2017醫師執業注冊申請審核表、體檢表、聘用證明_第1頁
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文檔簡介

醫師姓名： 醫師資格證書編碼： 醫師執業證書編碼： 填表時間：年月日國家衛生和計劃生育委員會監制填表說明5.申請執業類別請選填臨床、中醫(中西醫結合)、口腔或者公姓姓名身份證號所學系、專業家庭地址及郵編業務水平考核機考核培訓時間及何時何地因何種原因受過何種處處分專業技術職務任職資格學歷健康狀況性別年月日其其他要說明技術職務證明人個人工作經歷注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。2.醫師執業注冊(僅供取得《醫師資格證書》后申請執業注冊者填寫)類別址擬執業機構年月日擬在該機構執業時間機構登記號本人意見單位電話和和擬執業機構衛生計生行政部門意見年月日山東省醫師執業注冊健康體檢表二〇〇年月日山東省衛生廳制姓名: 性別:照片 出生年月: 醫師資格證書號碼： 擬受聘醫療機構名稱： 地址： 郵編： 承檢醫院： ：：：：：：心肺肝膽脾胃內科外科神外科神經科五官科輔助檢查醫師意見(初步診斷)：醫師意見(初步診斷)：醫師簽名：醫師意見(初步診斷)：醫師簽名：醫師意見(初步診斷)：醫師簽名：腹部B超(肝、膽、胰脾、腎)：醫師意見(初步診斷)：醫師簽名：注冊機關蓋章年月日體檢結論注冊機關意見輔助檢查粘貼單注:本表正反面打印到A4紙上用證明聘用單位姓名性別年齡受聘人專業職稱學歷醫師資格級別執業醫師□執業助理醫師□醫師資格類別臨床□中醫□口腔□公共衛生□聘用時間年月日———

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