中國大病醫療保障法律問題分析內容摘要:目前在各地政府運用行政力量主導推行大病保險的方式下，缺失統一的法律定位以及法律規范，導致政策決策和實施的隨意性現象也較為普遍，為大病保險制度的進一步開展制造了巨大的障礙，為此本文從我國大病醫療保障實施的背景與現狀出發，在城鄉居民大病保險的政策目標、報銷方式、籌資機制等方面進行了分析，指出了目前大病保險存在較多制度上的差異，由此造成不公平和低效率的問題，以及在法律上定位的不明確等問題，并提出了針對性的法律對策。關鍵詞：大病保險醫療保障法律性質運行機制Abstract:Inlocalgovernmentsuseofadministrativepowerdominatedcurrentlycarryingoutaseriousillnessinsurancemode,lackofunifiedlegalpositionandlegalnorms,policydecisionsandimplementationofrandomphenomenonisrelativelycommon,forthefurtherdevelopmentofaseriousillnessinsurancesystemcreatedtremendousobstacles,thispaperthebackgroundandcurrentsituationoftheimplementationofaseriousillnessmedicalsecurityinChina,inurbanandruralresidentsaseriousillnessinsurancepolicygoals,thereimbursementway,financingmechanismandsoonareanalyzed,andpointsouttheseriousillnessinsurancemoreinstitutionaldifferences,leadingtounfairandinefficientproblem,andonthelegalproblemssuchasunclearorientation,andputforwardthecorrespondinglegalcountermeasure.Keywords:InsuranceforcatastrophicillnessMedicalinsuranceLegalorientationOperationalmechanism目錄TOC\o"1-3"\h\u27430內容摘要 125933Abstract 12595目錄 23827中國大病醫療保障法律問題分析 324314一、導言 327186二、中國大病醫療保障的背景考察 321137（一）宏觀背景分析 3183231.醫療保障需求呈現出快速增長的態勢 4147492.老齡化給社會醫療保障制度提出了新挑戰 576793.國民的保健意識逐步提高 530790（二）市場分析 5282501.醫療市場 6276042.商業健康保險市場 618677三、中國大病醫療保障的現狀分析 74819（一）大病保險的運作形式介紹 711174（二）各地區大病保險的實施狀況 828500（三）大病保險現存問題 9259891.大病保險法律性質不明確，體系“碎片化” 9154102.報銷中的公平與效率問題 1121915四、完善中國大病醫療保障的法律對策 125509（一）明確大病保險的法律定位 1217417（二）運行規則設計 1230121五、結語 1420851參考文獻 15中國大病醫療保障法律問題分析導言醫療保障制度的建立最早可追溯至十九世紀八十年代的德國，在德皇威廉一世的支持下，當時的執政首相俾斯麥先后頒布了三項法律《疾病保險法》、《工傷保險法》、《老年保險法》，法律的頒布使得醫療保障制度在德國初步建立并且使得當時尖銳的社會矛盾得以緩解，在醫療保障制度逐漸顯現其優勢之后，世界各國陸續效仿并建立了不同模式的醫療保障制度。