車禍常見損傷張斌山副主任醫師車禍常見損傷第1頁車禍常見損傷一、骨折二、脫位三、韌帶損傷車禍常見損傷第2頁一、骨折：四肢長骨：上肢：肱骨骨折、橈骨骨折、尺骨骨折下肢：股骨骨折、脛骨骨折、腓骨骨折軀干骨：肋骨骨折、脊柱骨折其它：頭顱骨折、鎖骨骨折、指（趾）骨骨折、髕骨骨折、踝骨骨折車禍常見損傷第3頁何為骨折？定義

骨折(fracture)即骨完整性和連續性中止依據骨折程度和形態分為：1.完全骨折2.不完全骨折依據骨折處皮膚、筋膜或骨膜完整性分為：1.閉合性骨折2.開放性骨折車禍常見損傷第4頁車禍常見損傷第5頁這個算不算骨折？這屬骨折中不完全骨折，俗稱“骨裂”車禍常見損傷第6頁依據骨折程度和形態分為：1.完全骨折：骨完整性和連續性全部中止按骨折線方向及其形態可分為：(1)橫形骨折(5)嵌插骨折(2)斜形骨折(6)壓縮性骨折(3)螺旋形骨折(7)凹陷性骨折(4)粉碎性骨折(8)骨骺分離車禍又以這三種多見車禍常見損傷第7頁(1)橫形骨折骨折線與骨干縱軸靠近垂直車禍常見損傷第8頁(2)斜形骨折骨折線與骨干縱軸呈一定角度

車禍常見損傷第9頁(4)粉碎性骨折骨質碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折車禍常見損傷第10頁2.不完全骨折：骨完整性和連續性部分中止按其形態又可分為：(1)裂縫骨折(2)青枝骨折車禍常見損傷第11頁裂縫骨折車禍常見損傷第12頁車禍常見損傷第13頁依據骨折處皮膚、筋膜或骨膜完整性分為：

1.閉合性骨折：骨折處皮膚、筋膜或骨膜完整，骨折端不與外界相通。2.開放性骨折：骨折處皮膚、筋膜或骨膜破裂，骨折端與外界相通。車禍常見損傷第14頁車禍常見損傷第15頁高能預警車禍常見損傷第16頁車禍常見損傷第17頁車禍常見損傷第18頁車禍常見損傷第19頁骨折診療

受傷史臨床表現全身局部(普通:疼痛、腫脹、功效障礙)

(特征:畸形、骨擦音、異常活動)

X線檢驗(確診意義)車禍常見損傷第20頁臨床表現大多數骨折普通只引發局部癥狀,嚴重骨折和多發性骨折可造成全身反應。車禍常見損傷第21頁(一)全身表現1.休克

骨折所致休克主要原因是出血，尤其是骨盆骨折、股骨骨折和多發性骨折,其出血量大者可達ml以上。嚴重開放性骨折或并發主要內臟器官損傷時亦可造成休克。車禍常見損傷第22頁出血評定圖車禍常見損傷第23頁2.發燒

骨折后普通體溫正常,出血量較大骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血腫吸收時可出現低熱,但普通不超出38℃。開放性骨折,出現高熱時,應考慮感染可能。車禍常見損傷第24頁(二)局部表現

1.骨折普通表現

為局部疼痛、腫脹和功效障礙。2.骨折特有體征(1)畸形:

骨折段移位可使患肢外形發生改變,主要表現為縮短、成角或旋轉畸型。(2)異常活動:

正常情況下肢體不能活動部位,骨折后出現不正常活動。又叫假關節活動。(3)骨擦音或骨擦感:

骨折后,兩骨折端相互摩擦時,可產生骨擦音或骨擦感。車禍常見損傷第25頁骨折并發癥早期

外傷性休克

感染內臟損傷

主要血管損傷缺血性肌攣縮脊髓損傷

周圍神經損傷脂肪栓塞中晚期

墜積性肺炎褥瘡尿路感染及結石骨化性肌炎創傷性關節炎

關節僵硬

缺血性骨壞死遲發性畸形車禍常見損傷第26頁外傷性休克出血：>1000ml骨盆骨折、股骨干骨折多發性骨折車禍常見損傷第27頁感染開放性骨折、污染嚴重清創不徹底厭氧菌感染（氣性壞疽）車禍常見損傷第28頁主要血管損傷、周圍神經損傷斜形骨折多見肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折車禍常見損傷第29頁關節僵硬關節內骨折（瘀血）固定時間過長（或術后缺乏鍛煉）車禍常見損傷第30頁缺血性骨壞死骨折段血供障礙與解剖結構在關股骨頸骨折、腕舟骨折、

