中西結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師沖刺題第1頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五激素一般概念1.特點(diǎn)：①是內(nèi)分泌腺或組織分泌的高效化合物，②在體液內(nèi)含量極低（每100ml體液中僅含有毫微克（ng）或微微克（pg），③但效能很高。2.直接由血液運(yùn)往“靶器官”調(diào)節(jié)各種生理功能和物質(zhì)代謝活動(dòng)。第2頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.分泌量隨機(jī)體內(nèi)外的環(huán)境的改變而增減，（正常情況下相互平衡，發(fā)生失調(diào)內(nèi)分泌腺機(jī)能發(fā)生亢進(jìn)或減退，就會(huì)擾亂正常生理功能和代謝活動(dòng)）；從而影響機(jī)體的正常發(fā)育和健康，甚至引起死亡。第3頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖皮質(zhì)激素：結(jié)構(gòu)在C11有氧原子（-OH），對(duì)糖代謝與抗炎作用強(qiáng)，對(duì)鹽、水代謝作用弱。

鹽皮質(zhì)激素：結(jié)構(gòu)在C11無(wú)氧原子，對(duì)對(duì)鹽、水（尤其鉀鈉）代謝強(qiáng)，對(duì)糖代謝弱。

④腎上腺皮質(zhì)激素共同特征：①在C3上有酮基，②C4-5之間為雙鍵，③C17有酮醇基側(cè)鏈。第4頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1短效：氫化可的松(Hydrocortisone)可的松（Cortisone）片劑，注射劑,(需在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松后起效)。2中效：潑尼松(Prednisone)（肝功能不良不用)，片劑氫化潑尼松(Prednisolone，強(qiáng)的松龍)曲安松龍（去炎松triamcinolone)GC作用比較第5頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3長(zhǎng)效：地塞米松(Dexamethasone，氟美松)倍它米松(Betamethasone)，片劑。4.外用:氟氫可的松(Fludrocortisone)，軟膏氟輕松(Fluocinonide)，軟膏。第6頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

藥理作用1.抗炎作用2.免疫抑制作用3.抗毒作用4.抗休克作用5.對(duì)血液成分的影響6.中樞作用7.其它作用第7頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床用途一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病二、呼吸系統(tǒng)疾病三、風(fēng)濕免疫性疾病四、血液系統(tǒng)疾病五、腎臟疾病六、感染性疾病七、消化系統(tǒng)疾病八、神經(jīng)系統(tǒng)疾病九、眼科疾病十、皮膚疾病十一、重癥患者的加強(qiáng)醫(yī)療十二、器官移植排斥反應(yīng)十三、骨科疾病共13個(gè)系統(tǒng)55種以上的疾病第8頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不良反應(yīng)1.長(zhǎng)期大劑量用藥。①醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。②誘發(fā)或加重感染。③消化系統(tǒng)并發(fā)癥。④心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。⑤骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、孕婦偶可致畸、精神失常。

第9頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.停藥反應(yīng):①醫(yī)源性腺皮質(zhì)功能減退,②反跳現(xiàn)象③禁忌癥：曾患或現(xiàn)患嚴(yán)重精神病和癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍病，骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期，角膜潰瘍，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，嚴(yán)重高血壓，糖尿病、孕婦，抗菌藥不能控制的感染如水痘、麻疹、霉菌感染等。第10頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

指導(dǎo)原則目的與分類特點(diǎn)與目的：臨床使用廣，涉及臨床多專科;正確合理應(yīng)用GC是提高療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。

第11頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GC使用總原則一：在治療應(yīng)用中的基本原則（正確使用取決于兩方面：⑴準(zhǔn)確掌握治療適應(yīng)證，⑵正確合理選用GC品種與給藥方案，⑶重視疾病的綜合治療，⑷監(jiān)測(cè)GC的不良反應(yīng)，⑸注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。

第12頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二：在兒童、妊娠、哺乳期婦女的基本原則。1.兒童對(duì)GC的應(yīng)用，2.妊娠期婦女GC的應(yīng)用，3.哺乳期婦女GC的應(yīng)用第13頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GC臨床應(yīng)用管理

應(yīng)用要求1.嚴(yán)格掌握使用適應(yīng)證：不能單純以退熱和止痛為目的使用。2.沖擊治療資職：具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第14頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.長(zhǎng)程療法資職：由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長(zhǎng)程治療需由三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師決定。第15頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用GC，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過(guò)程。第16頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五督查落實(shí)

1.各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)GC臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂“實(shí)施細(xì)則”。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督GC臨床合理應(yīng)用的管理制度，并合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。

第17頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理專業(yè)委員會(huì)要履行職責(zé)，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥。依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查。第18頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GC應(yīng)用的范圍

1.內(nèi)分泌疾病，2.風(fēng)濕性疾病和自身免疫病，3.呼吸系統(tǒng)，4.血液與腎病，5.嚴(yán)重感染與休克,6.異體器官移植……等12種領(lǐng)域。第19頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

GC的不良反應(yīng)

1.醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征（向心性肥胖、滿月臉、糖尿病）、2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌的感染、3.誘發(fā)或加劇胃腸潰瘍4.高血壓、粥樣硬化、血栓形成。5.高脂血癥，甘油三酯血癥、影響兒童發(fā)育等11種。第20頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五注意事項(xiàng)1.GC應(yīng)用禁忌：GC藥物過(guò)敏，嚴(yán)重精神病史，癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍，骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期，單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重糖尿病……等15種。第21頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