然而在過去了一個多世紀的今日，各國不同模式下的醫療保障制度尚未得到完善，醫療保障仍舊是有待解決的難題，各國不斷地對此項制度進行改革，改革的核心是解決和兼顧可及性、公平性和效率性問題。喻華鋒：《我國醫療保障制度引入市場機制改革研究》，中國社會科學院研究生院2017年博士學位論文。《疾病保險法》、《工傷保險法》、《老年保險法》喻華鋒：《我國醫療保障制度引入市場機制改革研究》，中國社會科學院研究生院2017年博士學位論文。目前我國醫療制度的基本框架基本建成，并且總體看來都取得相對令人滿意的成果。但城鄉居民因負擔不起重特大疾病費用而致貧返貧，減輕低收入群體的就醫經濟負擔等問題仍舊嚴峻，故而我國順勢出臺了“城鄉居民大病保險”政策。然而大病保險現行的實施方式是各地政府運用行政力量主導推行，目前沒有統一的法律定位以及法律規范，在法律上定位不明確，存在地方立法“碎片化”現象，并且政策決策和實施的隨意性現象也較為普遍，這使得保障改制度體系內的公平和效率成為問題。改善體系的公平性和經濟效率是完善人們日益追求的美好生活的需求，故在我國有限的資源下，立足于減輕消費者醫療負擔，保障大病醫保制度的可持續運行，為此值得進一步研究大病保險制度。二、中國大病醫療保障的背景考察（一）宏觀背景分析1.醫療保障需求呈現出快速增長的態勢我國社會醫療保障制度的建立可以從上個世紀五十年代談起，1951年《勞動保險條例》的頒布，標志著勞保醫療制度的確立，同時也構建了我國醫療制度的基本框架，不久，我國隨后確立了公費醫療制度，這兩項制度的主要對象均是職工，制度的突出特點是個人不繳費且醫療費用全額報銷，是屬于“免費醫療”的福利型制度。韓鳳：《中國醫療保險制度的歷史沿革》，《中國醫療保險》期刊2014年6月，第22-24頁。韓鳳：《中國醫療保險制度的歷史沿革》，《中國醫療保險》期刊2014年6月，第22-24頁。我國醫療保障制度的建立，總體看來都取得相對令人滿意的成果，社會的醫療保障水平有大幅度提高。在我國實現了公費醫療到新型醫療保險的轉變，以及在基本醫療保險制度基本健全后，95%以上的國民都參與了醫療保險，雖然醫療保險覆蓋率可觀，但在我國具體國情下醫保作為社會保障制度的最高報銷額度較為有限，約摸在3萬至10萬之間，面對需要支付高額醫療費用的疾病，基本醫療保險在此方面解決能力微弱，全球著名的醫學雜志《柳葉刀》在2012年的文章中指出，2011年中國發生災難性醫療支出家庭災難性醫療支出：根據世界衛生組織規定是指家庭的醫療費用支出等于或超過家庭支付能力(非生存支出)的40%。的家庭比例為12.9%，農村家庭發生比例為14%。封進：《如何突破大病醫保的困境》，《社會觀察》期刊2015年2月，第34頁。這確切地反映出雖然新型基本醫療保險制度已經基本建立，但此種制度提供的保障程度遠未達到國內家庭的需求。這表明社會保險雖然提供了最基礎的醫療保障，但賠付的內容和金額也有所限制，社會保險覆蓋面過窄，該制度下的最高支付限額不能住承受重大疾病的醫療費用，面對更為迫切地疾病治療，大部分人群的就醫經濟負擔仍舊較大，社會對重大疾病的風險管理與風險規避機制尚需完善。城鄉居民因負擔不起重特大疾病費用而致貧返貧的現象仍舊嚴峻，低收入群體的就醫經濟負擔仍是問題。家庭災難性醫療支出：根據世界衛生組織規定是指家庭的醫療費用支出等于或超過家庭支付能力(非生存支出)的40%。封進：《如何突破大病醫保的困境》，《社會觀察》期刊2015年2月，第34頁。老齡化給社會醫療保障制度提出了新挑戰據統計我國從2000年已經進入老齡化社會，并且我國的老齡化進程還處于加速發展之中。對于還處于發展中的中國，人口老齡化使得社會醫療保障壓力增大，給社會醫療制度的建設提出了新的要求。根據資料表明，老年人是醫療衛生服務的主要消費群體，老年人口的逐步增加使得社會患病率增加，導致社會醫療衛生費用不斷提高，由此帶來的是醫療保障繳費人口數量的相對減少,而醫療保障的收益人口的數量增加。從我國來看，2000年我國老年人口醫療費用占GDP的比重為0.48%，2010年達到1.11%。余暉：《醫療改革的困境與出路》，《健康界》期刊2012年9月，第33頁。按照這一趨勢的發展，社會醫療保障資金支出的需求壓力增大。