穩(wěn)定性冠心病指南解讀及心肌代謝治療第1頁(yè)/共37頁(yè)SIHD：常見(jiàn)診療誤區(qū)診斷推測(cè)性診斷過(guò)度使用CTA過(guò)度使用冠脈造影無(wú)創(chuàng)性缺血檢查使用不足治療介入治療降低病人風(fēng)險(xiǎn)？死亡、心梗強(qiáng)化藥物治療已經(jīng)足夠？第2頁(yè)/共37頁(yè)目錄2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南的更新要點(diǎn)穩(wěn)定性冠心病的心肌代謝治療第3頁(yè)/共37頁(yè)2006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南時(shí)隔7年ESC再次推出SCAD指南第4頁(yè)/共37頁(yè)新指南在SCAD

定義、診斷評(píng)估及治療方面做了大量更新定義擴(kuò)大了SCAD的范圍，強(qiáng)調(diào)非阻塞性冠脈疾病的重要性診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估強(qiáng)調(diào)PTP的重要性在PTP基礎(chǔ)上形成SCAD的三步?jīng)Q策流程區(qū)分了診斷與評(píng)估流程更新了風(fēng)險(xiǎn)分層的方法和標(biāo)準(zhǔn)治療簡(jiǎn)化了藥物治療推薦微調(diào)了藥物治療地位重新評(píng)估了冠脈血運(yùn)重建的價(jià)值對(duì)特殊人群如女性、老年等的治療進(jìn)行了關(guān)注和深入分析第5頁(yè)/共37頁(yè)重新定義SCAD

TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30傳統(tǒng)定義的SCAD左冠脈主干狹窄≥50%，或1支/多個(gè)主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀本指南定義的SCAD不僅包括動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脈疾病第6頁(yè)/共37頁(yè)固定或動(dòng)態(tài)的心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣靜息性心絞痛以上機(jī)制可能重疊，并可隨著時(shí)間的遷移而改變指南強(qiáng)調(diào)SCAD具有多種發(fā)病機(jī)制勞力性心絞痛第7頁(yè)/共37頁(yè)非阻塞性SCAD同樣具有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50Group1：無(wú)缺血癥狀Group2：有缺血癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有缺血癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄(1-49%的狹窄)合并的危險(xiǎn)因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg復(fù)合事件終點(diǎn)包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡研究對(duì)比了540例懷疑缺血但無(wú)冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無(wú)癥狀女性的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無(wú)阻塞證據(jù)的CAD患者，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高第8頁(yè)/共37頁(yè)非阻塞性SCAD同樣存在心肌缺血

缺血特點(diǎn)與阻塞性SCAD不同彌漫性心內(nèi)膜下缺血缺血成點(diǎn)狀散布于小面積范圍內(nèi)LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325第9頁(yè)/共37頁(yè)指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)驗(yàn)前概率PTP制定診斷決策PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡(jiǎn)化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源不同PTP的臨床意義：白色：PTP<15%，無(wú)需進(jìn)一步檢查淺藍(lán)：PTP15-65%，可行運(yùn)動(dòng)心電圖等檢查淺紅：PTP66-85%，應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)功能成像檢查深紅：PTP>85%，可被認(rèn)為存在SCAD，僅需進(jìn)行危險(xiǎn)分層TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30第10頁(yè)/共37頁(yè)各種診斷檢查的敏感性和特異性第11頁(yè)/共37頁(yè)確診SCAD的患者，進(jìn)行危險(xiǎn)分層

指南增加了新的分層方法多種方法均可用于進(jìn)行危險(xiǎn)分層如臨床評(píng)估、心室功能、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、冠脈解剖等指南增加了新的危險(xiǎn)分層方法運(yùn)動(dòng)負(fù)荷ECG高危中危低危CV死亡率>3%/年CV死亡率1%-3%/年CV死亡率<1%/年缺血成像高危中危低危缺血面積>10%缺血面積在1%-10%之間，或任何低于高危的缺血無(wú)缺血冠脈CTA(CT造影)高危中危低危高危范疇的顯著病損(三支血管近端狹窄、左冠脈主干狹窄、前降支近端CAD)在大的、近端冠脈顯著病損但不屬于高危范疇僅正常冠狀動(dòng)脈或斑塊TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30第12頁(yè)/共37頁(yè)指南重新評(píng)估血運(yùn)重建的價(jià)值

