒸餾水稀釋，停止按壓快速注入后，快速吹氣數次，繼續按壓*有研究證實，經氣管注入腎上腺素，其較低的血濃度可產生一過性β受體興奮作用，產生有害作用，包括低血壓、降低CPP和血流、減少ROSC可能第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六腎上腺素*通過刺激α受體產生血管收縮作用，CPR時可提高冠脈和腦的灌注壓力；但其β受體作用是有害的，可致心肌做功增加和減少心內膜下心肌灌注*全球廣泛應用，但極少證據表明此能提高生存率，研究證實其具有益處和毒性作用*大劑量應用（初始/累加）偶可改善ROSC和早期生存率，大規模研究（>9000例）發現，和標準劑量相比，并不改善出院生存率。*VF和無脈性VT1mgIV/IO，3-5分鐘重復無法IV/IO時，氣管內給藥

2-2.5mg：β阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量時第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六血管加壓素*非腎上腺素能外周血管收縮劑，可引起冠脈和腎血管收縮*和腎上腺素相比，在院前/院內CPR應用，對ROSC、早期和出院生存率無差別*VF和無脈性VT

40UIV/IO，必要時重復*心搏停止和PEA

針對心搏停止，血管加壓素可能比腎上腺素有益對PEA，無差別第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六胺碘酮（amiodarone）*VF和無脈性VT*靜脈注射影響鈉、鉀、鈣通道，產生α和β受體阻滯作用，用于治療對電擊、CPR和血管收縮藥物無反應的VF和無脈性VT，改善對除顫的反應*研究表明，針對院外成人的難治性VF或無脈性VT，給以胺碘酮（300mg或5mg/kg），可改善入院生存率[安慰劑或利多卡因（1.5mg/kg）]300mgIV/IO，150mg重復*可致血管擴張，引起低血壓，事先給以血管收縮劑可預防*新型水溶性制劑不含血管活性溶媒（polysorbate80和benzylalcoho），其對血壓的影響和利多卡因相當第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六利多卡因（lidocaine）

*VF和無脈性VT

作為胺碘酮外的備用藥物，可引起心搏停止

1-1.5mg/kgIV

必要時間隔5-15分鐘重復0.5-0.75mg/kgIV，最大量3mg/kg第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六鎂制劑（magnesium）*用于有效終止TDP（torsadesdepoints，與Q-T間期延長相關的不規則/多形性室速），對Q-T間期正常的不規則/多形性室速無效*對心動過緩和藥物誘導的和Q-T間期延長有關的TDP，應用異丙腎上腺素和起搏終止*與TDP有關的VF/無脈性VT：1-2gIV/IO（5-20分鐘）第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六其他缺乏證據支持的干預方法*起搏（pacing）無益（不推薦）*普魯卡因胺（procainamide）效果不確定*去甲腎上腺素（norepinephrine）效果和腎上腺素類似*電解質治療鎂制劑不改善ROSC，應用于TDP，對其他原因引起的無效*靜脈輸液尚無有關的人類研究，懷疑低血容量時應用第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心律失常識別與處理原則（1）1.在給予適當的氣道管理和通氣后，如心動過緩引起的癥狀和體征（急性神志改變，進行性嚴重缺血性胸痛，充血性心力衰竭，低血壓或其他休克體征）持續，需準備起搏；有癥狀的高度（II/III度）A-VB，立即經皮起搏2.伴有不穩定性嚴重癥狀和體征的心動過速，準備緊急復律

第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心律失常識別與處理原則（2）3.對穩定性心動過速，需鑒別屬窄/寬QRS，并予以相應處理4.必須明確針對不穩定性和致命性節律的診斷性電治療和藥物治療的選擇5.了解何時請求專家，請教復雜心律的識別、治療藥物、決策等問題第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心動過緩處理流程第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心動過緩（bradycardia）

*HR<60次/分

*一般處理：氣道和呼吸，供氧，監護，評估血壓、氧飽和度，建立靜脈通路，做心電圖，評估病人臨床狀況，識別潛在的可逆性原因

*識別灌注不足引起的癥狀和體征，并確定是否由心動過緩引起第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心動過緩治療（1）阿托品（atropine）癥狀性心動過緩的一線藥物

0.5mgIV，必要時3-5分鐘重復一次，總量3mg<0.5mg可能會減慢心率慎用于ACS（USAP、MI）對阿托品無反應者即行經皮起搏對高度（II/III度）A-VB，不能依賴阿托品，需行起搏

第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心動過緩治療（2）起搏（pacing）有效的干預方法，經皮/經靜脈其他藥物腎上腺素2-10μg/min

多巴胺（dopamine）2-10μg/kg.min第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心動過速（tachycardia）評估原則

是否穩定（血流動力學）？窄/寬QRS？規則/不規則？第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心動過速處理流程第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六規則的窄QRS心動過速

（regularnarrow-complextachycardia）*竇性心動過速（sinustachycardia）處理針對潛在的病因*室上性心動過速（supraventriculartachycardia，reentrySVT）

PSVT：包括房室結折返和房室折返，伴/不伴P波，窄/寬QRS第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六室上性心動過速處理（1）*興奮迷走神經（vagalmaneuvers）20-25%終止*腺苷（adenosine）院外和院內可安全有效轉復SVT6mg/1-3secIV，繼以20mL鹽水IV1-2min無效,12mgIV,1-2min可再給12mgIV

