抗微生物藥物耐藥時代重癥感染的抗感染治療策略中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染性疾病科Chenbaiyi63@163.com抗微生物藥物耐藥時代重癥感染的抗感染治療策略?重癥感染與醫(yī)院感染?重癥感染的病原學－以醫(yī)院感染為例?

－醫(yī)院感染病原體流行病學?

－細菌耐藥機制對藥物選擇的啟示?重癥感染的抗感染治療策略重癥感染？SepsisSIRS

plus

Documented

InfectSIRSat

least

2

of

the

following

Severe

SepsisT°>38°C

or

<

37°C

Sepsis

plus

organ

failurePulse

>90

beats/

minSeptic

shockSevere

sepsis

andRR

>

20

breaths/minWBC

>

12,000

cells/ml,<4,000

cells/mlor

>10%

immature

formsHypotensiondespiteadequateACCP/SCCMconsensusconference1Mortality

in

sepsis706050403020100SIRSSepsis

Severe

Sepsissepsis

shockMain

determinant

of

mortality:Organ

failure知

識證據(jù)病人/醫(yī)生因文化信仰個人價值經(jīng)驗病人資料基礎、臨床、流行病學研究隨機對照研究（RCT）系統(tǒng)綜述文化程度臨

床

決

策臨床決策外部的規(guī)定和限制政策法律倫

理

道指

南社會標準時間重癥感染?

宿主因素－Host

factor?

免疫缺陷?

高齡?

疾病?

治療?

臨床疾病－感染所致臨床綜合征?

中樞神經(jīng)系統(tǒng)－CNS?

醫(yī)院獲得性肺炎－HAP?

呼吸機相關肺炎－ventilator

associatedpneumonnia?

菌血癥－Bacteremia?

肺炎－pneumonia?

原發(fā)性或不明原因－Primary

or

unknown重癥感染－病原體和背景?

高致病性病原體－High

virulence

pathogens?

金黃色葡萄球菌－S.

aureus?

銅綠假單孢菌－P.

aeruginosa?

化膿性鏈球菌－S.

pyogenes?

醫(yī)院獲得性感染－Nosocomial

infections?

病人因素－Patient

factors?

免疫缺陷－Immunocompromized?

病情危重－Critically

ill?

病原體因素－Pathogen

factors?

高致病性和/或難治性微生物－Virulent

and

/

or

difficultto

treat

organisms醫(yī)院感染的定義廣義定義：任何人員在醫(yī)院活動期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病狹義定義：住院病人在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病醫(yī)院感染的分類病原體來源內源性感染外源性感染感染部位呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)醫(yī)院感染－內源性醫(yī)院感染病人遭受其本身固有細菌侵襲而發(fā)生的感染，病來自病人的體表及體內，多數(shù)為人體正常定植菌。謂條件致病菌造成的感染。寄生部位的改變菌群失調醫(yī)院感染－外源性醫(yī)院感染也稱交叉感染，是指病人自身存在的病原體侵襲而發(fā)生的到病人，醫(yī)務人員到病人的直接HAZARDS

IN

THE

ICUWeinstein

RA.

Am

J

Med

1991;91(suppl3B):180S院內感染特征?

耐藥菌感染為主?

條件致病菌為主?

伴基礎疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、疫缺陷、老年等?

大多與醫(yī)療有關：手術、ICU、抗生素?

治療困難、病死率高醫(yī)院感染并不等同于重癥感染抗微生物藥物耐藥時代重癥感染的抗感染治療策略?重癥感染與醫(yī)院感染?重癥感染的病原學－以醫(yī)院感染為例?

－醫(yī)院感染病原體流行病學?

－細菌耐藥機制對藥物選擇的啟示?重癥感染的抗感染治療策略Microbiology

of

sepsisMartinGSetal.NewEnglJMed2003;348:1546-54PREVALENCE:

ICU

(EUROPE)?

