護理不良事件警示與案例分享

聊城市第二人民醫院華美院區護理部王芳2016.08.29護理不良事件警示專家講座第1頁內容提要護理安全警示教育2016年華美院區不良事件上報情況及存在問題年4-8月份華美院區經典案例分享-患者十項安全目標相關案例分享（含關鍵制度）護理不良事件防范護理不良事件警示專家講座第2頁護理不良事件警示專家講座第3頁人民網北京7月24日電（王宇鵬）7月15日，廣東省惠州市龍門縣人民醫院神經內科歐麗志醫生在查房時，被患者砍成重傷，這一事件快速引發社會關注。同日，有媒體曝出301醫院一名值班醫生被打。頻繁發生“暴力傷醫”事件，讓醫患關系再次成為輿論焦點。有著反抗疾病共同目標，醫患雙方為何會走向對立？醫暴屢禁不止“癥結”又在哪里？

49天發生16起暴力傷醫事件

6月28日，北京朝陽醫院皮膚科某醫生因當日接診名額已滿，拒絕了患者加號要求被該名患者打傷；6月16日，廣西醫科大學第一從屬醫院西院放療科一名醫生被患者潑汽油大面積燒傷；6月5日，陜西省榆林市第二醫院耳鼻喉科副主任劉醫生因阻止患者插隊，左眼球被打破裂。同日，福建省立醫院耳鼻咽喉科主任醫師被一位84歲男性患者用刀砍傷……．5月5日下午，廣東省人民醫院口腔科主任醫師陳仲偉在家中被一男子持刀重傷，經43小時連續搶救無效身亡?？橙苏咧霸苑Q1991年找陳醫生做過口腔手術，現牙齒變色要求賠償，傷人者隨即墜樓身亡。事件發生后，廣東省衛計委表示，強烈訓斥暴力傷醫事件，對一切暴力傷醫行為“零容忍”。

護理不良事件警示專家講座第4頁“胸痛待查”寫成“腹痛待查”護理不良事件警示專家講座第5頁上海市第一人民醫院腹股溝疝患者術前給家眷留字條----令人動容護理不良事件警示專家講座第6頁內容提要護理安全警示教育2016年華美院區不良事件上報情況及存在問題年華美院區經典案例分享-患者十項安全目標相關案例分享（含關鍵制度）護理不良事件防范護理不良事件警示專家講座第7頁年4-8月份護理不良事件上報分類數量護理不良事件警示專家講座第8頁年4-8月份護理不良事件上報分級護理不良事件警示專家講座第9頁年4-8月份護理不良事件上報分級護理不良事件警示專家講座第10頁非計劃拔管數據及分析（6例）4-8月份管路滑脫案例基本情況項目管路時間發生于何種活動精神狀態約束滑脫原因重新置管案例一胃管10:30臥床焦慮無自拔否案例二胃管1:10臥床平靜有自拔否案例三氣管插管7:00翻身時煩躁有自拔否案例四尿管6:50翻身時昏迷無牽拉是案例五尿管11:08臥床清醒無自行脫出否案例六胃管14:10臥床焦慮無自拔是護理不良事件警示專家講座第11頁年4-8月管路滑脫類型護理不良事件警示專家講座第12頁護理不良事件警示專家講座第13頁護理不良事件警示專家講座第14頁管路滑脫護理不良事件警示專家講座第15頁藥品不良事件事件數據及分析(9例）護理不良事件警示專家講座第16頁藥品事件護理不良事件警示專家講座第17頁跌倒數據及分析（7）例4-8月份跌倒案例基本情況項目時間地點年紀發生于何種活動傷情認定是否高?；颊呋颊呱砑靶袨榘咐?:30衛生間28歲如廁二級否體位性低血壓、身體虛弱案例二10:00辦公室33歲坐椅子0否懷孕行動不便案例三7:00病房不詳進出衛生間時0否視力障礙、步態不穩案例三7:30病房不詳出衛生間時一級否步態不穩案例三10:40治療室25歲行走時一級否正常案例三早晨病區走廊不詳行走、交談一級否注意力不集中護理不良事件警示專家講座第18頁護理不良事件警示專家講座第19頁護理不良事件警示專家講座第20頁護理不良事件警示專家講座第21頁.4-8月不良事件主要原因護患缺乏有效溝通醫務人員之間缺乏有效溝通執行制度流程不規范巡視不及時評定不到位宣傳教育有效性欠佳、護士年輕工作經驗不足疏忽新成立科室，專業知識不熟悉，護士工作習慣不一樣管理規范落實不到位護理不良事件警示專家講座第22頁.4-8月不良事件主要整改辦法提供專業知識培訓加強義務人員、患者之間溝通加強臨床科室和各部門之間溝通及時評價宣傳教育效果，提升宣傳教育有效性提供制度流程培訓，臨床落實要到位修訂制度、流程在現有條件下合理配置人力，科室做好人力資源應急調配護理不良事件警示專家講座第23頁不良事件上報達A條款上報數量應為床位20%（40張床位8件）大家分享，大家受益是醫院最好PDCA管理證據護理不良事件警示專家講座第24頁不良事件上報及整改中問題上報不夠主動主動，怕麻煩不熟悉不良事件上報流程、書寫要求缺乏分享意識原因分析不夠透徹，只看到表面現象，不能究其根源不愿認可錯誤，不愿改變，自我感覺良好在同一塊石頭上絆倒屢次，熟視無睹，壞習慣整改辦法分不清主次護理不良事件警示專家講座第25頁內容提要護理安全警示教育2016年華美院區不良事件上報情況及存在問題年華美院區經典案例分享-患者十項安全目標相關案例分享（含關鍵制度）護理不良事件防范護理不良事件警示專家講座第26頁內容提要護理安全警示教育2016年華美院區不良事件上報情況及存在問題年華美院區經典案例分享-患者十項安全目標相關案例分享（含關鍵制度）護理不良事件防范護理不良事件警示專家講座第27頁目標一、嚴格執行查對制度，正確識別患者身份案例1：A護士將12床液體擺成10床床號，B護士查對液體時僅查對內容，未查對床號姓名，C護士換液時僅查對床號，最終換錯液案例2：小兒輸液僅問姓名（非反問），家眷聽錯致液體掛錯案例3：輸血錯誤——護士抽錯患者交叉配血標本，B型患者抽成O型患者血，輸前回想起工作中逃避小麻煩人，必定會招來大麻煩護理不良事件警示專家講座第28頁目標二、強化手術安全核查，預防手術患者、手術部位及術式錯誤心臟手術與扁桃體手術弄錯：九十年代濰坊醫學院從屬醫院，5歲劉大龍,等候做扁桃體摘除手術。4歲徐沖也在該院準備做心臟手術。兩個男童被送錯手術間，被錯誤打開心臟男童，經過10多個小時搶救，才保住性命，被錯誤摘除扁桃體男童，雖無大礙，但健康器官被摘除。濰坊醫學院第一次做這么大心臟手術，為了宣傳，請電視臺現場錄像，不想，預想中廣告材料，變成了玩忽職守草菅人命鐵證。錄像在中央電視臺播放，男童心臟跳動“咚”、“咚”聲至今如在耳旁，令人毛骨悚然。護理不良事件警示專家講座第29頁目標三、加強醫務人員有效溝通，完善醫療步驟交接制度，正確及時傳遞關鍵信息案例1：因交接不詳細，未篩查出自殺傾向患者，患者住院期間患者及家眷隱瞞，患者再次自殺案例2：插胃管致心跳驟停：患者因吞咽困難不能進食出現電解質紊亂、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、腦梗塞，早晨兩次插管不成功，匯報醫生后停插。下午因仍不能進食及服藥，護士經家眷同意后再次留置胃管時迷走神經興奮致呼吸心跳驟停，搶救無效身亡，引發醫療糾紛（連續吸痰或一次時間過長）美國搶救研究所（ECRI）將患者轉運列為年美國醫療機構關注十大患者安全問題之一：