缺血程度輕時(shí)適合藥物治療，重時(shí)需聯(lián)合血運(yùn)重建嚴(yán)重：心絞痛CCSIII-IV級(jí)或缺血>10%血運(yùn)重建中-重度：心絞痛CCSII級(jí)或缺血5-10%僅最佳藥物治療或血運(yùn)重建輕-中度：心絞痛CCSI級(jí)或缺血<5%先進(jìn)行最佳藥物治療并延遲血運(yùn)重建時(shí)間根據(jù)癥狀/缺血的嚴(yán)重程度制定治療決策TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30TIME、MASSII、COURAGE、FAME-2、JSAP等研究顯示血運(yùn)重建與OMT比較，可緩解癥狀及減少急診血運(yùn)重建，在降低死亡率方面無(wú)優(yōu)勢(shì)。第13頁(yè)/共37頁(yè)COURAGE穩(wěn)定性冠心病治療模式的變化藥物治療血運(yùn)重建藥物治療藥物治療血運(yùn)重建++第14頁(yè)/共37頁(yè)藥物治療：多靶點(diǎn)治療成為指南制定治療策略的原則之一OpieLH2012.NitratesandNewerAntianginals.第15頁(yè)/共37頁(yè)+考慮血管造影PCI或CABGSCAD藥物治療推薦ESC.EurHeartJ.

2013;34(38):2949-3003.

緩解心絞痛預(yù)防危險(xiǎn)事件短效硝酸酯類(lèi)，加上β受體阻滯劑或降低心率的CCB若心率較慢或不能耐受/存在禁忌癥，考慮采用CCB-DHP若CCS心絞痛分級(jí)>2級(jí)，建議β受體阻滯劑+CCB-DHP調(diào)整生活方式控制危險(xiǎn)因素+患者教育一線藥物二線藥物伊伐布雷定長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)尼可地爾雷諾嗪三甲氧芐嗪阿司匹林他汀類(lèi)考慮ACEI或ARB可加用或改用(某些患者作為一線藥物)新指南也推薦了微血管功能障礙心絞痛的治療策略：建議將β受體阻滯劑作為一線治療藥物尼可地爾也可用于微血管功能障礙心絞痛的治療第16頁(yè)/共37頁(yè)長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)的地位下降與2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛指南相比，長(zhǎng)效硝酸酯的用藥推薦從“I”下降至“IIa”指南指出：由于長(zhǎng)效硝酸酯并不持續(xù)有效，且可能會(huì)加重內(nèi)皮功能障礙，所以其作為心絞痛一線治療的地位需要進(jìn)行再評(píng)估TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30第17頁(yè)/共37頁(yè)具有降心率作用的藥物地位得到明顯提升靜息心率是SCAD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素指南提到：<60次/分是SCAD患者心率控制的重要目標(biāo)一線治療藥物中，β受體阻滯劑均具有降心率作用，選擇CCB時(shí)也優(yōu)先選擇具有降心率作用的藥物單純降心率藥物-伊伐布雷定獲IIa推薦TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30第18頁(yè)/共37頁(yè)代謝治療藥物：地位得到明顯提升TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30新的干預(yù)靶點(diǎn)曲美他嗪與伊伐布雷定、長(zhǎng)效硝酸酯、尼可地爾、雷諾嗪并列為心絞痛癥狀治療的二線藥物第19頁(yè)/共37頁(yè)目錄2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南的更新要點(diǎn)穩(wěn)定性冠心病的心肌代謝治療第20頁(yè)/共37頁(yè)穩(wěn)定性冠心病PCI+最佳藥物治療后1年

仍有34%的患者有心絞痛發(fā)作COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16第21頁(yè)/共37頁(yè)冠心病死亡率降低，但心力衰竭發(fā)病率卻逐年增加550500450400350死亡人數(shù)（/1000人）79808590950006心衰人數(shù)（/1000人）年份79808590950006男女6005003004000700200100冠心病患者死亡率出院后心力衰竭發(fā)生率UnitedStates:1979-2006