研究設計:點發(fā)生率?

17國家,1447個ICU,10,038病人?

醫(yī)院感染?

4,501病人發(fā)生醫(yī)院獲得性感染(44.8%)?

肺炎:967(46.9%)368(17.8%)363(17.6%)??其它下呼吸道感染:泌尿道感染:?

血流感染:247(12.0%)Source:VincentJ-L,etal.JAMA1995;274:639-644.?美國醫(yī)院感染常見菌群構成的變化院內感染致病菌分布比例66.4%綠膿桿菌13.3肺炎克雷伯桿大腸桿菌8.9%不動桿菌7.7%腸桿菌屬7.7%其他22.9%張永信，顧建傳等，醫(yī)院內感染的兩年前瞻性調查，中華醫(yī)學雜志1991年第71卷第5期院內感染革蘭陰性菌分布*王輝，陳民鈞等，2003,*汪復，朱德妹等，2003,3可分析菌數(shù)=9890/10575(93%)菌名

94綠膿桿菌959698990001all142101812581582031471361329300177164119973053192912042345028226025720523633362356312224206953633022582681941062620417915713011839730220319581大腸桿菌克雷伯菌屬不動桿菌屬腸桿菌屬9260嗜麥芽窄食單胞15變形桿菌屬沙雷菌屬271366638474553304143192631假單孢菌屬39743235189枸櫞酸桿菌屬

29233740326442黃桿菌屬31145710101766洋蔥博克菌1111310141565NPRS歷年參加者---32家64次最常出現(xiàn)的前5位G-桿菌排名表97年

98

99

00

01綠膿桿菌

大腸桿菌

綠膿桿菌

綠膿桿菌綠膿桿菌大腸桿菌

綠膿桿菌

大腸桿菌

大腸桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌

克雷伯桿菌

克雷伯桿菌

克雷伯桿不動桿菌NOSOCOMIAL

PATHOGENS,

ICU:U.S.,

1992-1999病原體CoNS血流感染

醫(yī)院獲得性肺炎

泌尿道感染37.3%(1)----2.7%(7)Enterococcus

13.5%(2)1.7%(8)13.8%(3)sp.S.

aureus12.6%(3)5.0%(4)18.1%(1)4.7%(5)11.2%(3)17.0%(2)7.2%(4)4.3%(6)31.5%1.6%(8)15.8%(2)5.1%(6)11.0%(4)6.2%(5)17.5%(1)26.3%C.

albicansEnterobacter

sp.

4.9%(5)P.

aeruginosa

3.8%(6)K.

pneumoniae

3.4%(7)E.

Coli2.3%(8)17.2%AllothersBSI,bloodstream

infection;

CNS,

coagulasenegativestaphylococci,HAP,hospitalacquiredpneumonia;UTI,urinarytractinfection醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽性球菌ICU

PatientsNon-ICU

PatientsSource:

NNIS

data.Clin

Chest

Med.

20:303-EvolutionofAntimicrobialResistanceinGramPositiveCocciPenicillin[1960s]Methicillin[1980s]Penicillin-resistantMethicillin-resistaS.

aureus

(MRSS.

aureusS.

aureusVancomy[1997]Vancomycin-Resistant[1990s][2002]Vancomycin-resisenterococcus(VRS.

aureusVancomycin(glycopeptide)-IntermediateResistantS.

aureus醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌ICU

PatientsNon-ICU

PatientsSource:

NNIS

data.Clin

Chest

Med.

20:303-Extended

Spectrum

b-Lactamases

(ESBLs)?

質粒介導?

被酶抑制劑所抑制?

克雷伯菌屬和大腸桿菌常見?

所有腸桿菌科,以及其它GNR?

>100種以上?

底物親和性不同?

TEM,SHV,CTX?

產(chǎn)ESBL菌對所有青霉素,頭孢菌素和氨曲南耐藥?