轉交接中需考慮原因護理不良事件警示專家講座第30頁目標四、降低醫院感染風險案例1：西安交大一附院新生兒科，

年９月５日至１５日，先后有８名新生兒患者連續死亡，衛生部和陜西省衛生廳成立聯合教授組開展死亡原因調查。經調查，聯合教授組一致認為，８名早產新生兒死亡系院內感染所致，這是一起嚴重院內感染事故。護理不良事件警示專家講座第31頁目標五、提升用藥安全案例1：.5哈爾濱傳染病院17名患兒輸入過期藥，全國通報案例2：實習生誤將4單位胰島素，加成400單位，帶教老師及時阻止（當初抽吸時還誤認為抽吸V佳林）案例3：低年資護士將西地蘭0.4mg誤為4支，高年資護士及時阻止（該護士一貫工作追求速度，不耐心）菌必治過敏性休克死亡、頭孢類雙硫醒反應張總：會計要求做完后查驗，我們下班前5分鐘反思護理不良事件警示專家講座第32頁目標六、強化臨床“危急值”匯報制度案例1：產婦術前化驗有問題，側切術后出血多，尿少血壓低，出現嚴重休克護士未及時叫醫生，意識到患者出現問題時，已無力回天。十八屆五中全會后婦產科面臨機遇與挑戰：高齡、二胎、剖腹產后遺癥、瘢痕子宮、胎盤前置、產后出血；兒科：患兒數量與管理復述，及時通知簽字護理統計要有危急值表達，護理辦法護士確保留取檢驗標本質量，保障結果

正確性，防止誤導，延誤治療護理不良事件警示專家講座第33頁目標七、防范與降低患者跌倒、墜床等意外傷害床欄損壞，患者墜床后死亡——通知維修登記患兒跌落致顱骨骨折患兒從沙發上摔下至腦疝跌倒造成傷害數不勝數護理不良事件警示專家講座第34頁目標八、加強全員搶救培訓，保障安全救治門診患者猝死，護士未及時施行CPR，未得到及時救治死亡（西安航天總醫院）最美新娘被內行人提出外行質疑邵逸夫醫院ICU護士救夫全員每年1次/人護理不良事件警示專家講座第35頁護理不良事件警示專家講座第36頁目標九、勉勵主動匯報醫療安全（不良）事件，構建患者安全文化自己科室據實上報了嗎？護理不良事件警示專家講座第37頁目標十、建立醫務人員勞動強度評定制度，關注工作負荷對患者安全影響單人單崗，忙碌時間段易出現問題醫院支持前提下，配齊充分人員，保障護理質量相對提升現有條件下，合理安排人力在人員充分情況下，養成好工作習慣，不因為習慣簡化步驟下班后注意休息，養精蓄銳護理不良事件警示專家講座第38頁關鍵制度之分級護理制度落實不到位巡視不到位：直腸息肉術后，11點回病房，6點起至12點后便鮮紅色血便5次后暈倒在廁所，被其它病人發覺。護士未巡視，加之患者認為不會有多大問題，未及時發覺患者私自離院心梗誰之責護理不良事件警示專家講座第39頁執業中法律問題需要負擔法律責任7種護理差錯病人摔倒沒有執行醫囑或議定書用藥錯誤不能正確使用（新儀器、設備)異物遺留在體內沒有提供足夠監護（監護醫囑醫生確定頻率）缺乏交流護理不良事件警示專家講座第40頁護理安全警示教育2016年華美院區不良事件上報情況及存在問題年華美院區經