余暉：《醫療改革的困境與出路》，《健康界》期刊2012年9月，第33頁。此外，由于我國城鄉發展不平衡，城市的基礎設施更為健全，醫療制度較之農村更為完善，這樣的不對等的醫療結構在不斷加速地老齡化進程中突顯的更不均衡。在基本建成醫療保障制度的框架下，老齡化的社會現實催促著醫療制度的完善，在城鄉醫療資源的差距下，需要均衡兩者間的發展，建立科學合理、統一協調的現代醫療制度，緩解醫療制度與人口老齡化之際的問題。3.國民的保健意識逐步提高隨著我國經濟的快速增長，國民的生活水平逐漸提高，這使得人們開始積極關注生活質量以及自身健康，人們自覺主動的想要提升生活質量，關注健身、養生，主動采取健康的生活方式提升自身健康，降低生病概率，人們的保健意識逐步提高。與此同時，國家建設的投入以及宣傳，使得基本醫療的覆蓋率可觀，在加入醫療保險之后，人們對高效便利的治療以及社會的醫療保障期待較大，期望在就醫過程中的經濟壓力在承受范圍之內。這就對社會醫療的保障水平提出了更高要求。市場分析1.醫療市場我國醫療保障體系的主要提供方是公立醫療機構，它在整個醫療體系中發揮主體作用。公立醫療機構設計的主要目的是滿足群眾就醫公平性和可及性，以非營利性為特點，涉及公益，但是由于先前幾輪的醫療體制改革以及政府管理投入的不足，公立醫院制度設計的最初目的有所弱化，加上我國實行的藥品集中招標采購制度，使得藥品供應商為獲得中標而大力推銷，從而刺激自身藥品的使用量，而使得藥品在醫療領域流通不規范，可操縱性強。喻華鋒：《我國醫療保障制度引入市場機制改革研究》，中國社會科學院研究生院2017年博士學位論文。喻華鋒：《我國醫療保障制度引入市場機制改革研究》，中國社會科學院研究生院2017年博士學位論文。2.商業健康保險市場近年來，隨著國民保健意識的提升，我國商業健康保險市場呈現出積極增長的態勢，逐漸成為健康保險體系中的重要一環。根據調查顯示，2016年經營健康保險業務的人身保險公司有77家，經營健康險的機構呈逐年增多的趨勢。宋占軍、胡祁：《我國商業健康保險發展現狀及展望》，《中國醫療保險》期刊2017年4月，第62頁。宋占軍、胡祁：《我國商業健康保險發展現狀及展望》，《中國醫療保險》期刊2017年4月，第62頁。此外，我國健康險業務規模擴展迅速，健康險業務原保險保費收入同比增長67.71%。中國保監會：《2016年人身保險公司年報》，2017年1月。中國保監會：《2016年人身保險公司年報》，2017年1月。三、中國大病醫療保障的現狀分析（一）大病保險的運作形式介紹大病保險保障對象是城鎮居民醫保和新農合的參保人，對于大病保險而言，其主要的資金來源是基本醫療保險基金的劃轉，意圖用基本醫保的結余資金解決因病致貧反貧的問題，故而參保人不用再度繳費。目前大病保險的承辦方式是政府主導、商業機構承辦，各地政府通過招投標挑選出承辦的商業保險機構，地方政府相關部門商討確定有關的基本政策要求，如報銷范圍、結算管理等，而經辦方案的具體細節由政府與商業保險機構協商，再從基本醫保的基金中為商業保險機構提取經辦管理費用。何文炯：《大病保險辨析》，《中國醫療保險》期刊2014年6月，第12頁。這是近年來比較普遍的做法，此種做法的優勢是把基本醫保和商業保險結合起來，在社會保障體系中引入了市場機制，使得政府行政機制和市場機制相對接，在地方政策的推行下大病保險的推行較為順利，引進商業保險機構經辦可以提高效率和服務質量，較為明顯的弊端是由于招標的要求不同，最后商業保險機構的經辦管理上也會有所差異，這導致該制度在全國范圍內何文炯：《大病保險辨析》，《中國醫療保險》期刊2014年6月，第12頁。其次關于大病保險的報銷問題，在已經頒布大病保險方案的省份中，多數省份以治療費用作為界定條件，以此可以保障不同疾病種類報銷費用的公平性，同時在實際生活中可操作性強，但僅以治療費用作為界定，在這種報銷方式下對個體經濟水平以及個體家庭的承受能力是欠缺考慮。另外還有少數省份是依據疾病種類劃分，參保人能否獲得醫療保障是與其所患疾病種類相聯系，即事先將“大病”的類別指定好，只有患有指定“大病”且醫療費用超出起付點的參保人才可以獲得保障。