常規(guī)檢測時可表現(xiàn)未敏感ESBLs

in

China?

SENTRYdata1:?

大腸桿菌－ESBLs

13-35%?

肺炎克雷伯菌

>20%?

CTX-M-3和CTX-M-14最常見2、3?

華山醫(yī)院,1000菌細菌4:?

51%－肺炎克雷伯菌?

24%－大腸桿菌?

多為CTX-M和TEM1BellJM,DiagMicrobiolInfectDis2002;192LiCR,IntJAntimicrobagent

2003;5213MundayCJ,IntJAntimicrobAgent2004;14

XiongZ.

DiagMicrobiolInfDis2002;195染色體頭孢菌素酶特點誘導型：誘導敏感菌株暫時失活的基因-內酰基因阻遏子－內酰胺類抗生素細菌DNA-內酰胺酶產(chǎn)生基因被抑制-內酰胺酶產(chǎn)生基因被暫時去抑制染色體頭孢菌素酶特點結構型:突變ampD基因發(fā)生突變持續(xù)高產(chǎn)-內酰胺酶細菌DNA-內酰胺酶產(chǎn)生基因被穩(wěn)定地去抑制易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的細菌易產(chǎn)AmpC酶的細菌腸桿菌屬

(陰溝腸桿菌)(產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌屬粘質沙雷菌綠膿桿菌易產(chǎn)ESBL的細菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登斯菌ESBL

治療原則?

針對ESBL特性及耐藥特點，推薦使用：?

碳青酶烯類抗生素??

b-內酰胺類/酶抑制劑?體外敏感的頭孢菌素能否用于治療產(chǎn)ESBLs細菌感染?

2003年NCCLS規(guī)定明確指出：凡是實驗室分離到的產(chǎn)ESBLs的細菌，即使體外試驗對頭孢菌（包括四代頭孢菌素）或氨曲南敏感，臨床上須報告耐藥。？？？Why

should

producers

be

consideredresistant

to

all

penicillins

andcephalosporins

??

接種效應－Inoculumeffect?

高接種量時，MIC明顯增加?

動物試驗研究－Animalstudies?

失敗:?

頭孢菌素>b-內酰胺酶抑制劑復合制劑>卡巴配能?

劑量,感染部位,接種量?

病人資料接種效應（Inoculum

effect）?

多種因素會影響藥物敏感性測試的結果－接種細菌量的多少?

實驗室中－檢測MIC時常用濃度為105CFU/ml的接種量?

臨床中－菌血癥患者體內的病菌濃度一般為103–104CFU/ml組織感染的病菌濃度為105–107CFU/ml?腦膜炎的病菌濃度為107–108CFU/ml。??

接種細菌數(shù)量多時，細菌受到藥物抑制的速度和程度降低。因此，接種量大出現(xiàn)耐藥的可能性也較大?

當接種細菌數(shù)量增多時，抗菌藥物的MIC會有改變?

抗菌藥物對某一細菌的MIC隨細菌的接種數(shù)量增加而明顯升高的現(xiàn)象稱為?－接種效應標準接種物（105）和大接種物（107）時抗菌藥對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的MIC（ug/ml）在細菌不同接種物情況下的藥物MIC值（ug/ml）頭孢曲松菌株酶頭孢吡肟頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦美羅1050.0310510710510710

105710

1057TEM-10PAB-C10464>102432>128256

>1024256

1024224814PAB-CS7

SHV-764>12832226440.03TEM-43PAB-C4316410245120.030.038>128PAB-C12

TEM-120.25321628SHV-2844>128>128>12832PAB-C143232512422560.03TEM-4>1024323212844PAB-C40.030.03PAB-C3

TEM-316>10242562ThomsonKS,etal.Cefepime,piperacillin-tazobactam,andtheinoculumeffectintestswithextended-spectrumbeta-lactamaseproducingEnterobacteriaceae.AAC,2001;45(12):3548-54接種效應－啟示?