2.GC慎用：庫(kù)欣綜合征，動(dòng)脈粥樣硬化，腸道疾病，急性心力衰竭，糖尿病，精神病傾向，青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，兒童等總共15種。第22頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.其他：①防止GC交叉過(guò)敏，②用藥期間合理飲食：低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；③合理聯(lián)用其他藥物如：加服預(yù)防消化性潰瘍的藥物；有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素。第23頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五④根據(jù)GC藥代動(dòng)力學(xué)不同選用品種和劑型（短、中長(zhǎng)效）。⑤用藥與其他藥物之間的相互作用：如近期使用過(guò)酶促藥如巴比妥、卡馬西平或利福平等藥物升高GC的血藥濃度……。第24頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GC臨床應(yīng)用治療原則GC治療原則：1.內(nèi)分泌系統(tǒng)，2.呼吸系統(tǒng)，3.風(fēng)濕免疫性，4.血液系統(tǒng)，5.腎臟疾病、6.感染性疾病，7.消化系統(tǒng)疾病，8.神經(jīng)系統(tǒng)，9.眼科，10.皮膚，11.骨科，12重癥加強(qiáng)醫(yī)療，13.官移植排斥反應(yīng)等。第25頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五慢性阻塞性肺疾病（COPD）

是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺，但也可引起全身(或稱肺外)的不良反應(yīng)。第26頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

治療原則

根據(jù)不同期確定不同的治療方案。1.穩(wěn)定期：包括教育與管理，避免危險(xiǎn)因素，支氣管舒張劑及吸入型GC等藥物以及氧療，康復(fù)治療等。第27頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.急性加重期院外治療：①病因和嚴(yán)重性評(píng)估，②使用支氣管舒張劑并考慮口服GC。3.急性加重期住院治療：①控制性氧療，②抗感染、支氣管舒張劑，③全身用GC與呼吸支持療法。第28頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GC應(yīng)用時(shí)機(jī)1.吸入型GC適用于COPD穩(wěn)定期(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)COPD)并且有臨床癥狀的病人。2.對(duì)反復(fù)急性加重的COPD病人，考慮采用：①.吸入GC＋長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑，部分COPD急性加重期患者可選GC＋β2-受體激動(dòng)劑霧化吸入。第29頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五②.COPD急性加重期在用GC的同時(shí)可＋短效β2-受體激動(dòng)劑或加抗膽堿能藥物；嚴(yán)重者也可靜滴氨茶堿。第30頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五靜脈給予甲潑尼龍40mg/d2～5天后改為口服，并根據(jù)病情調(diào)整GC劑量和療程。③.對(duì)于COPD患者吸入型GC吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部。第31頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五小兒腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥:分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱Addison病，繼發(fā)性者指下丘腦-垂體病變或手術(shù)后（ACTH）分泌不足導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮。第32頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

治療原則

①基礎(chǔ)治療（加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂），

②GC替代治療，③預(yù)防與處理急性腎上腺皮質(zhì)危象以及④對(duì)因治療：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。并積極防治繼發(fā)感染。第33頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.根據(jù)身高、體重、年齡選用劑量與藥物，原發(fā)者首選氫可，繼發(fā)者首選強(qiáng)的松。2.模擬生理分泌周期用藥，初始劑量按氫化可的松0.3～0.5mg/kg/日，8：00前服日總劑量的2/3，14:00～15:00服日總劑量的1/3。第34頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五簡(jiǎn)易服藥法：早上起床后用氫可10～15mg、下午（14:00～15:00）用5～10mg，如仍有失鹽癥狀，可加用小劑量9α-氟氫可的松每日0.05～0.20mg或每月肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。劑量應(yīng)按24小時(shí)尿皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。第35頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五小兒手足口病：手足口病是由腸道病毒[以柯薩奇A組16型（CoxA16），腸道病毒71型（EV71）多見(jiàn)]引起的急性傳染病。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。第36頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。第37頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療原則1.普通病例：注意隔離，避免交叉感染。清淡飲食。對(duì)癥支持治療。2.重癥病例：控制顱內(nèi)高壓；靜脈注射免疫球蛋白；酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；呼吸、循環(huán)衰竭的對(duì)癥支持治療。第38頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GC的應(yīng)用1.對(duì)重癥病例可酌情應(yīng)用GC。參考劑量：甲潑尼龍1～2mg/kg/d；氫化可的松3～5mg/kg/d；地塞米松0.2～0.5mg/kg/d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。第39頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.對(duì)個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量。如在2～3天內(nèi)給予甲潑尼龍10～20mg/kg/d（單次最大劑量不超過(guò)1g）或地塞米松0.5～1.0mg/kg/d。第40頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五重癥急性胰腺炎又稱急性出血壞死性胰腺炎，是以胰腺?gòu)浡猿鲅徒M織壞死為特征的急性胰腺炎。第41頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五疾病特點(diǎn)是起病急，病情進(jìn)展快且復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高(20%左右)。多器官功能障礙綜合征(MODS)是其主要死亡原因。第42頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療原則1.禁食、胃腸減壓、止痛、補(bǔ)充水電解質(zhì)、糾正酸堿平衡失調(diào),2.預(yù)防和控制感染、3.抑制胃液和胰液的分泌、器官功能維護(hù)等(生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素聯(lián)合應(yīng)用)，4.必要時(shí)可手術(shù)治療。5.血液凈化透析、免疫抗體中和法等。第43頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GC的應(yīng)用GC可抑制炎癥介質(zhì)和改善微循環(huán)的作用可降低重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。可明顯改善病情，縮短病程，降低治療費(fèi)用。第44頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期