可安全應用于孕婦,中心靜脈注射時宜使用3mg

副作用多見而短暫，包括面紅、氣促、胸痛

第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六室上性心動過速處理（2）*鈣通道阻滯劑

維拉帕米(verapamil)2.5-5mg/>2min(老年>3min)IV

無效亦無副作用5-10mg/15-30minIV，總量30mg

只用于窄QRS折返性SVT或確定起源于室上的心律失常不宜用于心室功能減退和心衰

地爾硫卓(diltiazem)15-20mg(0.25mg/kg)/>2minIV

或20-25mg(0.35mg/kg)/15minIV5-15mg/hr靜滴，依心率調整*β阻滯劑較多品種，可致心動過緩、A-VB、低血壓第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六寬QRS心動過速*常見的包括VT，伴異常傳導的SVT，預激性心動過速（相關或通過旁路）

*規則的寬QRS心動過速的處理*如為SVT，使用腺苷*單形有癥狀（如神志變化）復律*VT（穩定）藥物治療有效推薦胺碘酮150mg/10minIV

必要時重復，總量2.2g/24hr

其他普魯卡因胺，索他洛爾（sotalol）

第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六不規則心動過速

*房顫與房撲

處理

*控制過快的心室率和轉復血流動力學不穩定的AF為竇性心律

>48hr，在節律控制前需抗凝*不應嘗試對臨床不穩定和經食管超聲證實無左房血栓以外的病人進行電或藥物復律第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六房顫與房撲*推薦對快速房顫的病人使用地爾硫卓、β阻滯劑或鎂制劑控制心率*AF<48hr，可考慮使用胺碘酮、伊布利特（ibutilide）、普羅帕酮（propafenone）、地高辛等控制節律*對在房顫發生前已經證實存在預激，在房顫/撲時，不要使用腺苷、鈣通道阻滯劑、地高辛，可能包括β阻滯劑，這些藥物可提高心室對AF時房性沖動的反應性第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六多形性室速

易惡化為無脈性，需要緊急處理*VT（TDP）長Q-T間期停用引起的藥物，糾正電解質失衡和其他因素（藥物過量、中毒）正常Q-T間期胺碘酮*臨床不穩定非同步電擊識別QRS困難/不能單相波360J

雙相波150-200J（平頂波），120J（線性波）可相同/更高劑量重復如出現無脈性，進行CPR（胸部按壓開始）和ALS第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心血管支持藥物（1）腎上腺素心動過緩、低血壓

1mg+500mL鹽水靜滴，2-10μg/min血管加壓素用于血管舒張性休克，如敗血癥第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心血管支持藥物（2）去甲腎上腺素*適用于嚴重低血壓伴低外周阻力對多巴胺、新福林或甲氧胺等無效的病人*相對禁忌癥為低血容量，慎用于缺血性心臟病，防止滲漏出血管

4mg+250mL5%GNS靜滴（0.5-1μg/min）*避免與堿性液體共用一條靜脈通路第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心血管支持藥物（3）

多巴胺興奮DA1、DA2、α、β受體，劑量依賴性用于治療低血壓，尤在伴有心動過緩和ROSC后

2-20μg/min靜滴多巴酚丁胺（dobutamine）興奮α1、β2受體，降低左室前負荷（充盈壓）和后負荷（擴張外周血管）提高心輸出量，對動脈壓影響不大，用于治療嚴重收縮性心力衰竭2-20μg/kg.min靜滴第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心血管支持藥物（4）氨力農（inamrinone）和米力農（milrinone）*磷酸二酯酶（phosphodiesteraseIII）抑制劑，產生變力和血管舒張作用*常和兒茶酚胺類合用治療嚴重心力衰竭、心源性休克及對兒茶酚胺療法無效的其他類型休克，最好進行血流動力學監測*禁用于心臟瓣膜狹窄引起的心輸出量降低氨力農負荷量（0.75mg/kg）于10-15min靜注，維持量5-15μg/kg.min靜滴第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心血管支持藥物（5）鈣心臟驟停時不推薦常規使用鈣制劑用于高鉀血癥、低鈣血癥和鈣通道阻滯劑中毒

10%氯化鈣[100mg/mL，含鈣1.36mEq（27.2mg）/mL]，按8-16mg/kg給予，必要時重復洋地黃類（digitalis）其特性限制了在ECC的應用，治療濃度窄（鉀缺乏時更明顯），可引起室性心律失常甚至心臟驟停第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心血管支持藥物（6）硝酸甘油（nitroglycerin）*通過介導內皮細胞產生NO舒張血管平滑肌，用于治療任何原因引起的充血性心力衰竭、高血壓危象*并發癥包括低血壓、心動過速/過緩、低氧血癥和頭痛

10-20μg/min靜滴，按5-10μg/5-10min速度增加達最佳速度第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六心血管支持藥物（7）硝普鈉（sodiumnitroprusside）*有效、快速、直接舒張血管，用于治療心力衰竭和高血壓危象*擴張靜脈降低右室充盈壓，減輕肺淤血，降低左室容量和壓力；擴張動脈降低外周阻力，降低左室容量和張力，降低心肌耗氧量，增加心排空能力*主要并發癥為低血壓、頭痛、惡心、嘔吐和腹部絞痛*其代謝產物氰化物和硫氰酸鹽積聚可引起代酸，硫氰酸鹽濃度>120mg/L可致中毒，癥狀包括意識障礙、反射亢進以至抽