距骨骨折車禍常見損傷第31頁骨折治療復位、固定、功效鍛煉復位（閉合、開放）

1、閉合復位

手法復位：早、穩、準、巧

連續牽引（復位、固定雙重作用）

2、開放復位

切開復位（直視、易成功）

近代方向：微創手術車禍常見損傷第32頁復位標準

對位：指兩骨折端和接觸面

對線：指兩骨折端縱軸上關系

①解剖復位（理想狀態）

對位對線完全良好

穩定、早練功、愈合快、功效好車禍常見損傷第33頁

②功效復位

對線：骨折旋轉移位心須完全糾正，成角移位（有條件）與關節活動方向一致（可改造）成人<10°小兒<15°

對位：干骨折最少達1/3

干骺端骨折最少達3/4

長度：兒童縮短<2cm

成人縮短<1cm車禍常見損傷第34頁固定

目標：預防再移位、有利骨折愈合

內固定：（體內）鋼板、螺絲釘、鋼絲等

外固定：夾板、石膏、牽引、支架車禍常見損傷第35頁內固定器械分類：金屬接骨鋼板接骨螺絲釘骨鋼釘針類髓內類骨外接類車禍常見損傷第36頁車禍常見損傷第37頁車禍常見損傷第38頁車禍常見損傷第39頁車禍常見損傷第40頁功效鍛煉：

功效鍛煉是骨折治療主要階段,是預防發生并發癥和及早恢復功效主要確保。應在醫務人員指導下,充分發揮病人主動性,遵照動靜結合、主動與被動運動相結合、循序漸進標準,勉勵病人早期進行功效鍛煉,促進骨折愈合和功效恢復,預防一些并發癥發生。車禍常見損傷第41頁1.早期階段骨折后1～2周內,此期功效鍛煉目標是促進患肢血液循環,消除腫脹,預防肌萎縮。因為患肢腫脹、疼痛、易發生骨折再移位,功效鍛煉應以患肢肌主動舒縮活動為主。標準上,骨折上、下關節暫不活動。但身體其它各部關節則應進行功效鍛煉。車禍常見損傷第42頁2.中期階段即骨折2周以后,患肢腫脹已消退,局部疼痛減輕,骨折處已經有纖維連接,日趨穩定。此時應開始進行骨折上、下關節活動,依據骨折穩定程度,其活動強度和范圍逐步遲緩增加,并在醫務人員指導和健肢幫助下進行,以防肌萎縮和關節僵硬。車禍常見損傷第43頁3.晚期階段

骨折己達臨床愈合標準,外固定己拆除。此時是功效鍛煉關鍵時期,尤其是早、中期功效鍛煉不足病人,肢體部分腫脹和關節僵硬應經過鍛煉,盡早使之消除。并輔以物理治療和外用藥品熏洗,促進關節活動范圍和肌力恢復,早日恢復正常功效。車禍常見損傷第44頁骨折愈合血腫炎癥機化期（2~3周）原始骨痂形成期（4~6周）骨板形成塑形期（8~12周）車禍常見損傷第45頁病例（骨折愈合過程）車禍常見損傷第46頁骨折愈合標準臨床愈合標準1.局部無壓痛、縱向叩擊痛；

2.局部無異常活動:

3.X線片示骨折線含糊，有連續性骨癡經過骨折線;