Circulation.2010Feb23;121(7):e46-e215穩(wěn)定性冠心病心功能不全發(fā)生率升高第22頁(yè)/共37頁(yè)Heart,2000;83:505-510累積生存率（%）10090807060504003691215182124（月）40%觀察性研究，n=151000，新發(fā)心衰患者心功能不全死亡率高即使是嚴(yán)格規(guī)范治療后，心衰患者1年死亡率仍高達(dá)40%第23頁(yè)/共37頁(yè)P(yáng)CI及血流動(dòng)力學(xué)藥物局限性原因分析僅僅針對(duì)已有明顯狹窄的局部血管技術(shù)的局限性未干預(yù)實(shí)際已發(fā)生病變的其余血管主要針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)未涉及心肌細(xì)胞層面的干預(yù)血流動(dòng)力學(xué)藥物PCI第24頁(yè)/共37頁(yè)O2能量底物（游離脂肪酸、葡萄糖）心臟不僅僅是一個(gè)泵心臟每天需要通過(guò)代謝獲得6公斤ATP，以維持正常功能ATP而是一個(gè)需要通過(guò)代謝獲得能量的器官做功（每天跳動(dòng)10萬(wàn)次，泵出10噸血）內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定NEnglJMed,2007;356:1140-51第25頁(yè)/共37頁(yè)心肌缺血導(dǎo)致能量產(chǎn)生途徑發(fā)生紊亂脂肪酸氧化脂肪酸氧化增加葡萄糖氧化受到抑制無(wú)氧糖酵解和葡萄糖氧化之間解耦連無(wú)氧糖酵解細(xì)胞酸中毒鈣超載需要更多的ATP用于維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)StanleyWC,etal.CardiovascRes.1997;34:25-33.PilzS,etal.ClinChemLabMed.2008;46:429-434.第26頁(yè)/共37頁(yè)心力衰竭正常ATP磷酸肌酸含量*NEnglJMed2007;356:1140-51.*磷酸肌酸是ATP從線粒體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞質(zhì)的中間轉(zhuǎn)運(yùn)體心功能不全本質(zhì)是心肌能量的耗竭心衰患者心肌能量代謝變化第27頁(yè)/共37頁(yè)Braunwald’sHeartDisease,8ed2008

能量饑餓與心肌細(xì)胞壞死密切相關(guān)Braunwald’sHeartDisease,8thed,P558左室重構(gòu)進(jìn)行性擴(kuò)張凋亡壞死心肌牽拉不良適應(yīng)性肥厚生長(zhǎng)因子細(xì)胞外基質(zhì)變性ATP合成減少能耗增加能量饑餓第28頁(yè)/共37頁(yè)曲美他嗪優(yōu)化心肌能量代謝Pascual-FigalDA,etal.EurHeartJ.2006;27:942-948*長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶，簡(jiǎn)稱(chēng)3-KAT：線粒體內(nèi)進(jìn)行脂肪酸氧化的關(guān)鍵酶曲美他嗪選擇性抑制3-KAT酶，利用有限氧產(chǎn)生更多ATP防止酸中毒和鈣過(guò)載增加細(xì)胞膜磷脂的合成提高心臟收縮功能直接保護(hù)心肌細(xì)胞第29頁(yè)/共37頁(yè)曲美他嗪使心肌能量代謝效率更優(yōu)1分子的氧氣產(chǎn)生的ATP（能量）心肌供能5.6低效途徑:脂肪酸耗氧多高效途徑:葡萄糖6.3耗氧少，產(chǎn)生更多能量曲美他嗪曲美他嗪使心肌代謝途徑產(chǎn)能效率更高第30頁(yè)/共37頁(yè)曲美他嗪在β受體阻滯劑單藥治療仍有癥狀的

CAD患者中的臨床療效300350400450W0W12至ST段下降1mm的時(shí)間(s)美托洛爾+安慰劑曲美他嗪+美托洛爾3個(gè)月,多中心,國(guó)際,雙盲,平行組對(duì)照研究，研究對(duì)象為347例美托洛爾單藥治療未控制的穩(wěn)定性心絞痛患者NSP<0.014.243.32.1-45%P<0.01360345390435+86sSzwedH,etal.EurHeartJ.2001;37:279-288.曲美他嗪+美托洛爾美托洛爾+安慰劑第31頁(yè)/共37頁(yè)至ST段壓低1mm的時(shí)間曲美他嗪安慰劑至心絞痛起始的時(shí)間每周心絞痛發(fā)作次數(shù)(n)每周硝酸甘油用量(n)n=426穩(wěn)定性心絞痛患者

所有患者以美托洛爾(50mg/day)為基礎(chǔ)用藥SzwedHetal.TRIMPOLIIEurHeartJ.2001;22:2367-2374.P<0.01NSW0W12450400350300Time(s)521043AnginaattacksW0W12NSP<0.01W0W12Time(s)NSP<0.0150040035030045042103Meannitrateuse/week(n)W0W12NSP<0.01曲美他嗪聯(lián)用β受體阻滯劑的抗心絞痛療效第32頁(yè)/共3