嚴重感染時體內的菌量較多，接種物效應明顯的抗生臨床療效可能受到影響，所以三、四代頭孢對產(chǎn)ESB細菌即使體外敏感，體內療效可能不太可靠；而哌拉林/他唑巴坦對產(chǎn)ESBSLs細菌的體內療效更加可靠?

這也是為什么NCCLS規(guī)定：“凡是產(chǎn)ESBLs的細菌無體外對頭孢菌素是否敏感，臨床均應報告耐藥”

的重要原因ESBLs

OR

MICs

??????AmpC

治療原則?

對嚴重感染,首選碳青酶烯類?

也可以應用四代頭孢菌素?

對一般感染或嚴重感染病情穩(wěn)定后改藥，?

根據(jù)藥敏結果選用氨基糖甙類(阿米卡星?

慶大霉素）、喹諾酮類(環(huán)丙沙星）?

及磺胺類(TMP/SMZ）抗生素抗微生物藥物耐藥時代重癥感染的抗感染治療策略重癥感染與醫(yī)院感染重癥感染的病原學－醫(yī)院感染病原體流行病學－細菌耐藥機制對藥物選擇的啟示－耐藥現(xiàn)狀重癥感染的抗感染治療策略Early

goal-directed

therapyRiversEetal.NEJM2001;Early

goal-directed

therapyMortality

(%)50P=0.00947%-

17

%40302010030%CollapsusEarly

goal-directed

therapyStandardRiversEetal.NEJM2001;3GaininmortalityinPatientsWithSepsis-6%-10%-17%-32%70605040302010063%63%63%53%53%47%31%31%30%25%25%Activated

C

proteinHydrocortisoneAdequate

ATEarly

goalBernardGRetal.N

Engl

J.

MedVallesJeta2003;123:16Annaneetal.

JAMA

2002;288:862-2001;344:699-709.RiversEetal.NEJM2001;345:1368-73871WithoutWith重癥醫(yī)院感染的抗感染治療策略?

藥物選擇－高活性每一種藥物的特性？伊米配能VS美羅培南？??????當?shù)厮幬锩舾行员O(jiān)測結果？單藥還是聯(lián)合？先期抗感染藥物的使用？注意區(qū)分定植和感染？?

給藥時機BROAD

SPECTRUMANTIMICROBIALS?

Quinolones?

Coverage:S.aureus,GNRs,P.aeruginosa?

Holes(ciprofloxacin):Pneumococcus,Listeria,Enterococcus,Anaeroboes,MRSA(manystrains),Legionella?

Holes(Levofloxacin,Gatifloxacin,Moxifloxacin):Listeria,Enterococcus,MRSA(manystrains),AnaerobesBROAD

SPECTRUMANTIMICROBIALS?

3oCephalosporins?

Agents:Ceftriaxone,ceftazidime,cefotaxime,cefoperazone?

Coverage:+S.aureus,GNRs,P.aeruginosa(ceftazidime,cefoperazone)?

Holes:MRSA,Listeria,Enterococcus,Legionella,Bacteroides?

4oCephalosporins?

Agents:Cefepime?

Coverage:S.aureus,streptococci,GNRs,P.aeruginosa?

Holes:MRSA,Listeria,Enterococcus,Legionella,BROAD

SPECTRUMANTIMICROBIALS?

Piperacillin-tazobactam?

Coverage:GPC,GNRs,P.aeruginosa,anaerobes?

Holes:MRSA,Listeria,Legionella?

Carbapenems(Imipenem,Meropenem)?

Coverage:GPC,GNRs,P.aeruginosa,anaerobes?

Holes:MRSA,Listeria,Enterococcus,Legionella亞胺培南和美羅培南的抗菌活性比較銅綠假單孢

不動桿菌

菌G+

G-++

+++

++厭氧菌亞胺培南美羅培南+++

+++++++IMP及MEP為相似藥?