周晉、金昊：《大病醫保體系內的制度差異及其公平和效率評價》，《大連理工大學學報》期刊2016年第37卷第7期，第85頁。周晉、金昊：《大病醫保體系內的制度差異及其公平和效率評價》，《大連理工大學學報》期刊2016年第37卷第7期，第85頁。孫雨萌：《城鄉居民大病保險的發展建議》，《產業與科技論壇》期刊2016年第15卷第1期，第90-91頁。（二）各地區大病保險的實施狀況大病保險作為社會醫療保險的補充醫療保險，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，同時也是中國特色社會主義的制度創新，大病保險作為城鄉居民在基本醫療保障的基礎上的二次報銷，對民眾生活給予了進一步的保障，推行至今，運行效果良好。根據2017年人社部對城鄉居民大病保險實施以來的課題研究報告，報告指出，截止2017年大病保險覆蓋城鄉居民10.5億人，各省大病保險政策規定的支付比例達到了50%以上，受益人員的實際報銷比例提高10-15個百分點，我國推進建立貧困人口醫療兜底保障機制，部分地區農村貧困醫療費用實際報銷比例提高了80%至90%。呂興元：《我國重特大疾病保障的專家觀點綜述與思考》，《中國醫療保險》期刊2017年第7期，第11-14頁。在具體真實的數據面前，我們可以了解到在大病保險的保障范圍內，重大疾病患者的費用報銷比例提高了10-15個百分點以上。人社部的該份報告充分肯定了大病保險實施以來取得的成就。呂興元：《我國重特大疾病保障的專家觀點綜述與思考》，《中國醫療保險》期刊2017年第7期，第11-14頁。《中國衛生經濟》在2017年3月發表了一篇對大病保險的實施效果的評估文章，文章基于2014年中國家庭追蹤調查（CFPS）的農戶數據，構建模型分析在大病保險推行后大病支出的發生概率和經濟負擔的變化情況。根據文章顯示，在對于減輕經濟負擔方面，大病保險提供了較高比例的補償，實施效果顯著。據文章模型分析結果，大病保險的實施效果存在地區差異，在小病就醫的情況下，在各地區的門診補償水平沒有明顯差異，而在大病支出的情況下，地區差異明顯，中部和東部地區對民眾經濟負擔的減輕效果較好，而西部地區較差，但在總體上有效減輕了民眾的就醫負擔。謝衛衛、弓媛媛、馬瀟萌：《新型農村合作醫療大病保險的實施效果評估：基于CFPS的數據分析》，《中國衛生經濟》期刊2017年第3期，第46-48頁。導致地區差異的主要緣由可歸咎于地區經濟水平差異，因為大病保險目前主要遵從是政策安排，各地區的發展和實際民生狀況存在差異，故而各地區的起付標準和報銷比例不一，各地的大病保險的利用程度與實施效果也就存在不同。而在文章探究的另一問題上即大病保險是否降低了大病支出的發生概率，結論表明大病保險促進了農民的就醫行為和對醫療衛生服務的利用率，但是并沒有降低大病支出的發生概率，這說明當前重大疾病的防治工作重點是醫治費用補償，而對于疾病的預防保健措施缺乏有效關注和引導。謝衛衛、弓媛媛、馬瀟萌：《新型農村合作醫療大病保險的實施效果評估：基于CFPS的數據分析》，《中國衛生經濟》期刊2017年第3期，第46-48頁。以上數據確切表明實行大病保險以來取得的成就，但是從另一方面看來，大病保險作為一項從2012年試點開始的制度，在實際運行中還存有缺陷，亟待完善，本文將著重從法律層面分析大病保險的運作形式及其存在的問題。（三）大病保險現存問題1.大病保險法律性質不明確，體系“碎片化”大病保險設計目的是運用保險機制來解決或緩解城鄉居民因遭遇重特大疾病所導致家庭災難性支出的經濟困難，提高社會保障能力，是基本醫療保險制度的補充和延伸存在，故而現階段的大病保險屬于社會保障范疇，從法學視角看來，社會保障旨在縮小社會貧富差距，保障人的基本權利，是我國憲法基本原則的體現，即我國憲法第四十五條第一款規定的公民在年老、疾病或者喪失勞動能力時有獲得社會保障的權利。我國的社會保障權利一般在立法層面體現為社會保險，作為基本醫療保障制度框架下的大病保險，擁有社會保險的一般性特征，根據《社會保險法》立法意圖以及法律條文分析，我國的社會保險一般而言具有權利與義務的一致性、普惠性與強制性，具體體現如養老社會保險、醫療社會保險等。