造影劑的重視與預防1第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二22009年文獻報道：上海17家醫院聯合調查藥物性腎損害的發病率ARF（1200例）中藥物性腎損害占347例(28.9%)；藥物性腎損害中55.7%為醫院獲得性；導致ARF的藥物依次：抗生素(47.8%)；利尿劑(22.2%)；造影劑(13.3%)。車妙琳，嚴玉澄，張蕓，等．中華醫學雜志．2009;89(11):744-749．流行病學第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二3McCullough等報道，在美國每年上百萬接受放射性造影的患者中，約有15萬人發生CIN；至少1%需要透析治療；延長住院時間；增加了患者病死率。McCulloughPA.CritCareClin.2005;21(2):261-280.第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二Rihal等報道：（回顧性研究，7,586患者）CIN發生率3.3%；CINvs非CIN組住院死亡率（22%vs1.4%）1年死亡率（12.1%vs3.7）5年死亡率（44.6%vs14.5%）RihalCS,etal.Circulation2002;105:2259–2264.McCullough報道:（1,826例行PCI治療的患者)非CIN患者，住院死亡率1.1%；CIN非透析患者，住院死亡率7.1%；CIN透析患者，住院死亡率35.7%。McCulloughPA,WolynR,RocherL,etal.AmJMed1997;103:368–375.第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二5Weisbord報道：27608例接受冠脈造影的患者造影后3天內死亡風險Scr上升25-50%死亡風險增加1.4倍Scr上升51-100%死亡風險增加2.7倍Scr上升>100%死亡風險增加3.6倍WeisbordSD,etal.JASN.2006;17:2871-2877.Levy報道：16248例接受造影劑的患者并發CIN后住院死亡率明顯增高。LevyEM,etal.JAMA1996;275:1489–1494第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二6CI-AKI的定義及診斷標準應用造影劑后發生的無其他原因可解釋的急性腎功能損害造影后48-72小時內較基礎水平Scr升高>50%Scr升高>0.3mg/dl(44.2μmol/L)第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二2012KDIGO指南血管內使用造影劑后，應當根據推薦意見對CI-AKI進行定義和分級分級血清肌酐尿量1基礎值的1.5–1.9倍或

增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/hrx6–12hrs2基礎值的2.0–2.9倍<0.5ml/kg/hrx≥12hrs3基礎值的3.0倍或

肌酐升高至≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或開始進行腎臟替代治療或

年齡<18歲時，eGFR下降至<35ml/min/1.73m2<0.3ml/kg/hrx≥24hrs或

無尿≥12hrs7第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二8造影劑類型分類造影劑滲透壓(mosm/kg.H2O)離子型高滲泛影葡胺1400-2000非離子型低滲碘普胺、碘帕醇、碘海醇、碘佛醇600-700等滲碘曲侖、碘克沙醇290-320第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二CIN發病機制腎臟血流動力學異常改變對腎小管上皮細胞的直接毒性腎小管內管型形成和阻塞活性氧介導的損傷第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二CIN發病機制第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二12臨床表現造影后24～72h出現血清肌酐升高，3～5d達高峰；一過性蛋白尿、管型尿、酶尿、尿濃縮功能下降；7～10d尿量和血肌酐恢復至造影前水平。大多屬亞臨床型，預后相對較好；通常病人表現為非少尿型急性腎衰；不可逆性腎衰較少見；高危人群易發展為CRF第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二13CI-AKI的評估

--2012KDIGO對于需要血管內（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應當評估CI-AKI的風險，尤其對既往腎臟功能異常者對于CI-AKI高危患者，應當考慮其他成像方法主要是高危人群的評估第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二14危險因素普通人群CIN發病率較低（2％）；具有危險因素的人群CIN發病率明顯升高；慢性腎臟病（eGFR<60ml/min/1.73m2)合并糖尿病的患者CIN發病率達50％；Rich報道，當危險因素從0上升至4個時CIN的發生率則從1.2%上升至100%。RichMW,CreceliusCA.ArchInternMed1990;150(6):1237-1242.第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二15病人自身的危險因素腎功能不全糖尿病高齡(>75)脫水*低血壓*低心輸出量充血性心衰（III-IV）低白蛋白血癥(<35g/l)*其它腎毒素*腎移植造影過程相關的危險因素短期多次接受造影劑*動脈注射造影劑大劑量造影劑*高滲離子型造影劑*危險因素*可糾正的危險因素；?

有爭議的危險因素第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二16Davidson的前瞻性研究：（1144例心導管術）當Scr≥1.2mg/d1時發生CIN的風險顯著增加，與Scr升高成正比；當Scr為2.0mg/d1時，CIN發生率為20%；而無危險因素者CIN發生率為3％。慢性腎功能不全慢性腎功能不全是CIN的最重要的危險因素DavidsonCJ,HlatkyM,MorrisKG,etal.AnnInternMed.1989Jan15;110(2):119-24.第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二17糖尿病無腎損害的糖尿病患者CIN發生率與非糖尿病患者相近；糖尿病合并腎損害較單純腎損害發生CIN的危險性增加；Nikolsky報道：1575例PCI術后的糖尿病患者；造影后CIN發病率在腎功能正常的糖尿病患者為15％；合并CKD的糖尿病患者為27％。第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二高尿酸血癥Park等報道GFR<60ml/min.1.73m2且伴有高尿酸血癥患者PCI治療后AKI發生率顯著升高ParkS,etal.CirculationJournal.2011,75(3):692-7.第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二19腎毒性藥物腎毒性藥物可顯著增加CIN的發生率：非甾體抗炎藥；氨基糖苷類抗生素；順鉑等第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二Mehranetal.JACC2004;44:1393-1399.不同危險評分的CIN患者的1年死亡率第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二21預防措施第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二22非藥物預防措施