均對青霉素結合蛋白(PBPs)高親和力?

均對大部分超廣譜β-內酰胺酶穩(wěn)定?

ESBLs?

AmpC?

OXA?

均有超廣譜抗菌活性，覆蓋多數(shù)臨床常見的需氧、厭氧菌?

均為治療革蘭陰性菌嚴重感染最有效的一線經(jīng)驗用藥之一?

均為抗綠膿桿菌藥－爭論的焦點！！綠膿桿菌的耐藥機制外排泵亢進MEPIMP+/--泵

A

MexA-MexB－OprM過度表達泵

B

MexE-MexF－OprN過度表達外膜通透性下降（OprD缺損）酶++++++天然來源碳青霉烯酶（L1）（嗜麥芽）獲得性碳青霉烯酶＋＋B類（金屬酶）：IMP、VIM類及SPM-1A類：NMC-A、KPC-1、GES-2等D類：OXA23-27、40、48、54C類：AmpC+＋＋++++－－PBPs的變異－

美羅培南與PBP2及PBP3親和力更強；亞胺培南對臨床分離的銅綠假單孢菌PBP4親和力下降（意義？）這些差別引起了“爭論”亞胺培南：選擇出OprD缺失株，但損害的只是自己，不影響別類藥美羅培南還選出非特異性的泵出系統(tǒng)，可傷及喹諾酮類及β-內酰胺類美羅培南：我獲得耐藥要難得多，因為要兩個突變因子：OprD、泵出系統(tǒng)同時出現(xiàn)兩個突變的頻率是<10-14，而非<10-7“爭論”－結果?

Mystic監(jiān)測幾年來的結果證明耐藥發(fā)生率很低?

除銅綠假單孢菌外的其他GNB很少耐藥?

金屬酶，VIM酶等侵犯兩方，但流行很慢臨床療效的PK/PD

標記參數(shù)Cmax

(峰值)AUC24MIC半衰期AUC高于MIC時間Cmin

(谷值)時間Reprinted

with

permission

from

Schentag

JJ

et

al.

ClinInfect

Dis

2001;

32

(Suppl.

1):

S39-S46.藥效學比較:亞胺培南與美羅培南計算亞胺培南和美羅培南高于MIC(4

g/mL和1

g/mL)的時間百分比*用藥方案時間百分比>4

g/mL

>1

g/mL亞胺培南500

mg

q6h45%78%美羅培南1

gm

q8h46%71%*這一計算是回顧性的，計算中所應用的數(shù)據(jù)來自以前的藥代動力學研究Mouton

JW

et

al.

Clin

Pharmacokinet

2000;

39:185-201.Meropenem-dosing

regimen

can

solve!imipenem

dose

1g

not

0.5亞胺培南:

體外較低的血漿內毒素濃度30025020015010050未用藥頭孢他啶帕尼培南比阿培南亞胺培南美羅培南01

2

3

4

5

6大腸桿菌1

2

3

4

5

61

2

3

4

5

61

2

3

4

5

61

2

3

4

5

61

2

3

4

5

6粘質沙雷氏菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌普通變形桿菌奇異變形桿菌Oneclinicalisolateofeachpathogenwastested.HoriiTetal.

FEMSImmunolMedMicrobiol1998;21:297-302.碳青霉烯－小結?

亞胺培南與美羅培南抗菌譜相似，抗G+球菌活性前者稍強于后者，抗G-桿菌則相反，但對不動桿菌亞胺培南稍強?？箙捬蹙钚韵嗨?。?

PK/PD特性亞胺培南略優(yōu)于美羅培南。?

銅綠假單孢菌對兩藥的耐藥機制不同。OprM過度表達和OprD2缺失都可以影響美羅培南，而亞胺培南主要與OprD2缺失有關。碳青霉烯－小

結?

亞胺培南治療G-桿菌釋放內毒素最低?