4.解除外固定后，肢體能承受以下要求者：上肢向前平伸持重1kg達1分鐘；下肢不扶拐在平地上連續行走3分鐘不少于30步者，觀察2周骨折處不變形者;骨性愈合標準

具臨床標準+X線骨小梁經過骨折線車禍常見損傷第47頁異常愈合畸形愈合：

骨折在重合、旋轉、成角位置下愈合遲緩愈合：

骨折超出正常臨床愈合時間，骨折端仍未愈合，X線骨痂稀少不愈合：

骨折所需時間再三延長，斷端仍有異常活動，X線示髓腔封閉、骨端硬化車禍常見損傷第48頁影響骨折愈合原因（一）全身原因

年紀：年青愈合快，年長愈合慢健康情況：如有糖尿病、腫瘤等消耗性疾病者，愈合慢。車禍常見損傷第49頁（二）局部原因1.骨折類型：

橫形骨折、粉碎性骨折（較慢）斜形骨折、螺旋形骨折（較快）2.骨折部位血液供給（關鍵原因）

3.軟組織損傷程度

4.軟組織嵌入

5.感染車禍常見損傷第50頁（三）治療方法影響1.重復屢次手法復位2.手術治療時操作不妥（如過多摘除碎骨片、對周圍組織損傷過多）3.骨折固定不牢靠（夾板、石膏外固定;鋼板、螺釘等內固定）4.過早或不恰當地功效鍛煉車禍常見損傷第51頁顱骨骨折一、顱蓋骨折：1.線形骨折（較多見，普通無需特殊處理）2.凹陷骨折二、顱底骨折1.顱前窩骨折2.顱中窩骨折3.顱后窩骨折車禍常見損傷第52頁顱骨骨折主要性經常并不在于骨折本身，而在于可能同時并發腦膜、腦、顱內血管和腦神經損傷。車禍常見損傷第53頁顱蓋骨折（線形合并凹陷骨折）車禍常見損傷第54頁車禍常見損傷第55頁脊柱骨折一、診療：診療基本同四肢長骨骨折。其中以胸腰段（T10-L2）骨折最多見。二、并發癥：主要是脊髓或馬尾神經損傷車禍常見損傷第56頁三、分類1.頸椎骨折a.屈曲型損傷：壓縮型骨折、骨折-脫位b.垂直壓縮型損傷：Jefferson骨折、爆裂型骨折C.過伸損傷：“揮鞭損傷”-whiplash損傷、樞椎椎弓骨折d.齒狀突骨折車禍常見損傷第57頁揮鞭損傷車禍常見損傷第58頁2.胸腰椎骨折分類（按形態）：a.壓縮骨折b.爆裂骨折c.Chance骨折d.骨折-脫位車禍常見損傷第59頁四、治療：大標準同四肢骨折復位、固定、功效鍛煉五、預后：若無合并脊髓或神經損傷，愈后普通良好。車禍常見損傷第60頁車禍常見損傷第61頁車禍常見損傷第62頁車禍常見損傷第63頁脊髓損傷一、分型1.脊髓震蕩：可自行恢復，不留任何神經系統后遺癥2.不完全性脊髓損傷：損傷平面以下保留部分感覺和運動功效（1）前脊髓綜合征四肢癱瘓，下肢重于上肢(預后最差)

（2）后脊髓綜合征損傷平面以下深感覺全部或部分消失車禍常見損傷第64頁（3）脊髓中央管周圍綜合征多見于頸椎過伸損傷，損傷平面以下四肢癱，上肢重于下肢（4）脊髓半切綜合征同側肢體運動及深感覺消失，對側肢體痛覺和溫覺消失車禍常見損傷第65頁3.完全性脊髓損傷：損傷平面以下全部癱瘓4.脊髓圓錐損傷：會陰部皮膚感覺缺失括約肌功效喪失致大小便失禁及性功效障礙，雙下肢感覺和運動仍保留正常5.馬尾神經損傷：損傷平面以下弛緩性癱瘓，有感覺及運動功效障礙及括約肌功效喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征車禍常見損傷第66頁二、診療體征+輔助檢驗（X線、CT、MRI及電生理檢驗）車禍常見損傷第67頁三、治療1.非手術治療：（1）藥品治療：甲潑尼龍沖擊療法（2）高壓氧治療（3）其它：自由基去除劑，改進微循環藥品、興奮性氨基酸受體阻滯劑等2.手術治療車禍常見損傷第68頁脫位一、分類（1）上肢：肩鎖關節脫位、肩關節脫位肘關節脫位、橈骨頭半脫位（2）下肢：髖關節脫位、髕骨脫位

二、治療：除肩鎖關節脫位，普通均可手法復位、外固定即可。車禍常見損傷第69頁肩鎖關節半脫位車禍常見損傷第70頁肩鎖關節脫位車禍常見損傷第71頁肩關節脫位車禍常見損傷第72頁肘關節脫位車禍常見損傷