--2012KDIGO對于CI-AKI高危患者，應當使用最小劑量造影劑

（未分級）對于CI-AKI高危患者，推薦使用等滲或低滲碘造影劑

（1B）第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二隨機、雙盲、前瞻、多中心研究觀察碘克沙醇和碘海醇兩組造影后0-3天內Scr上升峰值水平AspelinPetal,NEJM,2003;348:491-499接受血管造影的患者（DM伴Scr1.5-3.5mg/dl）等滲造影劑碘克沙醇（iodixanol）N=64低滲造影劑碘海醇（iohexol）N=65TheNEPHRICStudy23第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二碘克沙醇和碘海醇兩組造影后0-3天內Scr上升峰值水平碘克沙醇和碘海醇兩組造影后0-3天內Scr上升>0.5mg/dl和>1mg/dl的病人數24第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二Joetal.JACC2006;48:924-30前瞻性,隨機對照實驗N=300CCr≤60ml/min碘克酸（ioxaglate）

N=149碘克沙醇（iodixanol）N=151初級終點：CIN發生率SCr上升≥25%or≥0.5mg/dlRECOVER研究25第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二RECOVERTrialJoetal.JACC2006;48:924-30碘克沙醇和碘克酸兩組造影后CIN發病率26第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二有危險因素的患者，嚴格掌握使用造影劑的適應癥；造影前糾正脫水等危險因素；Cigarroa等提出造影劑限制劑量公式：超過該限制量的人群中CIN發生率為21%（6/29）未超過限制量的人群中僅為2%(2/86)。造影劑限制量=5m1×體重(kg)/血肌酐(mg/d1)；其中5m1×體重(kg)不得超過300ml27第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二目前公認有效的預防CIN的常規方法；造影前靜脈補液可糾正亞臨床脫水；造影后補液可減輕造影劑引起的滲透性利尿；降低造影劑在血液中的濃度；減少縮血管物質生成，減緩腎血管收縮；增加尿量減輕腎小管阻塞。水化治療28第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二Mueller等報道：1620例冠脈造影的患者；結果：等滲鹽水組CIN發生率顯著低于低滲組(0.7%vs2％)；尤其在女性、DM和大劑量造影劑者更顯著。通用的補液方法：0.9%氯化鈉溶液1ml/(kg?h)，在注射造影劑前后各靜滴12hMuelleretalArchInternMed200229第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二30減少氧自由基的生成，減輕腎小管損傷；近年來有幾項研究比較了碳酸氫鈉與等滲鹽水的作用，盡管其對照組（等滲鹽水組）CIN發生率的差異較大（9.9%-34.5%），但這幾項結果都認為碳酸氫鈉較傳統的等滲鹽水水化效果更好（其CIN發生率在1.7～4.5%）。碳酸氫鈉（SodiumBicarbonate）第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二碳酸氫鈉可減少氧自由基的生成，減輕腎小管損傷；幾項研究結果都認為碳酸氫鈉較傳統的等滲鹽水水化效果更好碳酸氫鈉（SodiumBicarbonate）第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二MEENA研究前瞻、隨機、隊列、單中心N=3532006-2007NSN＝147碳酸氫鈉N＝156Brar,Set.al.,i2/ACC2007水化方案造影前1h，3mL/kg造影過程中和造影后4h，1.5mL/kg初級終點CIN定義：造影后4d內，Scr升高≥25%或eGFR降低≥25%結論兩組無顯著差異32第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二Tamura等報道CKD患者在接受造影檢查或PCI治療前預防性靜滴碳酸氫鈉可有效降低CIN發生率TamuraA,etal.AmJCardiol2009;104:921-925第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC為抗氧化劑；可抑制內皮細胞黏附因子和核因子-kb的活性；直接擴張腎內血管；減少氧自由基，減輕血管內皮損傷；目前對CIN的臨床療效尚有爭議。34第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二APART研究單中心、前瞻、隨機對照、雙盲研究患者Scr≥1.4mg/dl或Ccr≤50ml/minCIN定義：較基礎值Scr上升≥0.5mg/dL或＞25%NAC組（n=25)，對照組（n=29)結果：發現NAC可減少CIN的發生率第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二RAPPID研究80例接受心臟導管介入術的患者，術后靜脈給予NAC150mg/kg分為靜脈NAC+水化組和單純水化組；結果：NACvs對照組:CIN發生率為4.9%vs

20.5%;

造影后96h對照組Scr上升8umol/L，而NAC組則下降了7.1umol/L。結論：靜脈給予NAC降低RCIN高危患者患病風險第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二NAC聯合碳酸氫鈉治療－RENO研究前瞻性、隨機、對照、單中心方法：111例行急診PCI治療的患者造影前至造影后12h內，A組，n=56，碳酸氫鈉靜滴B組，n=55，常規NS水化第2d開始兩組均口服NAC結論：造影前予碳酸氫鈉＋NAC水化較傳統的NS+NAC更安全有效地預防CIN發生。Recio-MA,ChaparroM,PradoB,etal.AmCollCardiol.2007;49(12):1283-1288.第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二β-葡聚糖具有抗氧化及免疫調節作用減輕腎臟缺血-再灌注損傷可