中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應在臨床觀察中二者并明顯差異?

美羅培南批準用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?

臨床總體療效二藥基本相似，但有的觀察表亞胺培南改善癥狀快，優(yōu)于美羅培南重癥醫(yī)院感染的抗感染治療策略?

藥物選擇－高活性??????每一種藥物的特性？伊米配能VS美羅培南？當?shù)厮幬锩舾行员O(jiān)測結果？單藥還是聯(lián)合？先期抗感染藥物的使用？注意區(qū)分定植和感染？?

給藥時機聯(lián)合用藥的理由?協(xié)同作用－銅綠假單孢菌菌血癥?補充單一用藥的抗菌譜不足！?防止單藥治療中出現(xiàn)耐藥？聯(lián)合治療的價值有限?-內酰胺類單藥和聯(lián)合氨基糖苷類治療重癥感染的薈萃?64隨機研究,非中性粒細胞缺乏者,7586病人?無差異

－病死率、臨床和細菌學失敗率以及耐藥性－聯(lián)合：OR=0.87；單藥：0.86??在銅綠假單孢菌感染治療中亦無優(yōu)勢(426病人)?單藥治療復合感染少(OR=0.79,NS)?聯(lián)合治療的腎毒性明顯增多(單藥：OR=0.36)－Paulet?BMJ2004;328:668.重癥醫(yī)院感染的抗感染治療策略?

藥物選擇－高活性每一種藥物的特性？伊米配能VS美羅培南？??????當?shù)厮幬锩舾行员O(jiān)測結果？單藥還是聯(lián)合？先期抗感染藥物的使用？注意區(qū)分定植和感染？?

給藥時機先期應用抗感染藥物－耐藥菌感染機會增加70135

episodes

of

VAP60(prospective)50403020100P<0.001With

PriorAntibiotic

Therapy(n=96)Without

PriorAntibiotic

Therapy(n=39)*TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:53重癥醫(yī)院感染的抗感染治療策略?

藥物選擇－高活性每一種藥物的特性？伊米配能VS美羅培南？??????當?shù)厮幬锩舾行员O(jiān)測結果？單藥還是聯(lián)合？先期抗感染藥物的使用？注意區(qū)分定植和感染？?

給藥時機PathogenicityHost

debilitationMRSAP

aeruginosaAcinetobacterS

maltophiliaAcinetobacter

only

infects

highly

debilitated

patientsWith

relatively

low

mortality

8-12%H.

Richet

ICAAC

2004

Abstract

#403Independent

predictors

ofmortalityin

A

baumanii

bacteremiaImmununosuppression(OR:24,3.4-168)Recentsurgery(OR:23,3.1-169)Acuterespiratoryfailure(OR:13;2-78)Acuterenalfailure(OR:18;2-154)Septicshock(OR:22,4.5-11.5)ChenHPetalJMicrobiolImmunolInfect2005;38重癥感染的抗感染治療策略?

藥物選擇－高活性每一種藥物的特性？伊米配能VS美羅培南？????當?shù)厮幬锩舾行员O(jiān)測結果？聯(lián)合用藥？?

早期、充分治療?

感染的后果尚不明顯Pseudomonas

bacteremia?

410

例－癌癥病人(多為白血病)?

抗銅綠假單孢菌治療－67%治愈?

未抗銅綠假單孢菌治療－14%治愈?

延遲治療1-2

天?

治愈率從74%降至46%?

抗假單孢菌治療:?

beta-內酰胺類－72%治愈?

氨基糖苷類－僅29%治愈BodeyGP,etal.ArchInternMed1985Delay

in

effective

therapy

HAPKollef,

199926%*Luna,

199735%Alvarez-Lerma,

199634%Rello,

199724%02040%

Patients

Receiving

Initial

Inadequate

TherapyKollef

MHetal.Chest1999;115:462-474.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.Effect

of

adequacy

of

empiric

therapy

onmortalityInitialadequatherapyAlvarez-Lerma,1996Rello,1997InitialinadequtherapyKollef,1999Kollef,1998Ibrahim,2000Luna,1997Harbarth,20030%20%

40%60%80%100

%MortalityDe-escalating

strategy?

