范伏元教授治療強直性脊柱炎經驗總結強直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一種以中軸關節和肌腱韌帶骨附著點的慢性炎癥為主的全身性疾病，以炎性腰背痛、肌腱端炎和不對稱外周大關節炎為臨床特點，主要累及骶髂關節和脊柱，最終發展為纖維性和骨性強直。我國的患病率約為0.3%，男女患病比例為2～3∶1，目前西醫對本病的治療尚缺乏有效根治的治療方法及藥物。強直性脊柱炎在中醫屬“痹證”范疇，古人又稱之為“歷節”、“龜背風”、“竹節風”、“骨痹”、“腎痹”、“腰尻痛”、“腰痛”等，近年名中醫焦樹德教授提出了“大僂”之名，使本病的中醫病名逐漸趨于統一，使中醫臨床研究得以廣泛開展、深入。范伏元教授從事風濕病臨床診治30余載，精于醫理，專于實踐，治學嚴謹，對治療強直性脊柱炎頗有心得，我有幸跟師學習2年余，聆聽教誨，受益匪淺，現將范伏元主任醫師對強直性脊柱炎的認識及治療披陳如下，以饗同道。1病因病機中醫對強直性脊柱炎的認識最早見于《內經》，《素問》曰：“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖”；“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，即詳細描述了強直性脊柱炎是以腰骶部僵硬、疼痛、脊柱活動受限、駝背為主要臨床特點。《素問》又云：“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。”“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”說明腰為腎之府，腎主骨生髓，腎虛則腰痛，腎旺則骨健脊強。《難經·二十九難》云督脈“循背而行于身后，為陽脈之總督，督之為病，脊強而厥……貫脊屬腎”。督脈為“陽脈之海”，循背而行于身后，與脊柱關系密切，督脈虧虛，則腰骶、脊柱易受邪為病，由此可見，腎及督脈虧虛是強直性脊柱炎發病的內因。《素問》指出：“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”，“陽氣者，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”說明風寒濕熱等外邪為強直性脊柱炎發病的外因。綜上所述，范老師認為強直性脊柱炎為本虛標實證，正如《醫宗必讀》云：“有寒、有濕、有風熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也，腎虛其本也。”腎督虧虛、氣血不足之人，或因飲食不節、冒雨涉水、久坐濕地、起居失調，而致督脈受邪，肝腎受累，痹阻經絡，氣血不通，邪氣乘虛深入，留著于肌肉、關節、脊柱、經絡，而致腰背部僵硬疼痛，脊背彎曲甚至強直。2辨證論治《內經》云：“治病必求于本”，“知標本者萬事萬當，不知標本，是謂妄行”。范老師指出：腎虧督虛、外感風寒濕熱邪是強直性脊柱炎的病機關鍵，治療應遵循扶正祛邪的原則，分型辨證論治。2.1腎虛督寒證癥見：腰骶部、背部、臀部、髖部疼痛，僵硬不適，晨起明顯，活動后減輕，畏寒喜暖，得熱則舒，腰腿部酸軟無力，腰部活動不利，甚則腰背僵直或駝背，或見男子陰囊潮濕寒冷，女子白帶寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細。治法：補腎強督，祛寒除濕。方藥：狗脊15g、鹿角膠3g、骨碎補20g、獨活15g、羌活10g、桂枝12g、威靈仙15g、制附片10g、續斷12g、防風10g、川牛膝12g、醋山甲15g、熟地15g、杜仲15g、淫羊藿15g、白芍12g、知母10g。方中狗脊入督脈，強脊骨利關節；鹿角膠入督脈，補腎強骨壯腰膝，共為君藥。骨碎補可祛骨風，療骨痿，治瘀補腎；熟地、淫羊藿、獨活、羌活補益肝腎、祛風除濕，現代藥理研究發現：淫羊藿苷可以通過抑制細胞因子對成纖維細胞成骨型標志物的影響而達到抑制成纖維細胞進一步向成骨型的分化；桂枝辛溫和營衛通經散寒；威靈仙活血通絡行痹；制附子補腎助陽、逐風寒濕，并治脊強拘攣；杜仲、續斷補肝腎、強筋骨；防風祛風勝濕，善治脊痛項強；牛膝引藥入腎，治腰膝骨痛；共為臣藥。佐以白芍和血脈、緩筋急；知母滋陰補腎，以防桂枝、附子之燥熱。