多數學者從大病保險制度的設計意圖、資金來源、保障范圍等方面認同大病保險是這項制度具備社會保險的“權利義務一致性”“普遍性”“互濟性”等本質屬性，應當被定位為一項社會保險法律制度。然而也有某些學者提出了質疑，認為大病保險在資金籌集、給付方式和經辦方式上不符合社會保險法的相關規定，該制度在合法性上仍舊有待商討。婁宇：《大病保險制度的法律定位存疑與改革思考》，《中國醫療保險》期刊2015年8月，第13頁。婁宇：《大病保險制度的法律定位存疑與改革思考》，《中國醫療保險》期刊2015年8月，第13頁。根據法律明文對社會保險法基本原則的闡述，我國社會保險的核心要義是“保基本”，同時要有普惠性、層次性和可持續性，而“保基本”在基本醫療保險制度層面來說重點是保障居民基本醫療問題，主要是解決因重大疾病產生的醫療費用，著重保障的實際上同樣是醫療中的“大病”，因此在某種程度上來說，“保基本”也在于保大病。故而從現行制度看來，大病保險作為基本醫保制度的延伸，在功能上與先前存在的新農合與基本醫保制度有重合。政策的運行需要人力物力財力，在某一方面具有高度重合性的兩項制度，其存在的合理性是值得探討的問題，固然在前文中敘述了大病保險運行至今的成就，但是政策運行的成本并沒有計算，如果未來想要更進一步提高大病保險的保障能力，必然是需要更為富足的運行資金，目前大病保險并不需要再度繳費，而其經辦費用是運用新農合與基本醫保的結余基金，如若需要提高保障水平，結余基金不夠，則其運行時要通過提高籌資標準用以提高保障水平，既然大病保險的籌資是結余資金承擔，在政府不進行財政投入的情況下，只能提高城鄉居民的保險費用解決，而最終的成本的承擔者很大程度上還是城鄉居民。何文炯：《大病保險辨析》，《中國醫療保險》期刊2014年6月，第12-14頁。因此，使用基本醫保的資金在基本醫保之外再建立與其在功能上有重合的大病保險制度的必要性值得推敲，其在法律層面的合理性有待更進一步明確。何文炯：《大病保險辨析》，《中國醫療保險》期刊2014年6月，第12-14頁。同時由于沒有統一法律規定，我國大病保險現行的實施方式是各地政府運用行政力量主導推行，大病保險目前沒有統一的法律定位以及法律規范，是以行政規章的形式確立，對政策的“工具性”依賴度過高，而政策本身具有的不穩定性使得大病保險在地方政策的實施上具有易變性，不穩定的政策實施對大病保險的進一步開展造成障礙。同時由于大病保險在法律上定位不明確，在合法性上有待商榷，導致地方政府對該制度的法律性質理解不一，各地政策各有差異，固然地方的實情不盡相同，不同的政策可以實施有針對性的措施，可由此帶來的弊端是大病醫保呈現體系“碎片化”，這使得不同類型的參保人的權利與義務有所不同，從而引申出公平與效率的問題。值得一提的是，不少學者還認為大病保險依托于基本醫保制度，經辦費用來自于基本醫保，這樣的形式本身就形成了事實上的制度“碎片化”。周晉、金昊周晉、金昊：《大病醫保體系內的制度差異及其公平和效率評價》，《大連理工大學學報》期刊2016年第37卷第7期，第86頁。2.報銷中的公平與效率問題從制度設計目的審視，一般而言，各國建立醫療保障制度的目的是追求公平正義，使得民眾能夠公平地享受醫療保障。大病保險的實質就是對滿足“大病”定義的參保人員統一進行醫療費用的“二次報銷”，這樣的報銷有不合理之處，統一的二次報銷有并未能顧及到特殊情形，如前文所述，現行我國大病保險的報銷界定多數省份是根據治療費用，而家庭收入水平不一，對于大病醫療費用的承擔能力不一，有些家庭較低的醫療費用也可能構成家庭重擔，各省在具體政策中的劃分費用也許并不能照顧到此類家庭，而此類家庭正是該制度需要重點保障的對象。社會保障制度對社會公平的影響是通過實際操作過程以及最終的運行結果表現出來的，而這樣的實際操作并未切實給予每個居民應得的保障。此外，各個家庭的收入相差大，統一的標準難以制定，在報銷費用的界定上“一刀切”的做法可能會制造新的不公平，以致于制度所追求的目的不能達到。