充分治療？

vs

抗感染藥物濫用？?

開始選用能夠覆蓋可能病原體的藥物或者聯(lián)合?

細菌學結果陽性后改用窄譜抗菌藥物懷疑HAP,

VAP

或HCAP取得LRT標本培養(yǎng)(定量或者半定量)

&顯微鏡檢查除非臨床懷疑程度低或者LRT標本顯微鏡檢查陰性，應開始經(jīng)驗性抗感染治:ATS分組和當?shù)匚⑸飳W資料2

&3天:培養(yǎng)結果&

臨床反應評估:(體溫,

WBC,胸部X線片,氧和，膿痰,血液動力學改變以及器官功能）48

-72

Hs臨床改善無是培養(yǎng)-培養(yǎng)+培養(yǎng)-培養(yǎng)+調整抗感染方案,尋找其它病原體,并發(fā)癥,尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位降階梯治療如果可能治療7-

8天和再考慮停藥其它診斷或者感染部位2005ATS指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險因素?

先前90d內接受過抗菌藥物?

住院≥5d?

在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥?

HCAP存在危險因素?

最近90d內住院≥2次?

居住在護理之家或擴大護理機構?

家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）?

30d內慢性透析治療?

家庭傷口護理?

家庭成員攜帶、MDR病原體?

免疫抑制性疾病和/或治療ATS.AmJRespirCareMed2005;17VAP－耐藥菌感染的危險因素135次VAP－ICUOR

PMV>7days6.0

.009先期ABs

13.5

<.001廣ABs

4.1

.025MV

>7

days

/

prior

ABsTrouillet,etal.AmJRespirCritCareMed.1998;157:531HAP－無MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療可能病原體推薦抗菌藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA頭孢曲松或左氧,莫西,或環(huán)丙革蘭陰性腸桿菌

（抗菌藥

或物敏感)腸桿菌屬氨芐西林/舒巴坦或厄他培南大腸桿菌克雷伯菌屬變形桿菌屬粘質沙雷氏菌ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP－有MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療可能病原體治療銅綠假單孢菌抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)

或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南)

或ESBL

(+)

肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA派拉西林-他坐巴坦＋嗜肺軍團軍環(huán)丙沙星

或

左氧氟沙星

或氨基利奈唑烷

或

萬古霉素ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP最初經(jīng)驗性抗生素靜脈給藥劑量抗生素抗PA頭孢類CEF劑量抗生素氨基糖苷類GM劑量1.0-2.0

q8-12h7mg/kg?d7mg/kg?d20mg/kg?dCTD2.0q8hTBM碳青霉烯IMPAMK0.5q6h或1.0q8h

抗PA-FQSMEP1.0q8hLVFCIP750mgqd400mgq8h15mg/kgq12h600mgq12h-L/-LAI萬古霉素利奈唑烷PiP/Taz4.5q6h用CPIS判斷VAP病情變化?

63例機械通氣>72hrs病人?

證實VAP：血培養(yǎng)或BALF培養(yǎng).?

CPIS測定:VAP-3、VAP、VAP+3、VAP+5和VAP?

CPIS增加－VAP-3～VAP，然后明顯下降(p<0.001－30例存活者下降明顯－33例死亡者下降不明顯???

CPIS中,只有PaO2/FIO2

能在VAP+3預示生存和死－Lunaetal:Cri?CareMed2003;31:676-682Simplified

Clinical

Pulmonary

Infection

Score－Luna

et

al:

Crit

Care

Med

2003;

31:676-682CPIS演變Non-survivors(n=33Overall(n=63)Survivors(n=3抗感染是否充分與