醋山甲通經化瘀，引藥直達病所為使藥。諸藥相伍，使脊壯督強，風寒濕邪俱除，氣血充足，痹證得除。2.2腎虛濕熱證癥見：腰骶部、背部、臀部、髖部疼痛，僵硬不適，晨起明顯，活動后減輕，身熱不揚、綿綿不解、汗出心煩、口苦粘膩或口干不欲飲，或見脘悶納呆、大便溏軟，或粘滯不爽；小便黃赤或伴見關節紅腫灼熱疼痛，或有積液，屈伸活動受限，舌質偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細數。治法：補腎強督，清熱利濕。方藥：黃柏12g、蒼術12g、牛膝12g、秦艽15g、防己15g、忍冬藤15g、桑寄生15g、桑枝12g、絡石藤15g、薏苡仁30g、白蔻仁9g、藿香9g、萆薢10g、澤瀉10g、醋山甲15g。方中黃柏味苦燥濕，性寒清熱，與蒼術相配增強清熱除濕之力；共為君藥。牛膝補肝腎，祛風濕，引藥下行；秦艽、防己祛風除濕、清熱通絡止痹痛；忍冬藤味甘性寒，既能清熱又能祛風濕除痹；桑寄生補腎壯腰，強健筋骨；桑枝祛風濕、利關節；絡石藤祛風通絡，涼血消腫；共為臣藥。佐以白蔻仁、藿香芳香化濕；薏苡仁、萆薢、澤瀉清熱利水滲濕。醋山甲通經化瘀，引藥直達病所為使藥。諸藥相伍，共奏補腎強督、清熱利濕之功。2.3腎虛痹阻證癥見：腰骶部、背部、臀部、髖部疼痛，僵硬不適，晨起明顯，活動后減輕，甚則腰背部僵硬，彎曲、活動不利，舌質暗淡或淡紅、苔薄白，脈沉或細弱。治法：益腎活血，通絡除痹。方藥：獨活寄生湯加減。組成：獨活15g、寄生15g、杜仲12g、川斷12g、牛膝12g、防風9g、秦艽12g、細辛3g、肉桂6g、川芎9g、當歸9g、白芍9g、熟地12g、木瓜15g、茯苓12g、甘草9g。方中獨活辛苦微溫，長于祛下焦風寒濕邪，蠲痹止痛，為君藥；防風、秦艽祛風勝濕；肉桂溫里祛寒，通利血脈；細辛辛溫發散，祛寒止痛，均為臣藥。佐以寄生、杜仲、川斷、熟地補益肝腎，強壯筋骨；牛膝活血祛瘀通絡，又可以引諸藥下行；川芎、當歸、白芍活血養血，取“治風先治血，血行風自滅”之意；木瓜舒筋活絡，除濕和胃，既能溫散風濕，又能補陰津，使筋有所養。茯苓、甘草補氣健脾，扶助正氣，甘草調和諸藥，又為使藥。諸藥相伍，使風寒濕邪俱除，氣血充足，肝腎強健，腰痛得以緩解。獨活寄生湯出自孫思邈的《備急千金要方》，現代研究表明獨活寄生湯具有抗炎、鎮痛的作用，可明顯改善微循環以及調節免疫功能。范伏元教授運用獨活寄生湯加減治療強直性脊柱炎，收效顯著。3運法求變3.1注重關節功能鍛煉由于強直性脊柱炎易累及胸椎、腰椎、頸椎、髖部等中軸關節，嚴重者可致脊柱強直，嚴重影響患者的日常工作及生活。因此，配合關節的功能鍛煉是十分重要的。范老師在臨證時常指導患者堅持關節功能鍛煉，可選擇游泳、散步、太極拳等運動，并進行坐位、站立、髖（分腿，后伸、膝-胸運動）、頸椎等關節的功能鍛煉，以防止脊柱畸形。3.2中衷參西中醫藥治療強直性脊柱炎有諸多方法，一些輕癥的強直性脊柱炎患者可通過單純中藥治療病情即可緩解，但對于一些急劇進展型強直性脊柱炎患者，單純中藥治療并不能控制病情的發展，故范老師“師古而不泥古，參西而不背中”，將中醫的辨證和西醫的辨病相結合，在西醫西藥規范診治的基礎上，予中藥改善癥狀，或治療兼證，針對病程中的不同階段、不同環節、不同問題適時參與、有機配合，共同提高強直性脊柱炎的治療效果，而不拘泥于一法。4典型案例王某，男，25歲，漢族，職員，未婚，于2015年1月20日以“腰背部僵硬疼痛間作3年加重1月”就診。患者自訴3年前在無明顯誘因下出現腰背部僵硬疼痛，晨起明顯，活動后減輕，未重視，此后癥情時有反復，曾在私人門診就診，考慮“腰椎間盤突出癥？”予中藥口服及膏藥外敷，癥情時好時壞。近1月來，腰背部疼痛明顯，伴雙髖部疼痛不適，晨起明顯，活動后減輕，起床困難，翻身困難，就診于外院風濕科，查骶髂關節CT示：雙側骶髂關節炎（II級改變），HLA-B27（+），診為“強直性脊柱炎”，予口服塞來昔布膠囊、柳氮磺吡啶腸溶片治療，癥情略好轉，但停藥后反復，目前為求中西醫結合治療來診，癥見：腰背部僵硬疼痛，伴雙髖部疼痛不適，晨起明顯，活動后減輕，腰部活動不利，起床困難，翻身困難，畏寒喜暖，得熱則舒，腰膝酸軟無力，陰囊潮濕寒是必不可少，患者的病史需詳實記錄，老師的言語教誨和點撥尤應著重記錄；所謂心到，指抄方時注重思考，思考乃是跟師抄方以提高中醫水