其次關于效率問題。是否由效率是依據社會保障的收入和支出是否平衡而判定的，有效率的狀態是社會保障的收入與支出平衡或者有結余，相反就是效率低下或無效率狀態。社會保障制度需要體現效率，效率能使社會保障制度的功能得到發揮并且帶來積極的社會效益，反之將會使得社會保障成為國家財政的負擔。在實踐中，大病醫保通過對醫療費用的二次報銷來減輕重大疾病的就醫費用問題，然而大病醫保本身的經費支出來自于基本醫保，雖然目前大病醫保的經辦方式采取大病保險采取政府主導，商業保險機構承辦的形式，商業保險機構可獲得微利，但是在數據調查顯示中，實際承辦大病保險的商業機構多處于虧損狀態，并且隨著我國社會保險覆蓋面和基金規模的加速擴張，經辦機構負擔加重，經辦費用捉襟見肘，大病保險難以實現“收支平衡、保本微利”，由此也反映出當前大病醫保在實際操作中出現了效率低下的問題。還需要引起注意的是，目前在具體實際中，由于地方政策不一，各地在實踐中形成的具有地方特色的大病醫保運營模式，如湛江模式、太倉模式，在“碎片化”和“地方特色”的雙重影響下大病保險需要解決的公平與效率問題更加突出。四、完善中國大病醫療保障的法律對策明確大病保險的法律定位在具體的地方實踐中，如在湛江模式中已經明確將大病保險定位為“特惠型”社會保障制度，與社會保險的“普惠式”作出區分，由此避免“災難性醫療支出”對家庭生活的影響。曾理斌、倪少凱、陳祝萍：《大病醫療保險保障的實踐：湛江模式》，《南方金融》期刊2014年6月，第71頁。筆者認為此定位準確且有利于我國社會保障制度的完善。因為在該制度定位為“特惠型”社會保障制度時，可以與基本醫療保險中的“保大病”相區別，該制度的作用明確為參保人在獲得基本醫療保險保障之后的再度補償與兜底，且“特惠型”社會保障的資金運行不宜在從基本醫療保險的結余基金中劃轉，因為從法律層面分析，基本醫療保險基金的用途已經由法律確定，而現在并未出現更改其用途的法律，其次與基本醫療保險制度雙軌運行，兩種制度在層次上有差異，導致的報銷待遇不一，使得大病保險制度無法順利實施，故而大病保險不再是基本醫療保險法律框架下運行的一項新制度，這樣可以避免其合法性存疑的問題。曾理斌、倪少凱、陳祝萍：《大病醫療保險保障的實踐：湛江模式》，《南方金融》期刊2014年6月，第71頁。筆者認為，大病保險應當在社會救助的法律框架下運行，社會保險制度具有強制性與權利義務對等性，是國家強制力干預下的自力救助，而以社會救助為代表的非繳費型社會保障制度突出國家責任，是公民失去能力下的公力救助。在權利義務關系、責任主體等方面，重特大疾病保障制度符合社會救助的特征，而且在我國目前的法律體系中，社會救助制度存在較高位階的專門立法，為實現重特大疾病的規范化運行，應當將其定位為社會救助制度中的醫療救助制度，在《社會救助暫行辦法》確立的法律框架下運行。運行規則設計從宏觀角度來講，目前社會的醫療需求逐年增加，人口老齡化問題加劇民眾的醫療支出，同時商業健康保險市場呈現迅速發展的趨勢，但尚未發展至成熟階段，不能良好地解決目前醫療保障的空缺，故而在現階段大病保險在具體運行規則的設計上需要多方面考量，多層次規劃。從現行的制度設計展開，目前大病保險多數是由第三方商業保險機構承辦，故而想要大病保險健康長效運行就需要保證委托的商業保險機構長期有效的運行，這需要對商業保險機構進行制約與激勵。在保險公司長期運行一項“微利”項目的情形下，考慮到市場和商業的逐利性，我們需要保證商業保險機構業務經營的穩定，同時要明確政府責任，約束政府政策的隨意性，可以構建政府與保險公司風險分擔機制。此外，大病保險運行還涉及到社會保險機構、醫藥服務機構，為此在具體的運行操作上，還需要建立其與保險公司之間的協調機制，減輕大病保險的管理難度。具體到大病保險的籌資與管理，現行階段大病保險單純依托于基本醫保基金的繳費和結余，而基本醫療基金在設計之初有著其特定的用途，基金在籌資之初并未留有大病保險的保障資金，從理論層面來講此種做法并不規范，同時此種規劃使得大病醫保的運行經費緊張，從而突出公平與效率問題，單一性的經費來源讓大病保險的可持續運